Bandage de crurale

les pelotes, voilà, dit Malgaigne, le plus grand des obstacles. Dans la hernie crurale, « on ne fait que pallier; mais dans cette palliation il y a encore des degrés, et méfiez-vous, par-dessus tout, des larges pelotes qui. en masquant aux yeux la hernie, feraient croire à sa contention ».

Chez un enfant à la mamelle, et dans les deuxième et troisième années de la vie, il est presque impossible de maintenir une hernie ombilicale : cela tient à l'étroitesse du bassin et au grand développement du ventre chez les très jeunes sujets : le plus grand périmètre abdominal correspond chez eux à la région ombilicale : mettez un bandage quelconque, ressort, ceinture ou bande, sur la base de ce cône, il glissera vers le sommet. De

Fis. 131.

Bandage ombilical L ressort, pour adulte.

Fig. 182. — Ceinture en caoutchouc ù pelote à air, pour jeunes enfants.

là, multiplicité des appareils : boule de cire, poire en caoutchouc remplie d'air (Demarquay) ; hémisphère de liège (Sommering), boule de coton (Trousseau), autant de pelotes improvisées que les auteurs ont conseillé d'appliquer sur l'ombilic des jeunes enfants et de maintenir par une bande roulée, par une ceinture de diachylon, ou par une pièce de sparadrap à la colophane ou à la glu, moins irritant pour la peau. Sibihan donne le conseil suivant : « Une pièce de cinq francs est enveloppée d'une mince couche d'ouate et appliquée sur la hernie où la maintiennent à peine deux longues bandelettes de diachylon collées en croix. Par-dessus, une bonne couche d'ouate hydrophile, puis une serviette bien serrée. Chaque matin et chaque soir au moins, la mère refait l'appareil, nettoie soigneusement la peau, qu'elle doit enduire légèrement de vaseline après l'avoir lavée à l'eau alcoolisée. Il convient, chaque fois qu'on fait un nouveau pansement, d'appliquer sur une nouvelle place les lanières agglutinatives. Ce procédé est simple, innocent et efficace ; il demande, à la vérité, delà part de la nourrice, un peu d'adresse et de patience. »

Pour peu que l'anneau soit large, le petit appareil de Malgaigne, qui rappelle d'ailleurs le « chapeau de cardinal » de Vidal, rendra de plus sérieux services : une petite plaquette, d'ivoire si possible, ou une pbaque ronde de gomme élastique, du centre de laquelle s'élève une tige de quelques millimètres de hauteur, arrondie à son extrémité, à col un peu rétréci, entrant dans l'anneau où elle refoule la peau, ce qui la fixe ; cette plaque, garnie d'un coussin en molleton piqué, est fixée sur la paroi par une longue bandelette de diachylon gommé, qui fait deux fois et demie le tour du corps.

Chez les enfants du second âge, un bandage véritable devient nécessaire et il se heurte à des difficultés, bien analysées par Fournier de Lempdès:

il s'agit d'obturer l'ouverture herniaire sans l'entr'ouvrir ; les mouvements respiratoires donnent au siège de cette ouverture une mobilité constante ; les reliefs musculaires des droits, en contractions fréquentes, débordent le contour plan de l'anneau et ajoutent aux déplacements de l'appareil. Pour remplir ces indications, Fournier propose une pièce moulée en aluminium, épousant fidèlement la forme des parties qu'elle recouvre. Pour une hernie ombilicale d'adolescent ou d'adulte, et chez un sujet maigre, une pelote presque plate, soutenue par un ressort très léger et une courroie qui achève le tour du corps, suffit presque toujours. On se sert fréquemment aussi de bandages constitués par deux ressorts qui sont fixés en avant sur la pelote par une articulation mobile, et dont les extrémités postérieures se terminent chacune par une autre pelote qu'on réunit par une courroie. — Chez les obèses, si la petite hernie fait saillie dans leur ombilic très enfoncé, il faut que la pelote soit munie à son centre d'une proéminence sphérique. Pour les hernies ombilicales irréduc-

Fig. 183. — Appareil pour ombilicales irréductibles, de volume moyen.

Fig. 184. — Appareil à ressort de Dolbeau pour hernie ombilicale chez l'adulte.

tibles et médiocrement volumineuses, on prescrira une pelote concave qui embrassera tout le contour de la hernie, la contiendra, et, au besoin, la soulèvera : on ajoutera des bretelles, s'il le faut; mais on se gardera des pelotes concaves des bandagistes, avec saillie centrale inopportune et douloureuse. — Les volumineuses hernies ombilicales, celles surtout des vieilles femmes grasses, ne peuvent être soutenues que par une ceinture ; Berger, après Dolbeau, a combiné à propos la ceinture ventrière et le bandage. Sur la partie moyenne de la ceinture, il met une pelote analogue à celle du bandage ombilical ; cette pelote porte à sa face extérieure un ressort d'acier en forme d'arc à concavité antérieure, aux deux extrémités duquel se fixent des liens qui, serrés autour du ventre, redressent le ressort et appliquent la pelote à l'orifice.

