SOINS POST-OPÉRATOIRES

le pédicule fait une sorte de saillie en dedans de la cavité abdominale et on conçoit que sa disposition soit telle qu'à ce niveau il y ait bien peu de chance de nouvelle issue de la graisse sous-péritonéale. »

L'opération est terminée par le rapprochement, au moyen de quelques points de suture perdue, de l'anneau fibreux avivé par le décollement du sac; on peut placer en avant d'eux quelques points de soutien; on suture la peau au crin ou au fil métallique.

D. — Après l'opération.

1° Pansement. — Le pansement doit être exactement compressif. Chez l'adulte, nous saupoudrons de l'iodoforme sur la ligne de suture, la recouvrons d'une masse chiffonnée de gaze stérile, et enveloppons la région opérée, les bourses, le bassin et l'abdomen dans une épaisse masse d'ouate, que protège une pièce de makintosh, perforée pour le passage de la verge, et qu'ajuste étroitement un spica double avec la bande de flanelle. Pour la hernie ombilicale, un bandage de corps, de flanelle, maintenu par des sous-cuisses, exerce une pression convenable. — Chez l'enfant, après avoir bien cherché, nous nous sommes arrêté à la suppression du pansement et à la simple protection par une couche de kollasine ou de stérésol sur la ligne de suture.

2° Suites opératoires. — L'opération, aseptique, a des suites habituellement bénignes. On ne voit plus, on ne doit plus voir la péritonite mortelle.

§ 1er. Complications pulmonaires. — La congestion pulmonaire avec anxiété respiratoire vive, toux quinteuse, expectoration abondante, et état cyanotique, est une complication qui peut s'observer dès les premières heures, ou bien n'apparaître qu'après le premier jour; elle est surtout à redouter chez les vieux, emphysémateux, à cœur droit fatigué, porteurs de grosses hernies. Comme l'a réglé Championnière, le malade doit être assis dans son lit; on couvrira son thorax de ventouses sèches ; on lui fera une injection de caféine ou de spartéine ; on lui fera inhaler de l'oxygène on lui administrera promptement un lavement ou un purgatif.

§ GL. Rétention d'urine. — La rétention d'urine est une complication commune : il faut généralement sonder le malade dès le premier soir : au bout du deuxième ou du troisième jour, la rétention cesse ordinairement. Chez l'enfant, nous ne l'avons jamais vue.

§ 3. Suppurations. — Nous ne citons que pour mémoire les hématomes •du scrotum, la tuméfaction douloureuse du testicule. Autrefois, on voyait assez souvent des phlegmons des bourses : l'asepsie et le siège élevé de nos incisions les ont supprimés.

Une complication, plus fréquente qu'on ne l'avoue, est offerte par les suppurations tardives issues des fils perdus : on a obtenu la réunion immédiate; les suites ont été apyrétiques et aseptiques; le maiadc commence à se lever et, souvent d'ailleurs, se lève trop tût, encouragé par la simplicité môme des suites opératoires. Sous la cicatrice déjà faite

et ferme, un empâtement se forme qui s'étend, devient douloureuxT s'accompagne souvent de phénomènes atténués d'obstruction, se ramollit; si l'on n'ouvre point largement cet abcès, si l'on ne va pas à la recherche des fils, points d'appel et de fixation de la suppuration, on va assister à une fistulisation rebelle, durant autant que l'élimination des fils qui se fait longtemps attendre. On a vite fait de déclarer alors que l'asepsie des fils était incomplète : or, l'accident est banal; il arrive à ceux qui sont les plus sévères en matière de stérilisation. Quand on voit des suppurations tardives malgré l'emploi de fils, autoclaves à 125°, pendant trois quarts d'heure, comme nous le faisons, passant sans intermédiaire de la bobine au pédicule, il faut bien admettre que l'origine de ces infections n'est point toujours d'apport extérieur, et qu'elle peut se produire, soit par filtrations microbiennes venues de l'intestin, ce qui est une invitation à surveiller le régime des selles, soit par localisation d'une infection générale, fixée là comme sur un lieu de moindre résistance.

