PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L'OPÉRATION

trajet en tordant le sac, oblitéré de la sorte et formant bouchon plein ; Bail a réglementé le procédé; Kocher l'a amélioré en y joignant la transposition du sac, « Verlagerungs Méthode » : au travers d'une incision du grand oblique, le sac isolé est attiré au dehors; il est ensuite tordu sur son axe, amené et suturé au-devant de la paroi antérieure du canal inguinal. Duplay et Cazin ont eu aussi l'idée d'employer le sac lui-même à la clôture, de le nouer, soit en sa totalité, soit en le divisant en deux lanières et de réaliser ainsi, sans fils perdus, son auto-ligature.

2° Constitution d'une barrière cicatricielle dans la paroi. — La formation d'une barrière résistante, large et haute, destinée àfortifier la région herniaire, constitue la deuxième condition fondamentale d'un résultat stable. — C'est sur ce point que l'effort d'invention des procédés s'est surtout appliqué. Sa réalisation la plus simple se trouve dans l'emploi de sutures perdues, ramassant, comme le dit Championnière, toutes les parties molles qui constituaient la paroi du canal, toutes celles qui étaient autour et qui ont été sectionnées ou déchirées, et disposées, en un ou plusieurs étages du haut en bas de l'incision, de façon à constituer par cet affrontement large des bords d'un orifice ou des parois d'un canal, un plan cicatriciel continu et solide. Tel est le principe applicable à toutes les espèces : nous verrons que, suivant les diverses variétés anatomiques, des procédés plus compliqués ont visé la suture parfaite des trajets et, dans quelques cas, sa réparation autoplastique.

3° Traitement des parties contenues. — § 1er. Traitement de l'épiploon. — « L'épiploon, nous dit Championnière, est un agent redoutable de la formation et de l'entretien des hernies, puis de leur récidive : il y a doncgrande importance à le limiter aux plus petites dimensions possibles. Lorsque, dans une hernie, je trouve de l'épiploon, adhérent ou non, je l'attire au dehors, j'en attire tout ce que je puis atteindre, puis j'en pratique la ligature très soignée et l'excision. » Nous admettons, comme Championnière, que dans beaucoup de cas l'épiploon précède l'intestin dans sa descente; comme lui, nous mettons un grand soin à détruire les adhérences épiploïques au collet ou au-dessus du collet, et nous avons probablement pratiqué, dans notre service à Montpellier, la plus massive résection épiploïque qui ait été faite, puisque nous avons enlevé 1050 grammes d'un épiploon lipomateux. Nous réséquons, àson exemple, toutes les parties libres de l'épiploon qui tendent à s'engager; mais nous n'allons point, comme lui, quand l'épiploon n'est pas descendu dans le sac, le chercher dans l'abdomen.

Le danger de l'hémorragie, sur la branche de l'épiploon réséqué, n'est point hypothétique: etSocinlui doit deux décès; il nous est une indication à soigner attentivement la mise en place des ligatures, mais ne saurait contre indiquer l'excision de volumineux boudinsépiploïques si menaçants pour la récidive. L'épiploon seraliéàla soie ou au catgut: la fixité dos fils est chose capitale, et Championnière l'a bien réglée. « Je place les fils en traversant l'épiploon de part en part et en les enchevêtrant deux à deux. Si le lambeau épiploïque est considérable, je place plusieurs fils, non pas en chaîne;

mais parsectionsindépendantes, par groupes de deux, comme les maillons d'une chaîne ; ces anneaux se soutiennent deux à deux, font corps avec les tissus, de façon à éviter les chances d'échappement. » La réduction du moignon épiploïque souvent massif, portant jusqu'à dix paires de fils, doit se faire avec douceur, dans l'orifice herniaire agrandi au besoin, pour éviter tout risque de glissement.

§ 2. Adhérences intestinales. — Les adhérences du sac à l'intestin créent, parfois, de grosses difficultés. Heureusement, il est rare de voir sur l'intestin grêle ces adhérences serrées dont l'épiploon et les franges graisseuses du gros intestin sont plus souvent le siège. Ce sont, en général, des adhérences lâches des membranes celluleuses ou fibreuses ou des brides élargies à leur point d'implantation : rien de moins compliqué que leur section. Si une symphyse serrée colle l'intestin au sac, on retranche tout ce qu'il est possible de la séreuse herniaire, en fendant le sac, et le découpant en lanières par plusieurs incisions longitudinales portant sur tous les points accessibles ; puis on rentre dans l'abdomen l'intestin et les haillons séreux adhérents. La récidive, en pareil cas, est menaçante : l'intestin est maintenu en regard du trajet herniaire, et le couloir séreux n'est que partiellement obturé.

C. — Indications et technique spéciales aux diverses variétés

de hernies.

1° Hernies inguinales: Indications opératoires. — §lor. Hernies congés nitales. — L'opération de la cure radicale devrait, nous dit Championnière, être appliquée d'une façon à peu près constante à la hernie inguinale congénitale. C'est aussi notre sentiment.

I. Conditions opératoires spéciales à cette variété. — Les conditions opératoires y sont particulièrement favorables. Qu'elles s'observent dès la naissance, ou qu'elles se produisent de façon tardive, elles sont dues à la permanence anormale ou à la réouverture accidentelle du canal séreux péritonéo-vaginal, traversant une paroi qui, le plus souvent, est de bonne qualité. Cette voie une fois close, la fermeture, si elle s'appuie sur une cicatrice ferme, a toutes chances d'être définitive ; et il est superflu, ici, de se mettre en frais d'autoplastie pariétale. Par contre, ces variétés, propices à la cure opératoire, sont particulièrement graves par les dispositions anatomiques du sac péritonéo-vaginal, souvent accidenté de rétrécissements irréguliers, en valvules, en éperons, en diaphragme, où l'intestin, rouvrant le trajet sous la poussée d'un effort, risque de s'étrangler brusquement. Elle sont souvent douloureuses et doivent ce caractère à ces irrégularités du sac. Elles coexistent parfois avec des hydrocèles et des formations kystiques péritonéo-vaginales qui créent à la contention par le bandage de grosses difficultés. Une autre complication autrement sérieuse, c'est l'ectopie testiculaire : elle gêne l'application des appareils, provoque des crises douloureuses, surtout si l'organe est arrêté haut dans sa migration. Or, l'opération fait alors coup double: elle guérit la

hernie et permet souvent de rendre au testicule des rapports normaux et une évolution complète.

II. Hernies congénitales des tout jeunes. — Chez tous les petits, dans le cours des premiers mois, l'indication d'opérer peut se poser; comme le dit bien Félizet, c'est précisément à cette époque, où il semble que la faiblesse du petit être devrait commander l'emploi des palliatifs, que ces moyens palliatifs sont souvent inapplicables : la difficulté de trouver des points d'appui au bandage, les irritations qu'entretient sa présence, font que, surtout dans la classe pauvre, la hernie est alors abandonnée à elle-même etforcément progresse. Ce développement peut être assez notable pour indiquer l'intervention avant la première année; il vaut mieux cependant différer jusqu'à dix-huit mois ou deux ans. Le pronostic est meilleur pour les hernies qui apparaissent entre la troisième et dixième année, à la suite d'efforts de toux : l'enfant est plus apte à garder un bandage à pelote et souvent guérit par son usage. Mais, plus fréquemment qu'on ne le dit, on trouvera à cet âge matière à louables interventions, surtout chez les petits malades pauvres, plus exposés aux intempéries et aux bronchites, munis de mauvais appareils mal surveillés et dont la hernie se développe.