A quel point de la pelote doit aboutir le ressort ? « La pelote étant bien choisie, clitMalgaigne, le ressort suffisamment fort, si le lieu d'union est bien déterminé, la hernie est parfaitement contenue ; si vous portez le ressort un peu plus en dedans, en dehors, en haut ou en bas, la hernie s'échappe. » Or, jusqu'à la réforme opérée par Salmon, tous les bandages inguinaux ont péché contre cette règle ; et la plupart des bandages français conservent encore ce vice originel de construction : tantôt le

ressort est rivé le long du bord supérieur de la pelote, tantôt on le fixe à l'angle supérieur et externe de l'écusson. Il en résulte que l'intestin trouve moins de résistance vers la partie inférieure de la pelote, y fait sa poussée, la soulève et s'évade : d'où la nécessité de sous-cuisses fortement serrés qui suffisent bien en quelques cas, mais sont une pièce complémentaire gênante par la striction forte qu'il faut exercer. Les bandagistes se son t mis en frais d'invention pour parer à cet inconvénient et faire « pincer » le bandage, en obliquant la pelote de haut en bas et d'avant en arrière ; torsion du collet de la pelote ; pelotes articulées par une noix ou un treuil ; pelotes à soufflet. — Faites arriver, comme dit Malgaigne, le ressort au centre de la pelote, ou plus exactement à l'endroit où doit s'exercer la plus grande pression, la difficulté tombe : tant d'appareils inventés pour la surmonter sont rendus inutiles et les hernies sont contenues avec moins de frais et de dangers. C'est là le mode de fixation utilisé dans les bandages anglais ; c'est aussi celui adopté par les bandages français modifiés.

La pelote doit-elle être fixe ou mobile ? Les bandages anglais ont une articulation en noix qui permet à volonté d'incliner la pelote et de la fixer en cette position corrigée : si la hernie est oblique et facile à contenir, on peut choisir une pelote mobile, qui réussit surtout chez les hernieux gras, à ventre bombé, où elle « fait son nid» dans la graisse sous-cutanée. Dès qu'il faut une contention plus stable et plus forte, c'est une pelote fixe qu'il faut prendre. — La pelote fixe doit toujours adapter son inclinaison à la forme du ventre ; on y arrive : 1° par la torsion de son collet ; 2° par l'inégale épaisseur de son rembourrage, plus bombé par exemple à sa partie inférieure quand elle doit s'incliner en bas et en arrière ; 3° par la soudure sur l'écusson d'une plaque inégalement épaisse, ce qui revient au même procédé.

« La courroie et le sous-cuisse ne doivent jamais être trop serrés, nous dit Malgaigne ; la hernie doit être essentiellement contenue par le ressort dont ils ne sont que les auxiliaires. » Le ressort suffit dans les circonstances ordinaires, dans l'attitude debout, dans la marche : la courroie lui vient en aide dans les grandes occasions, la toux violente, l'éternuement, le saut, la position accroupie. Une trop étroite striction cause de la rougeur et des excoriations cutanées. — Les sous-cuisses sont un complément utile mais gênant du bandage : on peut s'en passer dans le bandage anglais simple et pour un hernieux à ventre bien conformé : mais le sous-cuisse est nécessaire avec la plupart des bandages français, et pour tous les hernieux maigres à ventre plat, chez lesquels la pelote tend à remonter. — Sous-cuisses, courroie et pelotes doivent être soigneusement entretenus : dès qu'ils se salissent et se souillent, ils deviennent l'origine de poussées éruptives, surtout chez les hernieux à peau tendre ou irritable.

Le port du bandage doit être obligatoire nuit et jour chez les jeunes sujets à hernies récentes curables par le brayer, et chez les hernieux emphysémateux ou bronchitiques, exposés aux efforts de toux qui secouent et déplacent la pelote etparfois ouvrent nuitamment la porte à une hernie plus volumineuse, bien capable alors d'être comprimée par l'action

Forgue et Reclus. — 11. 41

6't2 HERNIES.

inopportune du ressort. Hors ces indications formelles, on peut autoriser les malades à quitter leur brayer la nuit : cela repose de la pression la région cutanée de l'anneau ; cela évite la souillure des bandages encrassés par le port continu.

