DU TAXIS : SES CONDITIONS ET SES LIMITES

Enfin, nous savons maintenant que la compression des plexus nerveux pariétaux de l'intestin provoque des symptômes généraux, dont l'intensité se mesure à la vivacité de la striction plus qu'à la durée de l'étranglement, et dont la gravité devance souvent les lésions sphacéliques de l'anse: telle une petite crurale étranglée, une hernie congénitale de l'adulte, aussi vite étranglée que produite, qui peuvent promptement déterminer du refroidissement, de la cyanose, du collapsus cardiaque, des troubles pulmonaires, de la prostration. Or, si nous pouvons réparer les ulcérations intestinales, par contre,ces symptômes graves, cette défaillance du cœur, ces congestions pulmonaires, si redoutables chez les vieux, sont hors de notre pouvoir.

2° Du taxis. — § 1er. Ses conditions et ses limites. — « C'est un grand malheur, sans aucun doute, disait Gosselin, que de n'avoir pas à notre disposition de moyens cliniques propres à nous éclairer, et sur le degré de la constriction, et sur les effets déjà produits par elle au moment où nous sommes appelés auprès d'un malade. » — Ce serait, en effet, la meilleure mesure de l'opportunité, de la durée et de la valeur du taxis. Assurément, le peu d'heures écoulées depuis la sortie ou l'irréductibilité de l'intestin et l'apparition des premiers accidents; la médiocre tension ou sensibilité de la tumeur herniaire; la modération des symptômes fonctionnels, sont autant de considérants qui autorisent le chirurgien à espérer que la constriction n'est pas grande, que les lésions intestinales sont peu avancées, que le taxis sera efficace. Nous savons aussi que plus une hernie est petite, plus l'ouverture abdominale qu'elle traverse est étroite, et plus les viscères y sont hâtivement étranglés ; que, par contre, plus la masse herniaire est volumineuse, habituellement mal contenue, — comme c'est le cas des grosses entéro-épiplocèles scrotales des négligents ou des pauvres, — plus la porte herniaire est large, moins il y a de chances pour que l'étranglement soit serré au point d'être de bonne heure invincible, et d'amener rapidement des lésions viscérales graves.

Mais ce ne sont là que des présomptions. Trop souvent on voit de très grosses hernies prises en des étranglements fort serrés et rapidement funestes aux tuniques intestinales; de petites hernies, au contraire, n'êtx-e que modérément étranglées. — Dans les entéro-épiplocèles, a-l-il été dit et imprimé, l'épiploon supporte une partie de la constriction et fait à l'intestin un coussinet protecteur; les hernies inguinales tolèrent l'incarcération mieux que les crurales; les étranglements serrés font des symptômes fonctionnels accusés et précoces. Sans doute, mais ce sont là des probabilités cliniques, ce ne sont point des lois : il nous est arrivé à tous de voir des entéro-épiplocèles se sphacéler aussi bien et aussi vite que des entérocèles pures; d'observer sur des hernies inguinales, quoique ce soit plus rare que dans les crurales, des perforations, des abcès pariétaux ou des plaques de gangrène, produites dans l'espace de quelques heures. Les troubles fonctionnels trompent sur le degré ou les lésions de l'étranglement : Molliôre (1), Tédenat et nous-même avons, par des exemples

(1) Mollière, De quelques anomalies dans les symptômes de rotranglement herniaire. Lyon médical, t. XL1I, p. 1.

cliniques, appelé l'attention sur ces hernies insidieuses, qui, sourdement, avec une bénignité relative, évoluent vers le sphacèle, vers le phlegmon stercoral, et aboutissent à ces « fistules occultes » dont parlait déjà Richter. Car ce point n'avait pas échappé à l'observation clinique des anciens. Et Camper, au siècle dernier, opérant un homme dont l'étranglement ne durait que depuis deux jours et ne donnait lieu à aucun symptôme grave, rencontra, dans le sac, « les intestins pourris et mêlés avec la matière fécale ».

Le praticien qui observe de nombreux cas d'étranglement herniaire, sait que le tableau classique comporte des retouches : parmi les symptômes cardinaux, il peut voir le ballonnement du ventre, les vomissements et l'arrêt des selles, manquer isolément ou faire simultanément défaut, même pour un étranglement très serré. Voici, par exemple, un malade porteur d'une hernie inguinale étranglée datant de vingt-huit heures : quelques coliques, quelques nausées, mais pas de vomissement. « Le malade a même pu faire, à pied, un kilomètre pour venir à l'hôpital. » La tumeur est dure, sonore, peu douloureuse. Après un taxis explorateur de cinq minutes, la hernie rentre sans la moindre difficulté : une heure après, coliques intenses, vomissements fécaloïdes répétés ; refroidissement progressif : mort au bout de six heures. A l'autopsie, on trouve une perforation large de 2 millimètres à peine, et, un centimètre plus bas, un petit abcès arrondi, gros comme une petite amande, faisant saillie à la fois à la surface du péritoine et du côté de la muqueuse. Rien n'avait révélé cet état de l'intestin ni cette inopportunité du taxis. Un fait de même ordre s'est présenté à la clinique de Montpellier : un homme porteur d'une énorme entéro-épiplocèle entre dans notre service, avec des symptômes modérés ; la hernie n'est irréductible que depuis une dizaine d'heures. Un taxis sans violence, en position inversée, fait rentrer la masse, qui se réduit en gargouillant; peu après, le patient éprouve de vives souffrances, vomit, se refroidit et meurt dans la soirée : l'anse, depuis longtemps froissée et pas contenue, était malade et en instance d'ulcération : les manœuvres simples du taxis avaient déterminé sa perforation et provoqué, après réduction, une péritonite septique suraiguë.

Voici un malade de Mollière dont la hernie est irréductible depuis quarante-huit heures : il n'y a eu que quelques vomissements, déjà supprimés; le pouls est petit, mais l'état général est bon; le ventre est parfaitement souple: cela engage à faire, pendant dix minutes, une séance de taxis énergique qui reste infructueuse. La kélotomie est pratiquée séance tenante : « A peine arrivons-nous dans le sac, dit Mollière, qu'un flot de matière fécale s'en échappe : toute l'anse herniée est en gangrène ; nous devons réséquer 6 centimètres d'intestin putréfié. » — Un autre a une hernie qui, depuis l'avant-veille, ne peut plus rentrer : un taxis vigoureux n'a rien donné. Mais le faciès est naturel, le ventre est souple, la tumeur gargouille, il n'y a eu que de rares vomissements fécaloïdes : et cependant la kélotomie mène à une anse intestinale « tellement friable qu'elle se déchire sous nos doigts dès que nous cherchons à la prendre