III. Hernies congénitales compliquées d'ectopie testiculaire . — Lorsque, avec la hernie, coexiste une ectopie testiculaire dans le canal inguinal, l'opération a tout avantage à être précoce : le bandage est contre-indiqué puisqu'il empêcherait la migration de l'organe, si elle a quelque chance de se produire encore, ce qui s'observe en quelques faits rares; mais, il ne faut point compter trop sur cette descente tardive et, par contre, il faut tenir compte des douleurs que crée la position anormale du testicule, des progrès qu'elle laisse faire à la hernie non contenue, des troubles de développement général qu'elle engendre. — Quand, sans être aussi haut retenu, on constate que le testicule, loin d'occuper la partie déclive de la hernie, est fixe sur un point élevé de son trajet, non abaissable par les tractions, ou tendant à remonter aussitôt, il faut savoir, comme Championnière l'a mentionné, que cet organe, ainsi arrêté en route et dépassé par la hernie, est retenu par des trousseaux fibreux, dont il faut le débarrasser si on veut lui rendre sa liberté et son pouvoir de descente. Si, par la destruction de ces tissus scléreux de suspension, on remet de bonne heure le testicule en normale place, on lui donnera des chances de développement anatomique et fonctionnel ; si l'on attend, on laissera l'atrophie de l'organe compliquer l'anomalie de position. Au surplus, les phénomènes douloureux dus à l'ectopie viennent encore militer en faveur de l'intervention précoce : Charnpionnière fixe à l'âge de douze ans la limite de la temporisation ; Broca estime que, passé dix-huit mois à deux ans, toute hernie avec ectopie doit être traitée parla cure radicale suivie d'orchidopexie, et notre pratique nous rapprocherait plutôt de cette limite.

§ 2. Hernies inguinales chez la femme. — La cure radicale de la hernie inguinale est particulièrement indiquée chez la femme et même chez les

65 i CURE OPÉRATOIRE DES HERNIES.

petites filles. Tout y invite : la simplicité de l'opération; l'aggravation de la hernie pendant la grossesse; son étranglement redoutable en raison de la longueur et de l'étroitesse du canal de Ntick et de l'épaisseur du sac, l'irréductibilité qui facilement la complique, enfin la fréquence des accidents douloureux qui, lorsque le sac contient la trompe ou l'ovaire, s'exagèrent au moment des règles et constituent une véritable affection génitale. En balance de ces risques, l'intervention trouve ici des conditions spéciales de commodité et de sécurité: le cordon, organe capital et parfois difficile à ménager, est remplacé par le ligament rond, dont il n'est point indispensable de poursuivre la dissection et qu'on peut sectionner quand la séparation de la séreuse, presque toujours réalisable d'ailleurs, rencontre de grandes difficultés. Les résultats définitifs sont généralement excellents, la cicatrice est très solide et la femme opérée peut, en général, se dispenser du port d'un bandage.

§ 3. Hernies inguinales chez l'adulte. ; — Chez l'adulte, et pour les hernies grosses et anciennes, il arrive souvent que le trajet a été forcé, la paroi affaiblie, et que la clôture du sac exige, comme plan de soutien, une véritable réparation autoplastique du canal herniaire. Dans la plupart des cas, nous nous en tenons au procédé de Championnière et appliquons l'une sur l'autre, grâce à des sutures en U, les deux lèvres du canal inguinal fendu sur sa longueur. Mais il est des cas où la reconstitution du trajet herniaire mérite un soin particulier: on ne saurait méconnaître que l'obliquité du canal favorise sa fermeture au moment de la pression abdominale. De là, en pareil cas, les indications et la supériorité du procédé de Bassini qui crée au cordon spermatique un nouveau canal traversant obliquement la paroi, et résout ainsi, par la technique la plus rationnelle, la difficulté que la présence du cordon, auquel il faut ménager un passage intermusculaire, apporte chez l'homme à la fermeture du trajet herniaire.

2° Hernies inguinales : Technique opératoire. — § 1er. Incision du sac. — L'incision doit être élevée, portant sur le trajet lui-même, abdominale et non scrotale ; le canal inguinal doit être fendu à peu près dans toute sa hauteur : voilà deux règles que nous sommes très unanimes à admettre, et qui permettent de porter très haut la ligature du sac herniaire. Comme l'a réglé Championnière, cette incision peut se faire entre deux pinces introduites suivant l'axe du trajet inguinal; nous coupons simplement la paroi sans ce secours. Pour la recherche du sac, les incisions sont conduites parallèlement à l'axe du canal inguinal ; le sac une fois trouvé, sa dissection sera faite à coups de ciseaux perpendiculaires à lui.

§ 2. Dissection du sac — Dans les hernies congénitales, la dissection du sac présente des variantes de technique suivant le type. — Soit d'abord la hernie péritonéo-vaginale, dans laquelle les viscères descendent jusqu'au fond des bourses sur le testicule : Richelot et Championnière ont bien décrit ici la technique : on sectionne en deux la séreuse commune à la hernie et au testicule, au-dessus de ce dernier organe, de façon à lui garder assez de péritoine pour l'envelopper et lui refaire, par des sutures au

catgut, une vaginale. Reste le bout supérieur du canal séreux à séparer du cordon dans toute sa longueur; en le prenant avec les doigts ou avec une pince, et en appuyant l'index de l'autre main sur le cordon, nous avons toujours réussi à séparer l'un de l'autre et à remonter ainsi jusqu'au fond du trajet inguinal pour y placer une ligature. — Deuxième type : la hernie est péritonéo-funiculaire. La vaginale est complète, mais le conduit séreux apersisté sur une plus ou moins grande étendue. L'opération ne présente point généralement de difficultés : on peut trouver, suivant les degrés d'évolution du canal péritonéo-vaginal, toute une série de dispositions : soit le sac et la vaginale réunis par un filament fibreux, vestige de l'oblitération intermédiaire, filament de Cloquet; soit un canalicule maintenant entre les deux une communication; soit, comme Félizet l'a bien distingué, un kyste péritonéo-vaginal, intermédiaire entre la vaginale et la hernie, dont il déborde parfois et couvre la paroi antérieure. Toutes ces variétés sont intéressantes à connaître pour une dissection méthodique. Une disposition curieuse a été signalée par Championnière et nous l'avons rencontrée : un diverticule de la vaginale peut se présenter bien au-dessus de la partie inférieure du sac ; dans ce cas, l'opérateur est exposé à ouvrir d'abord la vaginale qu'il reconnaît indépendante de la hernie ; mais cet incident est facile à réparer par quelques points de catgut fermant la vaginale ouverte.

§ 3. Traitement du testicule ectûpique. — Dans les cas d'ectopietesticulaire, l'organe sera traité de manières diverses suivant les cas. Deux préceptes sont capitaux et Championnière y insiste: la hernie doit toujours subir une guérison complète; la conservation du testicule doit être, en général, le but poursuivi. Une dissection minutieuse du testicule, du cordon et de la hernie, est indispensable; seule, elle permet la suppression de la séreuse aussi loin qu'il est nécessaire ; elle évite de comprendre dans la ligature de cette partie supérieure du sac des organes importants; enfin, ce n'est qu'après avoir détaché complètement testicule et cordon du sac herniaire qu'on peut se rendre compte de la possibilité et du degré d'abaissement du testicule. Il faut donc détruire tous les liens fibreux qui, le long du canal déférent et parallèlement aux vaisseaux du testicule, rattachent l'organe à la paroi : une fois mobile et abaissé, le testicule doit rester facilement en sa nouvelle place, sinon il remonterait vers l'anneau. Dans la loge sous-cutanée, qu'on lui creuse à coups de doigt, le testicule est fixé par des points traversant ses enveloppes ou sa substance; mais il ne faut point attribuer à ces sutures le pouvoir de maintenir un testicule insuffisamment libre et qui tend à remonter : dans ce dernier cas, il faut bien consentir à la castration.

