CORPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAC. 6H

sur lequel un chirurgien s'apprêtait à faire la gastrostomie : on coucha l'enfant du côté droit, dans la position dite « pylorique », et on le nourrit abondamment de pommes de terre : au bout de cinq jours, le corps étranger apparaissait dans les fèces. Un autre malade avait avalé un dentier; un troisième, une épingle de nourrice; un sujet observé par Hochenegg avait dégluti un gros clou de 6 centimètres ; l'évacuation des objets fut obtenue facilement.

Pour la majorité des corps volumineux, irréguliers, à pointes accrochables, il ne faut point compter sur cette migration salutaire : quelques autopsies montrent la tolérance remarquable de certains estomacs ; mais ces faits sont exceptionnels, et la gastrostomie doit actuellement s'imposer devant les symptômes douloureux, les vomissements et le péril des accidents secondaires. La présence d'une saillie nettement palpable crée au chirurgien un lieu d'élection où il devra inciser les téguments. En l'absence de cette indication, il peut hésiter entre l'incision latérale, parallèle au rebord costal gauche, telle que nous l'avons décrite à propos des rétrécissements œsophagiens, et la laparotomie médiane supérieure. Puisque, en effet, la suture avec réduction doit terminer cette « gastrotomie », l'opérateur n'a aucun intérêt à rechercher la superposition exacte de l'incision pariétale à l'ouverture stomacale qu'il faut atteindre dans la « gastrostomie ». Or, il est incontestable que la boutonnière médiane exploratrice, comme toutes les incisions de la ligne blanche, a plus d'élasticité d'entre-bâillement et permet une plus facile reconnaissance de l'estomac. En menant, comme l'a fait Terrier (1), une incision médiane à égale distance entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde, on arrive très rapidement, à travers une paroi peu épaisse et « invasculaire », sur le bord inférieur du lobe gauche du foie, jalon de premier ordre, au-dessous duquel on trouve l'estomac. Il nous semble, devant les arguments et le beau succès de Terrier, que, « même dans les cas douteux », pour eux surtout, dironsnous, l'incision médiane doit être la voie de choix.

Quelle que soit l'incision adoptée, l'estomac une fois reconnu, la technique est une. La paroi antérieure de l'estomac, saisie dans sa partie moyenne par une pièce à griffes, sera attirée au dehors ; passez dans son épaisseur, aux deux extrémités de l'incision future, deux anses de fil destinées à maintenir la portion herniée de cette paroi. Des compresses aseptiques cernant la plaie et garantissant la cavité péritonéale contre toute pénétration, incisez l'estomac parallèlement à la grande courbure et à distance des vaisseaux importants. Les lèvres de l'ouverture étant maintenues avec des pinces à forcipressure ou par une anse de fil, ce qui contond moins les bords, le doigt introduit dans l'estomac reconnaîtra le corps étranger, en appréciera le volume, la « présentation », en préparera le dégagement, pour lequel une pince forte sera parfois utile. Séparez, « clivez » sur une petite étendue la muqueuse et la musculeuse : placez

(I) Terrier, Société de chirurgie, 22 mai 188'J.

sur la muqueuse un premier plan de points au catgut; puis, une suture de Lembert au catgut embrassant la séreuse etlamusculeuse; un surjet, au catgut encore, réunira le péritoine pariétal et la couche musculaire; la suture de la peau se fera au crin de Florence ou à la soie.

Les opérations de taille stomacale pour corps étrangers ont perdu leur caractère de rare prouesse chirurgicale : avec l'antisepsie, leur nombre et leur succès se sont multipliés. Sans remonter aux vieilles observations, la période contemporaine nous en montre de beaux exemples : Labbé et Terrier font l'extraction d'une fourchette; Périer(l) et Le Dentu (2) d'une cuiller; Schonborn (3) et Thornton (4) retirent une « tumeur pileuse » ; Billroth (o) et Crede (6) un râtelier à six et huit dents ; Gtissesbauer (7) une lame d'épée de 27 centimètres ; Bernays (8), un couteau de table de plus de neuf pouces ; Stelzner(9) après laparotomie et entéro-gastrotomie, a extrait de l'estomac et de l'intestin plusieurs morceaux de bois longs de 4 à 9 centimètres et épais de 3 à 4 centimètres.

Le procédé de I' « enrobage » alimentaire est applicable aux corps étrangers de l'intestin : pour les corps peu volumineux et de forme régulière, le chirurgien n'a, comme le dit de Saint-Germain, qu'à « laisser faire la bonne nature » ; les pièces de monnaie, surtout, circulent aisément dans l'intestin. Un corps irritant et irrégulier détermine de la péri-entérite et un foyer phlegmoneux, limité par de la péritonite adhésive; l'abcès pyo-stercoral incisé donne issue au corps : c'est une histoire assez fréquemment reproduite ; les suppurations de la fosse iliaque et de l'atmosphère péricœcale n'ont maintes fois pas d'autres causes. L'observation de Charpy (10) est plus curieuse : vingt jours après Tingestion, une fourchette sort, les dents en avant, d'un abcès de la fosse iliaque droite.

Autre chose est de faire la laparotomie et l'incision intestinale pour aller à la recherche et à l'extraction d'un corps intoléré ou obstruant : dès 1863, White a pu ainsi retirer une cuiller; celle que Le Dentu a extraite était en pleine cavité abdominale; Bryant (11) a fait avec succès l'extraction d'une épingle à cheveux introduite dans le rectum et rencontrée dans YS iliaque ; Gentilhomme (12) en a retiré un morceau de bois de 20 centimètres de long sur 3 centimètres de diamètre; Bryant, Brown ont extrait de l'intestin des calculs biliaires faisant de l'occlusion ; Clutton (13) s'est récemment borné, après laparo-

(1) Périeb, Acad. de tnéd., 29 avril 1890.

(2) Le Dentu, Acad. de tnéd., 8 janvier 1889.

(3) Schônborx, Arch. fur klin. Chir., Bd. XXIX, p. G09, 1883.

(4) Thornton, Centralblatt fur Chir., 1884, n° 42, p. 708.

(5) Billroth, in Von Hacker, Magen Opérât, an prof. Billroth Rlinik.Wien., 1880.

(6) Crede, Archiv fur klin. Chir., t. XXXIII, 1886.

(7) Gùssesbauer, Centralblatt fur Chir., n° 20, 1884.

(8) Bernays, MedicalNews, 1er janvier 1887.

(9) Stelzner, Archiv fur klin. Chir., XXXV.

(10) Charpy, Gaz. méd., 1874.

(11) Bryant, Med. Press and Cire, 1885, t. XXXIX.

(12) Gentilhomme, Union médicale du Nord-Est,%p. 265, septembre 1881.

(13) Clutton, Brit. med. Journal, janvier 1888, p. 136.