TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE DES SUTURES

tomie, à pousser vers le gros intestin un volumineux calcul, perçu par la palpation dans la partie inférieure de l'iléon, et à lui faire franchir la valvule de Bauhin. A l'heure actuelle, la technique de la laparotomie et de la suture intestinale est assez précisée pour que cette intervention soit favorablement envisagée et précocement entreprise : l'histoire des malades de Degeon et Helferich nous montre les périls d'ulcération qui résultent du séjour des calculs et menacent le succès opératoire.

A. — Principes et méthodes des sutures intestinales et viscérales (1).

1° Procédé de Jobert. — En 1824, Jobert établit le principe fondamental des sutures intestinales et viscérales : à savoir, l'adossement des séreuses. Car, si la muqueuse peut agir en tant qu'obturateur passif, formant valvule lorsque les lèvres d'une plaie intestinale se juxtaposent, si la couche musculaire garde un rôle dans la cicatrisation, c'est grâce aux promptes adhérences des surfaces péritonéales qu'aux premières heures la clôture protectrice de l'intestin se réalise et que plus tard la réunion se consolide. Il est juste de rappeler que des observations antérieures contribuèrent à fixer cette règle. Schmidt, Thompson, Travers avaient déjà noté un fait curieux : si l'on applique un fil autour d'une petite perforation de l'intestin, il s'enfonce bientôt comme dans une dépression de manière à se rapprocher peu à peu de l'intérieur du canal, à y devenir libre, pendant que la surface séreuse, froncée au-dessus de lui, se couvre d'une couche plastique obstruante. Travers avait signalé une expérience intéressante : si l'on étrangle tout le calibre de l'intestin, le péritoine du bout supérieur s'accole promptement avec celui du bout inférieur ; la cloison résultant de cette adhérence se mortifie, se détache, est entraînée du côté du rectum, si bien que la perméabilité du tube se rétablit. Les recherches de Dupuy-

(1) Travaux fondamentaux sur les sutures. — Jobert, Méthode des sutures par adosseinent des séreuses. Arch. ge'n. de méd., 1824. — Traité des maladies chirurgicales du caual intestinal. Paris, 1829. — Lembert, Mémoire sur la réunion des plaies de l'intestin. Répertoire d'anat. et de phys. path., 1826. — Czerny, Berlin, klin. Wochenschr., 1880, n° 45. — Gussenbauer, Langenbeck's Archiv, Bd. XIX, p. 347. — Wolfi.er, Ueber die von Herrn Prof . Billroth Ausgufùhrten Resect. des carc. Pylorus. Wien., 1881. — Chaput, Technique et indications des opérations sur l'intestin, l'estomac et les voies biliaires. Paris, 1892.

Revues d'ensemble. — Frey, Ueber die Technik der Darnmaht. Beitrâge zur klin. Chir., 1895, Bd. XIV, p. 1 à 136. — Bier, De la suture circulaire de l'intestin. Arch. fur klin. Chir., Bd. XL1X, 4. — Trophimoff, Des sutures intestinales. Vratch, 1896, n° 2, p. 4.

Boutons anastomo tiques. — Murphy, Nevj Yorck méd. Record, déc. 1892, 1. 11, p. 665 et 1894, t. I. — Chaput, Angelesco et Lenoble, Société de chirurgie, 14 uov. 1894. — Chaput, Gaz. des hôpit., janvier 1896. — Villard, Gaz. held., mars 1895, nos 12, 13 et 14. — Duplay et Cazin, Arch. gén. de méd., nov. 1895. — Magii.l, Approximation viscérale sur plaques absorbables. Thèse de Paris, 1894. — Angelesco, Les boutons anastomotiques en chirurgie. Gaz. des hôpit., 10 octobre 1896. — IIeydentreich, Congrès français de chir., 1896, p. 52.

tren sur l'anus contre nature avaient montré aussi avec quelle promptitude deux points de la face externe de l'intestin se soudent quand on les tient au contact.

2° Procédé de Lembert. — Mais les sutures de Jobert avaient le tort d'être perforantes, c'est-à-dire de traverser la paroi en pleine épaisseur, et partant, de drainer l'infection de la cavité muqueuse vers la surface séreuse. Lembert apporta un progrès considérable en limitant le trajet du

fil aux couches séreuse et musculeuse. Il a créé le procédé typique, dont l'application subsiste malgré toutes modifications ultérieures. Deux avantages recommandent sa suture : les fils ne sont pas perforants ; leur trajet reste à quelques millimètres de la plaie intestinale. Pour l'exécuter, en effet, on pique avec l'aiguille la séreuse d'une des Fig. les. — Suture de Lembert. lèvres ; on chemine, durant

3 à 4 millimètres, dans l'épaisseur de la musculeuse, et Ton ressort à quelque distance de la lèvre de la plaie. On fait, avec la même aiguille, le même trajet sur un point symétrique de l'autre lèvre. Cette anse, musculo-séreuse, adosse les points qu'elle étreint et repousse, vers la cavité, sous la forme d'une petite valvule, la portion libre des bords.

3° Procédés dérivés. — Il faut connaître trois types allemands de sutures intestinales, qui ne sont que des dérivés du point de Lembert : les

Fig. lflT. — Suture de Czeroy.

Fig. 168. — Suture de Czerny.

I, premier étage séro-musculeux passant par la tranche de la musculeuse ou de la celluleuse; 2, deuxième étage séro-séreux.

sutures de Czerny, de Gussenbauer, de Wôlfler. La suture de Czerny et celle de Gussenbauer sont à double étage. Czerny place une première rangée de fils traversant la tranche de la musculeuse ou de la celluleuse ; puis par-dessus il fait un plan de suture Lembert. Gussenbauer exécute cette suture avec un seul fil, deux fois faufilé sous la séreuse. Wôlfler ajoute aux deux plans de Czerny une suture interne de la muqueuse : c est donc un procédé à trois étages. Le point muqueux de Wôlfler a pour but de réaliser l'hémostase de la muqueuse et de protéger l'intestin contre le