Dans le cas d'une hernie congénitale péritonéo-funiculaire, limitée aux premières portions du trajet séreux et dont le sac haut situé, petit, habituellement vide dans la portion horizontale, doit être découvert au milieu des éléments du cordon, il peut arriver que cette recherche rencontre de sérieuses difficultés et même que le sac échappe à l'opérateur. C'est un mécompte que l'on n'éprouve jamais si Ton suit la

technique si largement employée par Broca et cpie nous avons souvent mise en pratique dans notre service, à Montpellier.

§4. Procédé de Broca. — On cherche, avec l'index gauche, le cordon, qu'on sent rouler à l'anneau externe. Au-dessus de cet anneau, on fait une incision de 3 à 4 centimètres parallèle au canal inguinal. On fend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, et on pince sur la lèvre externe de l'incision les deux honteuses externes. Il est rarement utile, chez l'enfant, de pincer les bouts de la lèvre interne. En quelques coups de pointe on met à nu l'aponévrose du grand oblique, que l'on fend de bout en bout en ayant soin de bien ouvrir l'anneau externe. Sur chaque lèvre on amarre une pince hémostatique.

On voit alors le cordon qu'on saisit entre le pouce et l'index gauche, juste à l'anneau externe. Avec l'ongle de l'index droit, on le décolle en dedans d'abord, puis en arrière, on l'amène au dehors, et on le soulève sur l'index gauche. Autour du cordon ainsi soulevé en masse, on aperçoit le crémaster un peu déchiqueté, on le fend et on voit ses deux lèvres s'écarter. D'un coup de pointe, on raye la fibreuse commune reconnaissable, dont les minces lèvres s'écartent de même, et sous elle on trouve le sac, que l'on ponctionne à égale distance entre l'anneau externe et le culde-sac. Dans la boutonnière ainsi formée, on introduit l'index gauche ; puis, cet index soulevant le cul-de-sac, on décolle de bas en haut avec l'index droit, tandis qu'avec le pouce et le médius de la même main on maintient le cordon tendu.

On arrive à la graisse jaune qui entoure la vessie : de quelques coups d'ongle, on décolle la vessie au côté interne du sac et on place une liga^ ture en nœud de Tait. Après section au-dessous de cette ligature, le cordon est remis avec soin dans la gouttière de l'arcade de Fallope. On l'y maintient et on l'y tend avec la pulpe de l'index gauche, qui l'applique contre le pubis. Les deux pinces hémostatiques tenant les lèvres de l'aponévrose sont serrées par le pouce gauche dans la commissure du premier espace interdigital, et les deux lèvres de l'aponévrose du grand oblique étant ainsi tendues, on pique l'aiguille aussi loin que possible en arrière, dans la lèvre externe de cette aponévrose, juste contre l'arcade de Fallope. On redresse l'aiguille, on la passe à plat devant le cordon, et on va recueillir ainsi toute l'épaisseur des muscles de l'abdomen du côté opposé. Les muscles étant chargés de la sorte, on retourne l'aiguille, pointe en haut, et on ressort.

Avec trois points en U placés de cette manière, le canal inguinal est fermé. Faire attention à vérifier l'angle supérieur, où, pour éviter tout interstice, il est souvent nécessaire de placer un point simple.

Quel que soit l'âge du sujet, pour une hernie oblique externe la manœuvre est la même ; même dissection, même rapidité. La seule différence qu'il y ait entre les diverses espèces de hernies intrafuniculaires tient exclusivement à la nature et à l'état du contenu. Il est inutile de jamais faire une ligature d'artère. On pratique la réunion sans drainage, en ayant soin de solidariser le plan profond et le plan cutané. Jamais il ne se produit d'hématome.

Lorsqu'il y a hernie testiculaire, le décollement du sac se fait de la même façon, mais il faut commencer au-dessus du testicule par faire le décollement circulaire entre la séreuse et la fibreuse commune, cette dernière étant pincée entre les ongles du pouce et de l'index. Ce décollement circulaire étant achevé, on coupe la séreuse au-dessous d'une pince mise transversalement, laquelle, pour soulever la séreuse et aider au décollement, aura le même rôle que dans le cas précédent l'index mis dans le cul-de-sac. Dans ces hernies testiculaires, le sac est d'ordinaire très mince, mais il est toujours possible de le disséquer sans pratiquer la castration.

§ 5. Restauration de la paroi abdominale. — Les hernies volumineuses de l'adulte sont de mauvais cas à opérer : la dissection de la séreuse y

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Fig. 182. — Procédé de Bassiui.

[. Premier temps : le cordon est écarté et la paroi profonde du trajet inguinal est dégagée. — II. Suture de cette paroi profonde à l'arcade de Fallope.

rencontre parfois des difficultés qu'on évite en serrant de près la couche séreuse ; mais surtout, la paroi abdominale a perdu sa résistance, et il devient indispensable de la restaurer si l'on veut supprimer le danger de la récidive. Dans beaucoup de cas, on peut se contenter, à l'exemple de Championnière, de renforcer la paroi en faisant glisser l'une sur l'autre, de façon à les suturer en double plan superposé, les deux lèvres de la fente du canal inguinal ; suivant la laxité de la paroi, l'étendue de lafente, l'écartement entre les piliers, on assure cette fixation par deux. ou trois fils en U, que complètent quelques points simples.

Bassinia réglé un procédé très recommandable d'autoplastie pariétale: il incise largement l'aponévrose du grand oblique dans toute l'étendue du trajet, puis il détache et soulève en totalité le cordon et le collet du sac. Tenant l'index sur ces parties, il isole des éléments du cordon le collet du sac jusque dans l'embouchure de la hernie, c'est-à-dire jusqu'au voisinage de la fosse iliaque. Après ligature et résection du sac, il écarte Forgue et Reclus. — II. 42

le cordon isolé. Puis, pendant que des écarteurs à crochets et larges tirent en haut et en bas les deux lambeaux aponévrotiques du grand oblique, il dissèque le bord inférieur des muscles transverse et petit oblique, le tendon conjoint et même le bord externe du muscle droit antérieur, et vient les suturer à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope. Cette suture court, sur une longueur de 5 à 7 centimètres, depuis l'épine du pubis, jusqu'à l'anneau inguinal profond, à un centimètre environ de l'épine antéro-supérieure de l'os iliaque: elle doit piquer, comme le recommande Bassini, à deux à trois centimètres du bord de la triple couche musculo-aponévrotique; les deux premiers points appliqués contre le pubis doivent comprendre la marge externe du muscle droit antérieur. Puis on laisse le cordon spermatique revenir à sa place et on unit en avant de

Fig. 183. — Procédé de Bassini.

III. Suture de la paroi superficielle du trajet (aponévrose du grand oblique) en avant du cordon remis en place. — IV. Coupe schématique du trajet inguinal reconstitué.

lui les deux bords de l'incision du grand oblique par un surjet. Le procédé de Bassini a ainsi l'avantage de rétrécir l'anneau interne ; de restaurer la paroi postérieure du trajet; de renforcer sa paroi antérieure ; de substituer au trajet herniaire dilaté, raccourci, redressé par cette distension même, un canal long, étroit, oblique, aux parois consolidées, capable, par conséquent, de résister à la pression abdominale qui tend à le clore par accolement de ses faces et non à l'ouvrir par poussée directe suivant l'axe de sa lumière; de plus, il ménage avec précision l 'orifice de passage du cordon et le garantit contre les pressions excessives qui peuvent résulter d'une constriction en masse des parois du canal. Par ces qualités, le procédé de Bassini se recommande dans les cas de hernies grosses, ayant redressé et dilaté le trajet, nécessitant une clôture pariétale méthodique et ferme.