Il faut reconnaître, au reste, que la tolérance individuelle à l'égard du brayer est variable. Assurément, elle dépend en grande partie de la juste adaptation du bandage, du soin mis à sa confection, de la convenable énergie de son ressort, qu'il vaut mieux choisir de faible trempe au début, pour arriver graduellement aux ressorts fortement trempés. Mais il faut bien s'attendre à trouver des hernieux qui ne supportent pas le brayer, des gens nerveux qui s'en irritent et souffrent encore plus moralement que physiquement, des malades à peau fine, vite excoriée ou éry- Ihémateuse, des ouvriers à peau malpropre chez lesquels la pelote ouïe sous-cuisse provoquent des éruptions démangeantes et sécrétantes, enfin des diathésiques qui ne peuvent porter le bandage sans faire, aux points d'application, de l'eczéma, des poussées éruptives, des syphilides cutanées. Aux hernieux intolérants ou nerveux, on conseillera le patient essai des bandages légers et souples et les intermittences dans le port du brayer ; contre les érythèmes ou les érosions suintantes, on prescrira quelques onctions boriquées, le saupoudrage de la région herniaire avec l'amidon et le bismuth.

Le chirurgien ne doit pas abandonner le hernieux aux bandagistes : d'un excellent instrument de contention, un brayer peut passer au rôle de pernicieux appareil. Un bandage se déplace, et la compression, au lieu de clôturer la porte et le trajet herniaire, étrangle la hernie reproduite ; le ressort se détrempe, et la tumeur herniaire n'est plus maintenue ; le bandage ne donne plus qu'une fausse sécurité. Un enfant, un adolescent font leur croissance : le bandage doit suivre leur développement sous peine de devenir intolérable ou inutile.

4° Résultats du traitement par les bandages. — On demande à un bandage, soit de maintenir simplement la hernie, soit de la guérir radicalement. Or, une hernie n'est curable par le brayer que dans certaines conditions. Et, d'abord, une condition d'âge: l'évolution naturelle des orifices ou des trajets par où s'engagent les intestins nous vient en aide, comme l'a dit Segond, et constitue l'élément essentiel de la guérison. Les hernies de la plus jeune enfance ont une tendance spontanée à disparaître : une contention, incorrecte même, peut amener leur cure radicale ; bien maintenues, elles guérissent le plus souvent.

Il faut, en premier lieu, considérer la variété de hernie. Voici, par exemple, l'anneau crural, simple orifice sans trajet, véritable cadre fibreux de béance immuable: à son niveau, il n'existe aucune disposition anatomique, aucune tendance évolutive qui puisse préparer la clôture de ce trou herniaire. La hernie crurale, du reste, est une hernie de l'adulte; on ne l'a jamais observée à la naissance et dans la première enfance. Malgaigne l'a dit, il y a longtemps: « Ce serait folie que de vouloir guérir les crurales par un bandage. » Quelques exceptions, quelques observations de

petits sacs cruraux déshabités et chargés de graisse n'infirment pas la règle.

Voici, au contraire, une hernie ombilicale de l'enfance; elle marchera vers la guérison, parce qu'il est dans les destinées évolutives de l'orifice ombilical de se fermer définitivement, et cette tendance spontanée, très active d'abord, ira s'amoindrissant à mesure que le herniaire s'éloignera davantage du début. Chez un adulte, la hernie ombilicale se fait à travers un trou de la ligne blanche, sans épaisseur, sans trajet ; elle est aussi incurable par un t bandage qu'une hernie à travers l'anneau fibreux crural. — Durant l'enfance et la jeunesse, le canal péritonéo-vaginal, qui est le sac des hernies inguinales congénitales, a une propension naturelle à disparaître : c'est un fait normal du développement. Si donc un bandage vient prêter son appui, on verra s'achever un temps arrêté ou simplement retardé, la clôture définitive des communications entre le péritoine et son diverticule testiculaire : ici, le bandage n'a qu'à maintenir l'intestin ; le canal vagino-péritonéal se ferme tout seul parce que c'est dans ses habitudes. Mais dans une hernie inguinale acquise, la cavité herniaire ne s'effacera que par une cause accidentelle ou provoquée: une péritonite adhésive qui scellera son sac ; une irritation provoquée par le bandage et aboutissant, comme résultat anatomique, à la rétraction fibreuse lente du collet, à la production de tractus épaissis à son niveau ; — stigmates de Cloquet — ou bien l'oblitération du trajet herniaire. Car, ici, il ne s'agit point d'une porte herniaire qui se ferme, mais d'un parcours, obliquement creusé dans la paroi abdominale, qui se clôture par raccollement et la mise au contact, face à face, de ses parois, sous la pression de la pelote, et c'est là une condition favorable.