§ 4. Parésie intestinale. — Comme après toute laparotomie, on voit parfois l'intestin se parésier et le ballonnement gêner le malade et embarrasser la respiration. Le purgatif précoce, même le purgatif immédiat donné quelques heures après l'opération, a vite fait de déblayer la place et de supprimer ces distensions gazeuses. Comme le recommande Championnière, il ne faut pas se contenter du purgatif des premiers jours, puis se désintéresser de cette question : nous avons vu souvent l'état de parésie se prolonger et nécessiter la reprise méthodique de purgatifs.

§ 5. Étranglement interne. — Il faut toujours songer à la possibilité d'accidents d'étranglement interne : si, au bout de deux ou trois jours, le . malade ne rend ni matières, ni gaz, en dépit des purgatifs, si les vomissements persistent et deviennent bilieux, puis fécaloïdes, si une douleur vive et fixe se manifeste dans l'abdomen, si le pouls s'accélère et s'affaiblit, on peut être conduit à soupçonner une occlusion post-opératoire aiguë et à tenter une laparotomie. Mais habituellement ces phénomènes^ d'étranglement ne se manifestent point dès les premiers jours : c'est lentement et insidieusement que les vomissements et l'occlusion s'aggravent. Il s'agit alors souvent d'infections circonscrites, de gâteaux adhérents d'épiploon et d'intestin. Et si l'on intervient, il faut savoir que l'on aura à traiter des lésions étendues, à détruire des adhérences sur une grande surface : donc, suivant le conseil de Championnière, l'opération doit être précoce, ouvrant largement l'abdomen, permettant de se rendre un compte exact des lésions, et de disséquer avec précision les adhérences.

3° Soins ultérieurs. — Le bandage à ressort que l'on imposait autrefois aux opérés est abandonné comme capable de provoquer la diminution de la masse cicatricielle, la dépression de la paroi et la récidive. Championnière fait porter un bandage sans ressort, une ceinture à pelote destinée à appuyer sur la paroi du ventre au-dessus de la cicatrice. — Un point intéressant de l'hygiène opératoire de ces opérés a été mis en relief récemment par Championnière : l'obésité est une cause puissante de formation et de reproduction des hernies ; la graisse qui s'accumule au niveau

■des anneaux et à leur voisinage sous le péritoine est, sur le vivant, à l'état liquide; elle est toute prête à forcer ces anneaux; elle est, en outre, rattachée à la séreuse par des tractus fîbro-cellulaires qui l'entraînent. De même qu'avant l'opération il peut être utile, chez un sujet obèse, de prescrire un traitement préalable d'amaigrissement, de même que pendant l'opération il faut supprimer toute la graisse qui occupe la région, il faut, après l'opération, surveiller le régime pour éviter l'engraissement.

1° Indications générales de leur traitement. — Une règle absolue, que l'expérience des trente dernières années a consacrée définitivement, est que la hernie incarcérée doit être libérée au plus tôt. Trélat en a donné la formule la plus affirmative : « Tout intestin sorti de l'abdomen doit y rentrer : le chirurgien, en présence d'un étranglement herniaire, ne doit point quitter le malade avant que les parties qui forment la hernie aient repris leur place par n'importe quel moyen. » On multiplie, à ce sujet, les aphorismes; ils se répètent, dit-on : du moins ont-ils l'avantage de se bien graver en l'esprit du chirurgien. Ce sont des « commandements » chirurgicaux : « Le chirurgien ne peut sortir que quand la hernie est rentrée. » — « En fait de hernie, ne remets pas au lendemain ce que tu dois faire aujourd'hui. »

§ 1er. Taxis peu prolongé; opération hâtive. — Taxis et débridement, c'est-à-dire réduction non opératoire ou réduction sanglante, tels sont les deux procédés dont le chirurgien dispose et dont le choix se débat. Les conditions où se discutait jadis le parallèle de ces deux méthodes se sont radicalement changées dans ces dernières années.