§ 5. Lésions de la vessie au cours de l'opération (1). — Au cours d'une opération de hernie inguinale, l'opérateur peut se trouver en présence d'une hernie delà vessie, se faisant, dans le canal, à côté d'un sac séreux herniaire. C'est une éventualité à laquelle il faut surtout songer chez les enfants et que nos habitudes de dissection élevée du sac rendent plus fréquente : en tirant sur la séreuse, on peut, chez l'enfant du moins, attirer facilement, sous forme d'une petite masse jaunâtre, la graisse prévésicale ; si l'on insiste, le déplacement de la vessie se complète.

Quand, au lieu d'une cystocèle artificielle opératoire, il s'agit d'une véritable hernie de la vessie, il n'est pas toujours possible d'éviter la déchirure de cet organe, habituellement distendu, aminci et adhérent. Dans quelques cas, le chirurgien a pu porter un diagnostic avant ou pendant l'opération. Des troubles de la miction ont éveillé l'attention avant l'intervention ; au cours de cette dernière, l'aspect du lipome prévésical dense et vasculaire et la présence de fibres musculaires permettent de reconnaître la vessie avant de l'ouvrir. Introduisez alors par l'urètre une sonde en gomme ou poussez une injection dans la vessie: il peut arriver — bien que l'étroitesse du canal de communication s'y oppose parfois — que vous perceviez l'instrument à travers la paroi de la poche suspecte ou que le liquide vienne remplir ce sac. Doutez-vous encore : débridez largement au-dessus de l'anneau, de façon à explorer le pédicule vers l'abdomen, et à établir avec précision ses connexions avec la vessie et sa direction derrière le pubis. La vessie une fois reconnue, on peut la réduire quand elle paraît saine et largement communicante, l'exciser et la suturer à étages si elle est amincie et atrophiée.

Dans le cas d'une ouverture involontaire de l'organe, il conviendrait de l'oblitérer par des sutures à deux plans sur la couche musculo-fibreuse. Mais il ne faut point se dissimuler que la réunion complète de la vessie n'est pas la règle, qu'une fistule en résulte souvent, qui, apparue assez promptement, se tarit dans des délais variant de quelques jours à quelques mois. Si l'on constate, comme le dit Championnière, que la hernie vésicale est réduite à un véritable diverticule, un cul-de-sac aminci, sans valeur physiologique, il faut se décider carrément à réséquer la portion malade et à placer une suture à étages sur ses bords. Si l'on a affaire à une vessie infectée, on pourra drainer la cavité vésicale par deux tubes en canon de fusil, et laisser une sonde à demeure pendant trois à quatre jours.

Enfin, il peut arriver qu'on ne reconnaisse point la vessie, au cours de l'opération : le cas peut se produire, soit qu'on ait affaire à une seule cystocèle, soit qu'il s'agisse d'une entéro-cystocèle. Dans la première hypothèse, on rencontre d'abord le lipome : on prend pour un sac la couche lamelleuse qui le recouvre, pour de l'épiploon le lipome lui-même ;

(I) Hedhicii, Gazette médicale de Strasbourg, 1800. — Lejars, Revue de chirurgie, janvier et février 1803. — Bourbox, Thèse de Paris, 1892. — Demoulin, Union médicale, 1803. — Ostermayer, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, XXXIX, I et 2. — Imbert, De la cystocèle inguinale. Annales des maladies des organes génito-ur maires, mai et juin 189G.

mais si l'on continue à diviser les tissus, on arrive à la vessie qui donne l'illusion d'un sac vide. Dans le second cas, après ouverture d'un vrai sac et réduction de son contenu, le chirurgien éprouve des difficultés dans la dissection de la partie postéro-interne du sac, épaissie, lipomateuse ; c*est une cystocèle extrasacculaire qu'il prend pour un second sac et qu'il excise carrément après ligature du collet ; cela est arrivé à Duplay, à Berger, à Jugengel, à Demoulin, qui a écrit un bon travail sur ce sujet; cela nous est arrivé. Or, de deux choses l'une. Ou bien cet incident est reconnu à ce moment ; ou bien il est méconnu, la plaie est fermée comme d'ordinaire, et l'on ne s'apercevra de l'excision vésicale que par les symptômes présentés par le malade dans les heures suivantes, douleurs vives, fréquence des mictions et surtout hématurie. Dans la première éventualité, comme la réunion de la plaie vésicale serait insuffisamment o-arantie par une ligature en masse, il conviendra de lui substituer une suture à deux ou trois plans. Dans le second cas, il faut savoir qu'on est exposé à voir une fistule urinaire se produire au bout de quelques jours: mais sa production est subordonnée à l'amincissement des parois vésicales, à l'infection de la vessie, aux soins de son évacuation. Si la vessie n'est point infectée, nous pensons qu'avec la sonde à demeure, on pourra éviter cette fistule secondaire : cela nous a réussi. Dans le cas contraire, il sera plus prudent, comme le conseille Demoulin, de joindre à la sonde a demeure, le drainage de la vessie à la plaie. Demoulin a voulu, par une taille hypogastrique, suturer l'organe; son opérée a succombé.

§ 6. Lésions du canal déférext au cours de l'opération. — Il est arrivé parfois que la blessure du canal déférent n'a point été évitée. On a regardé pendant longtemps comme fonctionnellement perdu le testicule correspondant à cette section. Poggs, en 1886, a réussi à pratiquer la suture du canal déférent chez des chiens. Van Hook a repris ces expériences. Parlevechio, von Mosetig Moorof, et nous-mêmes chez un malade de notre service à Montpellier, avons pratiqué avec succès ou du moins sans diminution anatomique du testicule, ni réduction apparente de la sécrétion spermatique, la suture du canal déférent : nous avons juxtaposé les deux tranches de section et les avons unies par quatre fils de soie fine non perforante.

3° Hernies crurales. — § 1er. Conditions opératoires spéciales a cette variété. — Les conditions opératoires y sont meilleures, au point de vue de l'extirpation du sac, qui n'est pas gênée par la présence d'un organe important comme le cordon. Mais les dispositions anatomiques de l'anneau, rigide, peu propice à la suture, sont défavorables à la réalisation de ce second point : à savoir, le soutien de la fermeture du sac par un plan cicatriciel de défense. Heureusement, comme Championnière a raison de le soutenir, le traitement de l'anneau est moins nécessaire qu'ailleurs ; la solidité de la cure radicale, après les opérations qui l'ont négligé ou qui se sont bornées à une suture incomplète, ne peut laisser aucun doute. Cependant, il est réel que le sac de la hernie crurale est souvent irrégulier; que parfois ses parties supérieures sont si minces qu'il est bien

•difficile de le garder intact et de le pédiculiser : les récidives, sans être ■fréquentes, sont maintes fois signalées, et Camson,dans sa thèse récente, •en signale une proportion de plus de 20 p. 100.

