INDICATIONS DE LA CURE RADICALE

dans la pratique courante. Lorsque Segond, en 1883, eut à traiter pour sujet de thèse de concours la « cure radicale de la hernie », il ne put enregistrer, dans la chirurgie française, que cinq interventions, telles que les conçoit l'opérateur moderne, et quatre de ces faits appartenaient à Championnière. Or, neuf ans après ce travail qui présentait, de façon si brillante, le passé historique de la question et les débuts de sa renaissance, Championnière, dans son livre, remarquable entre toutes les monographies afférentes à ce sujet par la parfaite méthode des recherches, la poursuite d'une technique exacte et simplifiée, le sévère contrôle des résultats, colligeait deux cent soixante-quinze opérations personnelles. Chacun de nous a apporté ici son contingent notable de faits: et ceux qui, à l'exemple de von Bungner, croient encore qu'il est nécessaire d'accumuler des chiffres pour juger cette question, trouveront dans son article un gros matériel statistique, emprunté à de nombreux chirurgiens.

1° Extension des indications de la cure opératoire. — Il y a dix ans, Trélat avait résumé en une formule nette les indications opératoires : « Toute hernie, quelle qu'elle soit, qui n'est pas complètement, constamment, facilement contenue par un bandage, est justiciable de la cure radicale. » Pratiquement, la formule de Trélat embrasse les cas ci-après, bien distingués par Championnière, dans son premier Mémoire de 1886 : 1° hernies irréductibles, quoique non étranglées ; 2° hernies incoercibles; 3° hernies congénitales avec ectopietesticulaire ; 4° hernies douloureuses ; o° hernieux atteints de certaines affections qui exposent aux accidents de la hernie, asthme et emphysème. — Actuellement, la question se pose en des termes plus larges : l'opération de la cure radicale tend à devenir d'une application générale ; l'existence d'une hernie peut être considérée comme une indication suffisante et justifier par elle-même l'intervention.

Pour légitimer une formule aussi radicale, il faut que l'opération réponde aux conditions suivantes : 1° elle doit être sans dangers, ou du moins, envisagée d'une manière générale et pour la moyenne des cas, elle doit être moins dangereuse que l'infirmité qu'elle prétend guérir ; 2° elle

congénitales. Union médicale, p. 033, 1888. — Félizet, Les hernies inguinales de l'enfance. Paris, 1894. Avec 73 figures dans le texte. — Broca, Congrès de pédiatrie de Bordeaux, 1895. — Phocas, Revue des maladies de l'enfance, 18 avril 1892. — Karewsky, Deutsche med. Wochenschri.fi, 1892, t. XVII. Szuman Therapeut Monatschrift, 1894, p. 2027.

4° Hernie crurale: Championnière, Berger, Traité de chirurgie, t. VI, p. 759. — Bassini, N'uovo metodo operativo per la cura dell'hernia crurale. Padova, 1893. — Salzer, L'entralblalt fur Chirurgie, n° 33, 1892. — Poullet, Congrès français de chirurgie. 1895, p. 471. — Rioiii. inGw.LiANi, Bul. ciel. se. med. di Bologna, 1892, t. III. — Tuifier, Revue de chirurgie, 1896, n" 3, p. 240. — Fabricius, Centralblalt fur Chirurgie, 10 février 1894. — Delagenière, Archives provinciales de chirurgie, février 189G, p. 01-76.

5° Hernie ombilicale : Sor.iNj in Thèse de Mestral, Bâle, 1881. — Layvson Tait, in Birmingham and Midland counlies branch pathologie and clinical section, 1883. — Sanger, Ccntralblatl. fur Gyniikologie, 1888, p. 708, et 1890, p. 743. — Gersuny, Cenfra/blatt fur Chirurgie, 1893, n° 43. — Berger, Revue de chirurgie, octobre 1893. — Condamin, Archives provinciales de chirurgie, 1892, p. 193, 221, et 1893, p. 325, 346. — Ucéisu, La cure radicale de la hernie ombilicale. Gazette médicale de Paris, 23 décembre 1893. — J. Boeckel, Étude basée sur 350 opérations. Paris, 1895. — Championnière. La hernie ombilicale. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 25 août 1895. — Sédii.eal'. Semaine médicale, 23 décembre 1890.

doit être efficace, c'est-à-dire conférer des chances suffisantes deguérison stable pour compenser la durée d'incapacité de travail que nécessite l'opération, les inconvénients qu'elle comporte, les risques, atténués mais toujours possibles, qui en peuvent résulter.

§ 1er. Première condition : sécurité de l'intervention. — Sur le premier point, la chirurgie aseptique a fait ses preuves de sécurité. En 1888, Berger, réunissant un total de 850 opérations, montrait que la mortalité opératoire dépassait 4 p. 100. A ce taux élevé nous opposons maintenant les chiffres suivants : Bassini, sur 250 opérés, ne compte qu'un cas de mort, par pneumonie; Kocher n'a aucun décès sur 220 opérations; sur 50-4 cas, Lucas Championnière n'a eu que 4 morts, dont un par étranglement interne, un autre par congestion pulmonaire ; sur 103 opérations nous n'avons aucun décès (Forgue).

I. Nécessité d'une technique sans défauts. — En devons-nous conclure que la cure opératoire des hernies a perdu actuellement tout danger ? Nous en déduisons simplement que, puisque les statistiques complexes composées de chiffres inégaux empruntés à divers praticiens montrent une léthalité élevée par rapport à la moyenne exprimant la pratique d'un chirurgien rompu à cette intervention, la cure radicale n'est une opération efficace et sûre que sous la réserve de conditions bien déterminées. « Comme pour l'ovariotomie, l'hystérectomie, lanéphrectomie, il se peut, nous dit Championnière, qu'un chirurgien inaccoutumé obtienne quelques résultats favorables ; mais, pour avoir des résultats assurés, réguliers, pour aborder les cas difficiles, pour n'être jamais embarrassé par l'imprévu, par les cas rares, il faut une pratique spéciale, avec le lieu, le matériel, les aides. »

II. Avantages d'interventions précoces. — Or, c'est une condition même de cette sécurité que d'admettre, en ces interventions, de plus larges et de plus précoces indications. Nous ne devons plus attendre, pour opérer, que les sujets aient de grosses hernies, mal réduites et mal contenues, ou qu'ils aient eu le temps de souffrir gravement en leur nutrition et de présenter cette déchéance organique que Championnière a mise en lumière . Certes, l'intervention s'impose alors de façon indiscutable; mais aussi elle rencontre des conditions défavorables, soit localement dans l'ampleur de la baie à fermer, dans les viscères en excès pour la contenance de l'abdomen, dans la flaccidité des parois et leur impossible restauration, soit dans l'infériorité de l'état général et de la résistance organique. Kramer (1), réunissant 248 cas de hernies très volumineuses, enregistre 24 morts. Ce sont de mauvais cas; et le vrai problème n'est pas de les guérir, quand leur opération devient urgente, mais de prévenir un pareil degré d'infirmité.

Il est réel, comme Championnière l'a avancé, que les malades à grosses hernies deviennent souvent diabétiques ou grands albuminuriques ; or, ce sont là, sinon des contre-indications formelles, du moins des facteurs de gravité. Les emphysémateux sont, en raison des congestions pulmonaires

(1) Kramer, Archiv fur klinische Chirurgie, 1895. vol. L, p. 260.