Tant que dura le péril de la péritonite septique par inoculation opératoire, le taxis conserva de suffisants avantages pour que ses indications aient été largement établies et développées par quelques-uns outre mesure, pour que sa durée et l'intensité de ses manœuvres aient été portées à des limites désormais inacceptables. A l'heure actuelle, la chirurgie péritonéale aseptique n'a plus ce danger; et ce n'est plus l'infection extérieure, opératoire, dont nous sommes maîtres et responsables, que nous redoutons ici, mais plutôt l'infection d'origine interne, venue de l'intestin, créée par la migration des microbes de sa cavité au travers de la paroi, infection coli-bacillaire que nous ne pouvons point combattre si nous lui avons laissé le temps de se produire.

.§ 2. Causes qui ont présidé a ce changement de doctrine. — Taxis peu prolongé; opération hâtive: voilà l'évolution radicale qui s'est produite actuellement dans le traitement de l'étranglement herniaire.

Et l'antisepsie, bien que constituant le progrés décisif, n'a point été la seule cause qui l'ait préparée. La cure radicale des hernies non étranglées nous a été un témoignage encourageant de l'inoffensivité et de la simplicité de ces opérations quand l'intestin n'est point lésé; de plus, la pratique de ces interventions nous a rendu très familières les conditions anato- Fokgue et Reclus. — II. 43

miques des hernies et nous a permis de perfectionner, ici, les détails opératoires : faire la cure radicale, c'est une préparation parfaite à l'étude de la kélotomie et une instruction utile de ses conditions variables.

D'autres raisons encore y ont contribué. Nous avons été amené à une conception plus compréhensive de l'incarcération herniaire : nous nous sommes, labactériologie aidant, dégagés des insuffisantes théories mécaniques, préoccupés seulement de l'obstruction, de la constriction annulaire du contour de l'anse serrée et des lésions ischémiques de cette anse. Cette dernière n'est point seulement occupée par un liquide infectieux, capable de faire issue quand le sphacèle pariétal aura créé une perforation ; il s'y trouve des microbes, surtout le coli-bacille, qui n'ont point besoin pour venir contaminer la séreuse de lésions intestinales arrivées à l'ulcération complète. A la faveur de la destruction épithéliale de la muqueuse, ils peuvent pénétrer dans la paroi ; leur migration s'y trouve puissamment aidée par deux facteurs: la nécrose et l'hémorragie. Ce dernier surtout, négligé parles classiques, a depuis longtemps fixé notre attention : nous en avons souventmontré l'importance à nos élèves (1)., etlespiècesanatomopathologiques que nous avons fournies à Blanc et à Bosc, de Montpellier, nous ont permis d'en établir la preuve. Les petits foyers d'hémorragie qu'il est fréquent d'observer sur les anses étranglées, et surtout contuses par le taxis, sont des voies favorables à la migration bactérienne et des milieux propices à leur culture ; cette pénétration est encore favorisée par la nécrose et par la production, dans la paroi, de foyers de dégénérescence hyaline. Elle est aidée parle renforcement de virulence que le coli-bacille reçoit du fait même de la stagnation intestinale, ainsi que l'ont montré de Klecki et Roger.

Ces notions ont une haute portée pratique : elles enseignent, comme nous y insistons depuis longtemps, combien il importe d'éviter à l'intestin un traumatisme capable de produire, dans une anse compromise déjà par l'incarcération et aux parois altérées, des lésions d'hémorragie ou de nécrose disséminées. Sinon, c'est s'exposer à réduire une anse qui, sans perforation complète, offre à la pénétration microbienne des altérations propices, capables de déterminer, deux ou trois jours après, une péritonite mortelle ; ou bien, si le taxis est impuissant et s'il en faut venir à la kélotomie, c'est créer à cette dernière des conditions défavorables. A traversune anse étranglée, les microbes peuvent, de la muqueuse, accéder jusqu'à, la séreuse : ils viennent donc ensemencer les liquides du sac. Le cas n'est point constant; et nous avons, maintes fois, observé la stérilité de ce contenu. Néanmoins, comme l'ont vu Nepveu, Clado, Bonnecken, Max Oker Blom, Tavel et Otto Lanz, Multanovski, il est possible de trouver dans le sac des coli-bacilles, mélangés à des bacilles divers ou même à des microcoques. Ce n'est donc point péril imaginaire que de redouter les tardives séances de taxis, capables de chasser dans la séreuse abdominale les liquides infectieux du sac.

(1) Forgce, Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Eloi, 189G,