§ 2. Technique opératoire. — I. Procédé de fermeture de l'anneau. — III convient donc de ne point méconnaître le rôle de l'anneau resté béant après ligature et résection du collet du sac. Championnière cherche à consolider la cicatrice en accolant, par des fils de catgut, la gaine des vaisseaux à l'aponévrose pectinée et au moyen abducteur. « On fera bien, nous dit-il, en plaçant les sutures perdues, de passer les aiguilles de haut en bas ou de bas en haut plutôt ~\

•que de dehors en dedans et ' ' 1

surtout de dedans en dehors, ce j

qui expose à la blessure des vaisseaux. » — Berger, après avoir isolé, disséqué et sectionné le sac, conserve le fil placé sur le collet et le conduit sous l'arcade, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au moyen d'une aiguille mousse : chacun de ses •deux chefs traverse séparément la paroi abdominale d'arrière en avant et on les lie en avant ■de l'aponévrose du grand oblique. C'est, au total, l'analogue ■du procédé de Barker pour la hernie inguinale. Le trajet de la hernie est suturé de la façon suivante : une anse de fil est passée sous l'aponévrose du pectine; ses deux chefs ressortent dans le canal crural, l'un en dedans l'autre en dehors ; on les y reprend pour les faire traverser isolément l'arcade de Fallope, et on les noue au-dessus de cette arcade; le fil, serré, rapproche l'aponévrose pectinée de l'aponévrose abdominale. — Bassini, qui fait une incision parallèle et supérieure à l'arcade, suture l'extrémité interne du ligament de Fallope au revêtement aponévrotique de la crête pectinéale, et le repli falciforme à l'aponévrose du muscle pectine. Mais la rigidité de l'arcade de Fallope, tendue en pont, rend peu stable cette occlusion de l'anneau crural.

II. Procédé inguinal de Ruggi. — Ruggi et Parlevecchio incisent le canal inguinal au-dessus de l'arcade et vont chercher le sac crural qu'ils isolent et ramènent dans le canal inguinal : après résection du sac, on suture l'anneau crural en unissant le bord postérieur de l'arcade de Fallope au ligament de Cooper : ce temps de l'opération se fait au-dessus

Fig. 186. — Cure radicale de la hernie crurale (Berger).

de l'arcade. Tuffier, quia employé ce procédé, estime que la voie inguinale pour la cure de la hernie crurale est avantageuse, facilement praticable, formellement indiquée dans les cas rares où une hernie crurale coïnciderait avec une hernie inguinale, et méritant d'être le procédé de choix quand la région inguinale, flasque et déprimée, permet de craindre une hernie de faiblesse à ce niveau.

III. Obturation autoplastique de l'orifice. — Plusieurs procédés cherchent à obturer l'orifice herniaire par une autoplastie : Salzer ferme l'anneau crural au moyen d'un lambeau emprunté au muscle pectine ; Poullet se sert du tendon du premier adducteur; Schwartz taille dans le moyen adducteur une pièce musculaire à pédicule supérieur. Thiriar cherche à boucher l'ouverture herniaire avec une plaque d'os décalcifié.

IV. Affaissement de l'arcade : procédé de Delagenière. — Tous ces procédés comptent des succès ; mais nous nous en sommes tenu constamment, avec de bons résultats, à celui de Championnière. Néanmoins,, il faut accorder une mention spéciale au mode opératoire préconisé récemment par Delagenière : il est certain que l'arcade de Fallope joue un rôle important dans la permanence des hernies ; elle maintient la béance et l'inaptitude à la réunion du trou herniaire; sur une paroi de hernieux, sans résistance, elle forme une corde tendue, au-dessus et audessous de laquelle les viscères viendront créer des dépressions et desamorces herniaires. Supprimer cette corde, c'est permettre la clôture de l'orifice rigide ; c'est aussi faciliter la résection élevée du sac ; et il est vraisemblable d'admettre, avec Delagenière, que si les opérations de hernie crurale étranglée nous confèrent des cures radicales stables, c'est que nos débridements larges atteignent en haut l'arcade. Sur cette idée très rationnelle, Delagenière a fondé un procédé dont les deux points fondamentaux sont : 1° d'inciser l'arcade en haut; 2° de l'affaisser, de la suturer au ligament de Cooper et au périoste de la branche horizontale du pubis.

L'incision cutanée, verticale, croisera obliquement l'arcade qu'elle dépassera en haut de 3 centimètres. Le sac vidé sera disséqué et abaissé jusqu'à ce qu'on éprouve une résistance. A ce moment l'arcade, bien visible, sera sectionnée à petits coups de ciseaux, danstouteson épaisseur. On reprendra alors l'isolement du collet du sac en l'attirant fortement dans l'échancrure faite à l'arcade. On trouvera le collet adhérent à l'orifice interne de l'anneau crural. Ces adhérences seront sectionnées ou simplement rompues ; puis, avec le doigt, on décollera tout autour le péritoine pariétal. Une nouvelle traction exercée sur le sac amènera alors une portion étendue de péritoine sous forme d'entonnoir ouvert en haut. Un fort catgut à boucle passée sera placé sur cette portion élargie du sac, qui sera ensuite réséqué aux ciseaux.

Les deux chefs du catgut sont passés ensuite séparément sous la paroi, puis la traversent à 15 ou 20 millimètres au-dessus du sommet de l'échancrure faite à l'arcade, pour être ensuite noués ensemble, afin d'attirer audessus des parties effondrées le pédicule formé. Lorsque le collet du

sac est ainsi rebroussé, l'anneau crural reste béant dans le fond de la plaie. Il s'agit, pour diminuer sa béance, de porter l'arcade sectionnée vers la branche horizontale du pubis. « Dans ce but, après avoir reconnu la situation exacte de la veine crurale, nous passons deux ou plusieurs forts catguts à travers l'aponévrose du pectine, la bandelette ilio-pectinée et même le périoste, afin de donner à nos fils un point d'appui solide ; puis nous passons l'anse postérieure de chacun des fils à travers l'arcade, tout près du point où elle a été sectionnée, les uns en dedans, les autres en dehors de l'incision. Les catguts sont alors noués et l'on voit l'arcade s'affaisser vers la branche horizontale du pubis, et se porter en arrière, transformant dans ce mouvement de descente son incision verticale en un espace triangulaire à sommet supérieur et antérieur. L'opération devra se terminer en reconstituant autant que possible, par un surjet au catgut, le canal crural, puis en suturant la peau. Le surjet destiné à reconstituer le canal crural se fera à points très rapprochés les uns des autres ; l'aiguille pénétrera immédiatement en dedans de la veine crurale, puis plongera à travers l'aponévrose pectinéale dans l'épaisseur du muscle. Le surjet commencera aussi bas que possible et se terminera à l'anneau crural. »

4° Hernies ombilicales. — Il faut distinguer ici: la hernie des nouveaunés; la hernie de l'enfance ; la hernie des adultes.

§ 1er. Hernie embryonnaire des nouveau-nés. — Chez le nouveau-né, on peut avoir à traiter, soit la hernie de la période embryonnaire, soit la hernie fœtale. Dans le premier cas, on a le plus souvent affaire à de larges éventrations sus et sous-ombilicales, contenant, dans une mince poche qui représente la membrane de Rathke, une importante partie des viscères abdominaux. Ces cas graves, où très précocement se manifestent' des symptômes de péritonite, sont en général des monstruosités au-dessus de nos ressources : la faible résistance des petits malades ne se prête pas aux dissections laborieuses qu'ils nécessiteraient. — A l'époque contemporaine, d'assez nombreuses interventions ont été tentées contre des formes moins graves : il s'est agi, en général, de tumeurs grosses comme un œuf, occupant l'insertion du cordon, recouvertes d'une pellicule mince et translucide, sans vascularisation, et qui n'est autre que l'amnios. Berger, dans son bon travail, a colligé 32 interventions de cure radicale, pour de semblables hernies de la période embryonnaire, qui ont donné 26 guérisons et 6 morts. Or, ce chiffre élevé de succès a été obtenu malgré des conditions très défavorables : dans 10 cas, il a fallu disséquer des adhérences serrées de l'intestin ; dans 7 faits, il a fallu largement inciser la ligne blanche pour réduire le foie hernie dans la tumeur; dans l'observation de Bénédik, la rate, dans celle de Landerek une partie de l'estomac étaient inclus dans la tumeur. Des phénomènes de péritonite commençante ne constituent pas une contre-indication absolue : dans les deux faits de Barton et de Berger, l'opération put arrêter l'évolution du processus septique. L'intervention doit être précoce : Berger a opéré le deuxième et le quatrième jour après la naissance ; nous avons perdu

un enfant, d'ailleurs très largement éventré, qui ne nous fut apporté que le huitième jour, froid et vomissant ; Goodlee, qui n'intervint qu'au quatorzième jour, perdit son petit malade; VonHofsten, qui ne fut consulté qu'au dixième jour, jugea que l'intervention ne devait même pas être tentée.

