PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L'OPÉRATION

cordon qui gêne la fermeture exacte du canal. La hernie crurale offre des difficultés qui viennent soit de la situation élevée du collet du sac, soit de la présence de la veine fémorale s'opposantàune forte constriction du trajet, soit de la tension rigide de l'arcade de Fallope.

B. — Principes généraux de l'opération.

Championnière a bien formulé les conditions fondamentales de la cure radicale. Il faut : 1° réséquer le sac herniaire et supprimer, au delà de lui, le plan glissant de la séreuse, propice à l'issue viscérale; 2° constituer au niveau de la solution de continuité de la paroi et audevant de la séreuse, une défense solide, à l'aide d'une cicatrice dense et longue, résultant d'un avivement étendu, de sutures à étages, parfois d'une véritable autoplastie du trajet ; 3° agir, si c'est nécessaire, sur le contenu du sac, libérer les parties adhérentes, détacher ou supprimer les parties fonctionnellement inutiles, comme l'épiploon, qui viennent se fixer au voisinage de l'anneau ou battre sa face supérieure.

1° Suppression de la séreuse herniaire etdesonplan de glissement. — Le premier temps est réalisé par l'incision et la résection du sac, lié le plus haut possible, au delà de son collet. Ainsi l'on supprime l'infundibulum sus-herniaire, cet entonnoir à paroislisses et glissantes que forme le péritoine au-dessus du collet et qui peut servir d'amorce à une nouvelle sortie viscérale. Pratiquement, on le réalise par la dissection et l'abaissementforcé du sac qui permettent d'attirer et d'enlever une large collerette péritonéale, si bien que, quand le collet ligaturé remonte dans le ventre, il s'est créé, au lieu du godet à pente glissante constituant l'orifice interne, une cicatrice plane, une sorte de tympan à plis radiés.

§ 1er. Incision et dissection du sac — La technique de ce premier temps comprend : l'incision de la tumeur herniaire sur son grand axe ; le dégagement et l'ouverture du sac herniaire sur la sonde cannelée; la réduction des parties herniées ; enfin, la libération du sac.

Ce dernier doit être ouvert non loin de son point d'émergence hors de l'abdomen et le trajet musculo-fibreux qu'il traverse doit être largement incisé. On doit serrer de très près, dans le décollement du sac, son feuillet mince et purement séreux, le véritable sac péritonéal, qui rarement s'épaissit et rarement adhère. Pendant que, d'un tampon aseptique, un aide ferme la porte herniaire, le chirurgien saisit par de bonnes pinces plates, les bords de ce sac séreux, de cette couche interne lisse et décollable. Le détachement de cette doublure séreuse doit se poursuivre à coups de doigt et par quelques coups de ciseaux mousses : si l'on débute mal si l'on se tient dans le sac adventice, formé par le tissu cellulo-fibreux extérieur, on voit croître les difficultés ; dans les hernies inguinales, les vaisseaux et les éléments du cordon rampent dans cette couche fibreuse et leur ménagement devint plus difficile. Si l'on est, au contraire, dans le bon plan de clivage, il est aisé, en exerçant des tractions sur le sac, de détacher très haut sa partie supérieure étirée.

§2. Pédiculisation et ligature du sac. — Lorsqu'il est bien établi que l'on ne peut aller plus haut, qu'on n'est pas arrêté par un feutrage des parties périphériques autour du collet — faute souvent commise — et que l'on a atteint le péritoine intra-abdominal avec sa doublure de graisse jaune, il faut former le pédicule. Pendant que l'aide maintient le sac séreux, étiré en une sorte de tube séreux, transpercez le pédicule, au ras de l'orifice herniaire, par l'aiguille porte-fil àpointe mousse deChampionnière.Dans la grande majorité des cas, on se contentera de passer deux gros fils de soie ou de catgut, croisés, ce qui les fixe l'un à l'autre, et noués à trois nœuds, si l'on emploie le catgut. Parfois il est nécessaire de serrer le pédicule, plus large, dans une chaîne à anneaux multiples; c'est le cas, par exemple, où le gros intestin descend dans le sac. On placera alors plusieurs fils accolés et enchevêtrés, comme le démontrent les schémas de Championnière. Le pédicule une fois lié et suturé, réséquez toute la portion sous-jacente du sac : vous voyez alors remonter dans le ventre le moignon séreux jusqu'alors abaissé. Pour s'assurer qu'il est bien remonté à la hauteur nécessaire, Championnière conseille de

le repousser avec le doigt au fond de la plaie, et, s'il reste encore quelque adhérence, de la détruire.

De nombreux procédés ont visé, de façon différente, l'oblitération du sac et de son collet et la protection de l'orifice profond. Nous les exposerons avec brièveté; car,' s'ils peuvent, entre les mains de leurs auteurs, donner des résultats excellents, ils n'ont point le caractère de simplicité et de commodité que doit remplir le procédé type :

il n'y a nul avantage à compliquer ce point de chirurgie opératoire ; il faut s'en tenir au manuel net, rationnel, facile, et s'attacher à en perfectionner l'effet par sa répétition même, par l'exécution accoutumée de ses détails. — Pour supprimer absolument lïnfundibulum péritonéal, Barker charge sur une aiguille les deux chefs de la ligature du pédicule du sac, leur fait traverser, d'arrière en avant et très haut, les parois externe et interne de l'anneau profond et les lie ensemble en avant de l'aponévrose du grand oblique. Macewen attire et fixe, au moyen d'un fil traversant les aponévroses abdominales, le sac replié plusieurs fois sur lui-même, pelotonné, cousu' et transformé ainsi en une sorte de bouchon solide destin»'' à oblitérer l'anneau profond. Félizet eut le premier l'idée de combler le