INDICATIONS DE LA CURE RADICALE

post-opératoires, les plus défavorables sujets; et c'est pour cela surtout qu'il faut s'abstenir chez les vieillards : après cinquante ans — et de meilleure heure chez les angioscléreux. — les complications cardio-pulmonaires sont redoutables; on voit donc qu'à l'âge où les indications opératoires se posent avec le plus d'urgence, les contre-indications ou les causes d'échec se rencontrent au maximum. Et il en faut bien conclure à la supériorité des interventions précoces ; d'autant qu'en somme l'opération ne vise point seulement des dangers graves, comme l'irréductibilité ou l'étranglement, mais qu'elle se propose de supprimer les troubles variés si fréquemment associés au mal herniaire, et de rétablir les conditions de validité et de santé générale qui résultent de sa guérison. Il est donc préférable de faire au plus tôt bénéficier le hernieux de cette amélioration organique.

III. Interventions chez les jeunes. — « Pour les très jeunes enfants, je crois, nous dit Championnière, l'opération complète une opération grave; je crois qu'il est très difficile de la faire réellement efficace. Certains cas très exceptionnels la justifient; mais, en règle générale, il faut arriver à six ou sept ans pour trouver matière à une bonne opération de valeur courante. » Après avoir partagé cette opinion, conforme d'ailleurs aux données classiques, nous avons eu l'occasion, dans notre service de chirurgie infantile de Montpellier, de la transgresser sans périls et d'apprécier même que l'opération trouve, chez l'enfant, des conditions favorables au travail de restauration plastique. Avec Félizet et Broca, dont la pratique étendue a surtout contribué à reviser ce point de doctrine et à préciser la technique de ces interventions, avecKarewski, Wôlfler et von Bergmann, nous sommes intervenu, avec de constants succès, chez les tout jeunes. En principe, à l'hôpital surtout, nous pensons, comme Broca, qu'il vautmieux ne point opérer avant que l'enfant ne soit sevré et ne puisse se passer des soins de sa mère et de sa nourrice. Il nous paraît donc préférable d'attendre l'âge de dix-huit mois ou de deux ans ; d'autant que, chez un enfant langé, il n'est point toujours aisé, malgré l'usage d'enduits imperméables, de garantir contre les souillures humides la ligne de suture. Mais, si une indication pressante l'impose, comme le développement rapide de la hernie, l'impossible contention par un bandage, la coexistence d'une ectopie testiculaire douloureuse, on est autorisé à passer outre et à opérer, dès les premiers mois, comme Félizet l'a fait souvent.

Est-ce à dire que nous proposons systématiquement la cure radicale chez le jeune enfant? Ce serait aboutir à une formule aussi excessive que celle énoncée naguère par Le Fort, affirmant que « un chirurgien peut et doit guérir par un bandage toutes les hernies inguinales chez les sujets âgés de moins de quinze ans ». Il est incontestable que, parle port constant d'un bon bandage, on obtient souvent la guérison, au-dessous de cet âge. Mais, les difficultés et même les échecs sont moins rares qu'on le dit. Dans la classe pauvre, il faut compter avec la dépense occasionnée par l'achat d'appareils vite dégradés. Le manque de soins est fréquent; le bandage de caoutchouc insufflé, en fer à cheval, qui, chez les enfants au-dessous

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de deux ans, est seul bien supporté, dans les hernies inguinales, se détériore promptement, se dégonfle souvent, irrite la peau. Il est, chez les tout jeunes, de très volumineuses hernies, toutes proportions gardées, que les bandages contiennent mal ou qui mettent longtemps à guérir. Dans la variété inguinale, l'hydrocèle concomitante est un fréquent obstacle au rôle obturateur de l'appareil. La coexistence d'un testicule ectopique, non isolable par une pelote en fourche, est une indication opératoire indiscutable. Nous avons vu souvent reparaître une hernie qu'on avait crue guérie par le bandage. Enfin, il est réel, comme Félizet l'a soutenu, que certaines hernies inguinales des jeunes s'accompagnent d'une malformation congénitale de l'anneau ou du trajet, d'une insuffisance native des piliers dont la palpation rend un compte évident ; et que, contre de pareilles défectuosités anatomiques, une intervention réparatrice seule est valable.

§2. Deuxième condition: Efficacité de l'intervention. — Quanta l'efficacité de l'intervention, elle est mise hors de doute par- les statistiques : sur 152 cas de cure opératoire, Kocher n'a, dans la première année après l'opération, que 2 récidives, soit 1,06 p. 100. Or, si l'intervention a, comme condition première, une technique méthodique et une exécution sans défaut, elle exige aussi, comme éléments indispensables du succès, des conditions convenables de résistance de la paroi et d'aptitude plastique à une solide cicatrice. Et, pour cette raison encore, il importe, si l'on veut assurer à l'opération sa valeur radicale, de ne point la borner aux cas où, trouvant de plus formelles indications, elle rencontre, par contre, de moins favorables conditions.

I. Conditions favorables offertes par les interventions précoces. — Les statistiques d'Anderegg nous ont naguère fourni la preuve mathématique de résultats que la logique suffisait à prévoir : il est facile de comprendre que les chances de récidive augmentent avec le volume et l'ancienneté de la hernie, avec l'âge du hernieux. Et, sans qu'il soit besoin de chiffres exacts pour l'établir, nous savons qu'il y a des hernieux bons à opérer, à paroi musclée, hernieux « de force », comme l'avait déjà distingué Malgaigne, très aptes à une guérison stable ; que d'autres, au contraire, sujets âgés ou vieillis, hernieux « de faiblesse », ont un système musculo-aponévrotique déficient, des anneaux peu défendus et feront plus facilement de la récidive ; qu'enfin il faut abandonner à leur sort certains sujets dont la paroi s'effondre à tous les orifices herniaires. « N'est pas hernieux qui veut», a dit Segond.

II. Conditions spéciales aux diverses variétés de hernies. — L'espèce anatomique de la hernie a aussi une influence sensible sur la fréquence de la récidive. La hernie inguinale chez la femme, la hernie ombilicale et épigastrique constituent des espèces particulièrement avantageuses ; car elles sont opérées sans ménagement pour les parties périphériques et rien ne s'oppose ici à la suppression de l'infundibulum péritonéal ni à la clôture totale du trajet herniaire. Au contraire, chez l'homme, les hernies inguinales trouvent une condition défavorable dans la présence du