Berger a bien résumé les conditions techniques de cette intervention. Après avoir fait rentrer les parties réductibles, les enveloppes sont incisées à l'endroit où elles présentent le moins d'épaisseur, et où parfois les anses se voient par transparence. Si ces enveloppes sont épaisses, ne laissant rien voir, on les incise avec précaution sur la ligne médiane en traversant d'abord la membrane superficielle, qui n'est autre que l'amnios, et se continue d'une part avec la gaine amniotique du cordon, d'autre part avec le pédicule cutané de la tumeur, puis en dissociant et en enlevant la gélatine de Warthon, en suivant et en contournant les organes adhérents jusqu'à ce que l'on arrive à la membrane profonde, enveloppe immédiate des viscères, constituant le sac herniaire ; on l'incise, et l'on ouvre la cavité. « On constate la situation et les dimensions de l'orifice herniaire; on recherche si la hernie renferme quelque organe adhérent, on détermine sa nature, son volume, sa disposition. S'il existe, en effet, des adhérences unissant une partie d'un viscère avec la paroi de la hernie, il faut, tout d'abord, libérer cet organe de ces adhérences afin d'en effectuer la réduction. Mais ces adhérences sont le plus souvent fort étendues en surface ; ce sont des adhérences originelles tenant à ce que le viscère en question prend insertion sur la paroi elle-même ; elles sont à la fois très étendues, très intimes et très vasculaires ; la paroi du sac, dans la zone où elles existent, est vasculaire et m'a paru constituée par un péritoine bien développé. On circonscrit donc par une incision superficielle toute la zone adhérente, on dissèque avec soin et on mobilise avec les viscères adhérents toute la partie des enveloppes sur laquelle ils prennent insertion et dont il serait dangereux de vouloir les séparer. Pendant cet acte, le plus minutieux et le plus long de l'opération, pour éviter l'issue de l'intestin par l'orifice ou l'introduction du sang dans la cavité abdominale, on protège celle-ci au moyen d'une éponge montée, de dimensions appropriées, que l'on introduit dans la cavité péritonéale.

« Lorsque les viscères adhérents sont libérés et qu'il ne reste plus qu'à les réduire, on détache avec des ciseaux tout ce qui reste des membranes qui constituaient les enveloppes de la hernie, on lie, s'il y a lieu, les vaisseaux ombilicaux au point où on en pratique de nouveau la section, on absterge et on nettoie minutieusement la cavité herniaire, les viscères, la ligne au niveau de laquelle on a fait la section des différents plans de la paroi pour en détacher les enveloppes de la hernie. Pour réduire le gros intestin ou la partie du foie que renfermait la hernie, il est nécessaire le plus souvent de débrider assez largement par en haut et par en bas la ligne blanche; ce débridement,quitransforme l'opération en une véritable laparotomie, est également indispensable pour réaliser un bon affrontement des divers plans de la paroi abdominale. On saisit alors le péritoine des deux côtés de l'incision abdominale et de la perte de substance du

nombril, on l'isole dans l'espace de quelques millimètres des plans fibreux auxquels il est sous-jacent, et après avoir retiré l'éponge montée qui est dans le ventre, on unit les bords de l'incision péritonéale par une suture en surjet. Un deuxième surjet réunit les bords de l'aponévrose ; on peut même renforcer ce deuxième plan de sutures par quelques points de suture entrecoupée, passés de la gaine du muscle grand droit de l'abdomen d'un côté à celle du côté opposé. On incise la peau de la région ombilicale par deux incisions demi-elliptiques et on les réunit par une série de points au crin. »

§ 2. Hernies foetales. — S'il s'agit, chez le nouveau-né, d'une hernie fœtale de petit volume, de réduction aisée, l'important est de la reconnaître, de placer à distance convenable la ligature du cordon, pour éviter la constriction de l'anse vitelline engagée à sa base ; cette hernie peut :guérir après la chute du cordon, suivant un mode bien connu ; la membrane profonde, qui enveloppe immédiatement la hernie, granule, se rétracte, s'épidermise et finit par constituer une cicatrice ombilicale résistante. Mais cette évolution heureuse n'est compatible qu'avec les petites hernies, bien enveloppées ; quand il s'agit de tumeurs plus volumineuses n'ayant d'autre enveloppe que celle du cordon, et dont la formation répond à •une période embryonnaire moins avancée, cette expectation n'est point sans péril, puisque Thudicum l'a notée vingt-six fois mortelle, et le traitement opératoire précoce et radical, plus haut exposé, leur est applicable.

§3. Hernies de l'enfance. — Elles se constituent, généralement, durant la première année de la vie, par dilatation de la cicatrice ombilicale, en voie d'organisation conjonctive. Or, cette hernie subit habituellement la guérison spontanée : après la première année elle devient rare, après la huitième année il est exceptionnel qu'elle persiste. Aussi, il nous semble qu'on ne trouvera que de peu nombreuses occasions d'opérer les hernies ombilicales de l'enfant. Le plus souvent, il suffira de favoriser par un bandage cette évolution curatrice naturelle de la cicatrice ombilicale. Néanmoins, on peut se trouver en présence de cas indiquant la cure opératoire : certains enfants à gros ventre ne supportent aucun bandage, se souillent, ont de l'irritation cutanée, sont mal surveillés; nous avons opéré ainsi un enfant de quatre ans. Mais c'est surtout au delà de sept à huit ans, alors que le travail d'oblitération spontanée de la cicatrice a donné tout ce qu'il peut, que l'indication opératoire se posera avec plus de fréquence qu'on ne l'a admis autrefois.

}5 4. Hernies de l'adulte. — f . Indications opératoires. — « Si on opérait toute hernie ombilicale aussitôt son apparition chez l'adulte, nous dit Championnière, on éviterait d'abord une foule d'infirmités, puis on assurerait certainement pour l'avenir une survie considérable aux porteurs de ces hernies. » Nous partageons entièrement ce sentiment. Une fois produite chez l'adulte, chez la femme surtout, cette hernie, qui très souvent n'a point été précédée par une hernie congénitale, tend à un développement progressif, d'autant plus rapide que le sujet devient plus gros. Elle détermine des phénomènes douloureux parfois disproportionnés avec son

volume; elle tend fatalement à la formation d'adhérences, à l'irréductibilité, à la constitution de hernies secondaires dans le sac, à la production d'accidents d'étranglement ou d'occlusion. Ceshernieux deviennent obèses et tousseurs, ce qui, ainsi que l'a fait ressortir Championnière, favorise l'accroissement de la tumeur et crée à l'intervention des difficultés ou des périls. Enfin, il y a des cas où la déchéance organique est plus graATe et où la glycosurie et l'albuminurie constituent à l'opération de réels obstacles. Donc, puisque la valeur de l'intervention, soitcommebénignité, soitcomme perfection du résultat, décroît promptement avec le volume et l'ancienneté de la hernie, il convient d'intervenir avant que la hernie n'ait acquisun gros développement. Ce n'est point que ce volume même, la bronchite emphysémateuse, l'état d'obésité, le diabète même constituent des contreindications absolues. Mais ils constituent des complications opératoires, capables d'embarrasser un chirurgien non rompu à ces interventions, et ilsrendent nécessaires des soins minutieux : c'est ainsi que chez les emphysémateux il faudra, suivant la recommandation de Championnière, tenir le sujet demi-assis, le couvrir de ventouses sèches, le purger immédiatement après l'opération.