Mais ne seront ainsi curables que les hernies intestinales petites, récentes, jeunes, libres, inguinales interstitielles, ou inguino-pubiennes, ou inguino-scrotales peu volumineuses, et cela avec des chances en raison inverse de l'âge du hernieux. Les hernies congénitales des jeunes, des tout jeunes surtout, offrent le maximum de curabilité. — De treize à trente-cinq ans, une hernie inguinale acquise ou congénitale est encore curable, avec d'autant moins de probabilité qu'on se rapproche davantage de la trentaine : à cet âge, ce ne sont guère que les pointes de hernie qui guérissent radicalement. Et, encore, la guérison radicale chez l'adulte exige-t-elle la parfaite confection du bandage, son exacte adaptation, son port scrupuleusement observé. Au delà de trente-cinq ans, la cure radicale des hernies par le bandage est, nous dit Segond, « un rêve qu'il est inutile de poursuivre » : c'est la période des hernies de faiblesse : .c'est l'époque où la sangle musculaire pariétale perd sa tonicité, où le ventre engraisse, où les anneaux sont flasques. Toutefois il faut se rappeler qu'on a l'âge de ses tissus ; il faut distinguer les hernieux vieux et les hernieux vieillis: tel, à cinquante ans, a encore des muscles vigoureux: tel autre, à trente ans, a des anneaux « avachis » et sans tonicité; il est incapable déjà d'une cure spontanée.

Voici donc ce qu'on peut attendre de la hernie elle-même au point de vue de sa guérison par le bandage; Segond l'a nettement résumé : dans

la hernie crurale, conditions défavorables à tous les âges ; dans la hernie ombilicale, conditions favorables au début de la vie, défavorables ensuite ; pour la hernie inguinale, l'évolution normale du canal péritonéo-vaginal est favorable dans le cas particulier des hernies congénitales ; hors de là, on ne peut compter que sur la forme même du canal inguinal. Encore cette dernière condition est-elle forcément éphémère: l'évolution de la hernie a bien vite raison de l'obliquité du canal, son axe se redresse, les deux orifices se correspondent, et le trajet inguinal n'est plus qu'un anneau tout aussi rebelle à l'oblitération que l'anneau crural.

Pour que le bandage guérisse ou simplement contienne, le hernieux doit remplir d'autres conditions. Un homme de la classe aisée, peu exposé aux efforts et aux fatigues, à paroi abdominale vigoureusement sanglée de muscles solides, aux anneaux médiocrement dilatés, n'ayant guère dépassé la trentaine, de bonne santé habituelle, muni d'un bon brayer bien ajusté, peut espérer une guérison spontanée. Les conditions inverses sont absolument défavorables : hernieux de la classe pauvre et ouvrière, exposés aux fatigantes tâches qui augmentent la presse abdominale et la poussée viscérale contre les anneaux ; hernieux porteurs de ventre « à triple saillie », à muscles abdominaux fatigués et atones, à anneaux relâchés et dilatables ; hernieux atteints de maladies qui augmentent l'effort de sortie des viscères, soit par la gêne de la miction et de la défécation, soit par les difficultés respiratoires ; hernieux vieux tousseurs, ou emphysémateux, ou sujets à la congestion pulmonaire; hernieux à tissus fibreux ou musculaires affaiblis; enfin, hernieux n'ayant que des bandages insuffisants ou insuffisamment ajustés.

On ne se hâtera point de croire au succès et de déposer le bandage. Le trajet demeure un lieu de moindre résistance, une porte de sortie viscérale que la poussée abdominale finit par rouvrir. Pour une guérison complète et définitive, il faut qu'au rétrécissement de l'anneau s'ajoute l'occlusion du collet du sac et l'oblitération du sac tout entier.

CURE OPÉRATOIRE DES HERNIES (t).

A. — Indications générales de la cure radicale.

11 n'est point, dans la chirurgie contemporaine, de question qui ait plus promptement développé ses indications, ni qui soit plus largement entrée

(1) Consulter : 1° Monographies fondamentales : Segond. Thèse d'agrégation, 1883, (historique). — Championnière, Premier traité de la cure radicale, en 1886. — Étude magistrale de la cure radicale, basée sur 275 opérations, parue en 1892. — Série nouvelle de 116 cas. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 25 nov. 1893. — Paul Berger, La cure radicale. Revue générale claire et complète, parue en octobre 18S8 dans la Revue des sciences médicales. — Marcy, The Anatomy and surgical Treatment of hernia. New-York, 1892. — Félizet, Les hernies inguinales de l'enfance, 1894.

2° Statistiques soignées et instructives : Anderegg (clinique de Bâle), Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, t. XXIV, 1886, p. 207. — Beresowski (clinique de Berne), Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1895, t. XL, p. 3334. — Von Bungner, Deutsche Zeitschrift fia- Chirurgie, t. XXXVIII.

3° Cure radicale chez les enfants : Richelot, De la cure des hernies et hydrocèles