II. Technique opératoire. — Les principes généraux de la cure opératoire des hernies demeurent les mêmes : destruction et pédiculisation élevée du sac ; constitution d'une cicatrice pariétale épaisse et résistante. Mais ils rencontrent des conditions anatomiques spéciales, auxquelles l'exécution technique doit s'adapter.

1° Dissection du sac. — Après une incision cutanée verticale, dépassant largement la tumeur, on a ouvert le sac : il faut savoir que les adhérencesintestinales y sont communes, qu'il est fréquent d'y trouver des diverticules ; cette incision comporte donc une certaine prudence. On a détaché du sac les parties adhérentes : le traitement de l'épiploon mérite un soin particulier; il est souvent adhérent par de gros paquets et il convient de se débarrasser de toute la masse épiploïque qu'on peut atteindre, car ses moignons, collés contre la cicatrice péritonéale, tendent à amorcer la récidive. Quand l'épiploon est très adhérent au collet fibreux de la hernie, il faut,, comme l'a conseillé Championnière, fendre l'orifice herniaire largement,, atteindre ainsi l'épiploon libre dans le ventre, et, descendant vers les parties fixes, exciser l'épiploon de la hernie et celui qui est dans l'abdomen, au voisinage de l'anneau. Si la rentrée du paquet épiploïque lié est difficiler débridez l'anneau, vérifiez s'il n'y a point d'adhérences intestinales au. voisinage, et obturez l'orifice avec un tampon monté.

2° Pédiculisation du sac. — Le sac doit être disséqué, à coups de ciseaux courbes, d"avec toutes les parties périphériques, jusqu'à sa réflexion sur la paroi. Il s'agit de le pôdiculiser et de le lier le plus loin possible dans le ventre. Or, le plus souvent, il est malaisé de décoller la séreuse qui adhère solidement au niveau du collet herniaire et, tout autourde lui, àla fibreuse sous-jacente. C'est à cause de ces adhérences, auxquelles nous nous sommes tous heurtés, que Lawson Tait a eu l'idée de cliver la fibreuse et de la dédoubler en deux plans, l'un postérieur fibro-péritonéal,

l'autre antérieur fibro-cutané ; il réunissait ensuite chacune de ces deux lames à la valve correspondante du côté opposé. Sànger a plusieurs fois appliqué cette idée. Nous trouvons plus commode et plus radical, quand le péritoine du sac est inséparable du collet aponévrotique, d'enlever une bande plus ou moins large du contour fibreux tranchant.

3° Omphalectomie. — C'est là une des indications du temps opératoire qui, sous le nom d' « omphalectomie », consiste à exciser l'ombilic fibreux et cutané et à suturer la plaie suivant les règles applicables aux incisions de laparotomie. Cette résection est, en outre, proposée dans le but de supprimer les tissus de résistance ou de vitalité faibles, de faciliter la dissection des adhérences et d'appliquer ici le principe des sutures à plusieurs étages, condition d'une réunion exacte et solide. Dès 1881, Socin recommandait d'aviver l'anneau et procéder à une suture à trois plans; Championnière a confirmé et développé cette indication ; Terrier, Berger et Routier l'ont défendue ; et dès longtemps, Daniel Mollière a professé que « lorsqu'on opère une hernie ombilicale étranglée, il faut enlever le nombril ». Condamin a eu le mérite d'accentuer cette tendance, de donner à ce point une technique plus précise et plus radicale.

Deux méthodes peuvent être suivies. Ou bien, l'on a procédé aux diverstemps suivant leur ordre habituel : incision du sac, évacuation de ses parties incluses ou adhérentes, dissection de son pédicule poussée jusqu'au plan aponévrotique et même, quand son collet péritonéal est capable de glissement, sa ligature et son excision. A ce moment, saisissant et tendant, par une série de pinces, le contour fibreux de l'anneau, on l'excise, à coups de ciseaux, suivant une zone elliptique plus ou moins large, en s'aidant d'un débridement suffisant sur les commissures supérieure et inférieure.

Ou bien, à la façon de Condamin, on incise d'emblée en dehors de l'anneau et l'on procède, par deux sections en ellipse qui en dépassent sensiblement les limites, à l'excision primitive et étendue de son contour fibreux. En pénétrant ainsi immédiatement dans le ventre, l'isolement du sac devient plus aisé, le décollement des adhérences épiploïques et intestinales est plus prompt et plus simple, puisqu'on procède des parties libres vers les parties fixes; on détruit plus complètement l'infundibulum séreux ombilical; et on se donne toute commodité pour les sutures qui peuvent s'appliquer sur les divers plans, séreux, aponévrotiques, musculaires et cutanés, suivant la technique suivie pour les laparotomies.

Voici les détails de cette technique, que nous avons plusieurs fois employée dans notre service à Montpellier. La hernie est circonscrite par deux incisions curvilignes, dépassant en haut et enbas le pédicule berniaire de quelques centimètres et s'écartant de 6 à 10 centimètres en leur centre, suivant le volume. Des deux côtés, on incise la peau et le tissu sous-cutané jusqu'à l'aponévrose du grand oblique. Après hémostase soignée, on entaille, suivant la ligne des incisions cutanées, cette aponévrose du côté gauche, en se tenant sur le bord libre du droit et en ouvrant sa gaine

suivant une longueur de quelques centimètres. On incise ensuite l'aponévrose profonde à 2 ou 3 centimètres du collet et l'on ouvre le péritoine. Un gros tampon aseptique garantit l'intestin, tandis qu'on va de dehors en dedans ouvrir le sac par son collet. Onreconnaîtles adhérences épiploïques et intestinales qui apparaissent à plat; leur libération en reçoit une singulière commodité. On incise alors, avec des ciseaux, du côté droit la couche pariétale, dont la peau seule avait été intéressée, en ayant soin d'entailler la gaine du droit. On enlève ainsi non seulement l'ombilic, mais encore le collet de la hernie, le sac et la peau qui le recouvre.

On passe alors aux deux commissures de l'incision un fort fil de soie double, noué en lasso, par lequel un aide soulève la paroi et en expose les couches aux sutures. Si l'écartement transversal n'est pas trop considérable, on peut commencer par la suture du péritoine, au moyen d'un surjet ; sinon, on passe préalablement, en pleine épaisseur de paroi, et suivant un trajet oblique, quatre à cinq fils profonds : en tirant sur eux, on rapproche les plans qui se doivent répondre. Il faut soigner particulièrement l'union de la couche profonde aponévrotique ; elle importe autrement, pour éviter l'éventration, que l'union des droits, pour laquelle on a fait des propositions plus ingénieuses que pratiques : tel, leur entrecroisement en X, préconisé par Dauriac et auquel Championnière objecte justement que la section des muscles par leur travers est une cause d'affaiblissement. Gil Wylie a fait ici une intéressante remarque : « La plupart des opérateurs, dit-il, méconnaissent entièrement le fait que l'épais fascia qui sépare et réunit les muscles droits, qui forme leur gaine et constitue ia ligne blanche, est en réalité le tendon des muscles abdominaux à direction transversale ; que c'est ce fascia et non les muscles droits qui donnent à la paroi sa résistance dans le sens transversal: les muscles droits sont longitudinaux et très facilement déviés en dehors par toute force agissant transversalement. Or, comme le fait remarquer Condamin, quand la gaine des droits est ouverte, le muscle se hernie, et si l'on ne cherche point le feuillet profond avec soin entre la couche péritonéale et la couche musculaire qui le déborde, on risque de le laisser en dehors de la suture. Le premier plan de suture, au lieu de porter sur le péritoine seul, parfois adhérent et difficile à cliver, peut comprendre, avec la séreuse, ce feuillet profond de la gaine des droits. Un second étage réunit le muscle et le feuillet antérieur de sa gaine ; le troisième enserre la peau et le tissu sous-cutané.

« Cette suture, par plans exactement conjoints, a, au point de vue de la solidité cicatricielle, une importance prépondérante, qui prime la résection de l'ombilic. Aussi, quand il s'agit de hernies très volumineuses, quand la paroi latérale fibro-musculaire est déjà affaiblie, faut-il savoir réduire, comme dit Championnière, ses prétentions d'excision: car, pour arriver à une partie de convenable épaisseur, il faudrait aller loin. Le soin des sutures permet de constituer une ligne médiane résistante. Championnière procède ainsi: « Je réunis le plus largement possible sur

CURE DES I1ERNIES ÉPIGASTRIQUES. 669

la ligne médiane la paroi par une série de points de catgut entrecoupés. La ligne médiane étant ainsi formée bien résistante, je place des points entrecoupés aune petite distance de la ligne médiane à droite et à gauche en avant, et lorsque je les serre, le froncement des tissus se fait en arrière des fils et repousse en quelque sorte la ligne de réunion première en arrière en constituant un étage nouveau en avant du premier. Si les tissus de la paroi viennent bien, je renouvelle la même manœuvre en avant de cette seconde ligne de réunion que je viens de faire. La ligne médiane se trouve alors constituée par la superposition de trois plans ou trois lignes de suture qui se soutiennent les unes les autres. En admettant même qu'en certains points ces sutures soient tiraillées, l'ensemble constituera une cicatrice très solide. »

Gersuny avait conseillé pour consolider la paroi, après clôture de l'anneau herniaire, d'inciser la gaine des droits, de mobiliser les muscles en séparant de cette gaine, si c'est besoin, les intersections tendineuses, et de procéder à la suture de leurs bords. Quénu a perfectionné le procédé : sa technique simple, rationnelle, nous paraît très recommandable. Le sac a été réséqué au niveau de son collet; une solide ligature a réuni le plan fibro-séreux d'un côté à celui du côté opposé. « A une certaine distance de l'anneau, je décris une incision circulaire oulégèrement elliptique. Je fais passer cette incision assez en dehors de la ligne médiane pour qu'elle porte sur la gaine des muscles droits qui, du coup, se trouve naturellement ouverte. J'obtiens ainsi deux lèvres aponévrotiques, une interne, l'autre externe. Je réunis alors l'une à l'autre les deux lèvres internes droite et gauche ; c'est donc un premier plan fibreux qui s'ajoute à l'assise séroconjonctive déjà reconstituée par la suture préalable du péritoine et de sa doublure.

« Puis, avec le doigt, je décolle dans une certaine étendue le corps du droit de sa gaine, et les deux muscles ainsi dégagés de toute adhérence et libres dans leur gaine viennent facilement à la rencontre l'un de l'autre sous l'influence d'une légère traction. Une bonne suture en surjet qui les prend en plein corps les maintient alors accolés par leur bord interne, suture d'autant plus assurée contre la déchirure des faisceaux musculaires,, qu'à peu de distance de l'ombilic les droits sont entrecoupés de deux intersections aponévrotiques qui en tissent, en quelque sorte, les fibres. Yoilà donc, par-dessus mes deux premiers plans, une bonne couche musculaire. Ce n'est pas tout. Je suture ensuite les deux lèvres externes du feuillet antérieur de la gaine des droits. »

-5° Hernies épigastriques. — § 1er. Indications opératoires. — Nous partageons le sentiment de Championnière sur la nécessité d'opérer les sujets porteurs de cette lésion: les symptômes douloureux ou réflexes, névralgies abdominales et troubles dyspeptiques y sont fréquents et hors de proportion avec le petit volume habituel de ces tumeurs ; le bandage n'apaise aucun de ces symptômes et d'ailleurs est rendu sans valeur par l'irréductibilité totale ou partielle de ces hernies; enfin, l'opération y présente une telle sécurité, qu'il n'y a aucune raison pour la différer.

Mais cette petite opération, simple en apparence, puisqu'elle paraît souvent se réduire à l'extirpation d'un lipome herniaire, ne donne des résultats parfaits que sous la réserve d'une technique exacte : les récidives parfois notées, la permanence des phénomènes douloureux tiennent à ce que l'on n'a point supprimé en totalité le paquet graisseux sous-séreux, qu'on n'a point oblitéré le cul-de-sac péritonéal sous-jacent à cette graisse, qu'on n'a point libéré assez loin l'épiploon adhérent ou qu'on n'a pas atteint une suffisante portion de la séreuse intra-abdominale.

§ 2. Technique opératoire. — Championnière a bien décrit cette technique : « Une incision conduit sur les parties saillantes de la hernie et fait arriver aisément sur le paquet cellulo-graisseux abdominal préherniaire. Rien n'est plus facile que de le circonscrire avec les doigts, et de le détacher de la ligne blanche de façon à arriver sur l'orifice herniaire très dur et très étroit toujours. Au-dessous de ce paquet graisseux, et dans sa substance en quelque sorte, se trouve le sac péritonéal. Or, ce sac péritonéal, même dans les hernies les plus douloureuses, est quelquefois représenté par un cul-de-sac insignifiant. Il peut être difficile à rencontrer. Non seulement j'ai quelquefois été fort long à le trouver, mais je sais qu'il a échappé absolument à plusieurs opérateurs. Si, à ce moment, on se contente de lier le sac à son collet, de le réséquer, puis de réduire le moignon, on fait une opération absolument incomplète et bien sujette à toutes les mauvaises suites. Je saisis l'orifice en son pourtour sur deux points, avec deux pinces à pointes, de façon à bien engager ces pointes en arrière de l'orifice, et je sectionne assez largement la périphérie de ce collet fibreux. Ceci fait, on entre largement dans le ventre et, par traction, on attire tout le péritoine qui tient au sac, de façon à constituer une poche importante avec ce qui tout à l'heure n'était qu'un cul-de-sac insignifiant.

« A ce moment, on ouvre largement ce sac péritonéal, et c'est alors que l'on peut détacher de sa cavité l'épiploon et poursuivre cet épiploon dans la cavité séreuse de façon à le libérer, et même à profiter de ces accès faciles pour enlever de la cavité une portion importante de cet épiploon s'il se peut. L'épiploon doit être traité et réséqué le plus largement possible, suivant les principes généraux que j'ai établis avec soin dans mon Traité de la cure radicale. J'ajoute qu'à tous les points de vue aucune hernie ne mérite davantage que la hernie épigastrique ces 'soins minutieux dans le traitement de l'épiploon.

« L'épiploon excisé, on traitera le sac. Après s'être bien assuré qu'à la base de ce sac il ne reste aucun viscère saillant, on la traverse par une aiguille mousse sur laquelle on charge un. fil de catgut double, et on forme un pédicule, toujours en suivant les préceptes que j'ai donnés pour toutes les hernies. Les deux fils doivent être croisés et chacun d'eux, après avoir été lié, est ramené autour du pédicule pour être lié une seconde fois. Cela donne à ce pédicule plus de solidité. Après avoir réséqué ce sac en avant du pédicule formé, on réduit dans le ventre ce pédicule. Si l'anneau a été largement incisé, comme je le conseille, cette réduction ne doit offrir aucune difficulté. La petite masse constituée par