DU TAXIS : SES CONDITIONS ET SES LIMITES

pour l'examiner » : l'intestin est en pleine gangrène. — Donc, on se méfiera de ces hernies silencieusement étranglées : « Après une première tempête survient, dit Mollière, la période de « calme plat » : ce calme plat est, comme sur la mer, le présage d'une nouvelle tempête ; le malade se croit guéri, souvent aussi le chirurgien partage cette illusion. Mais il n'a pas le droit de différer ou de faire du taxis : il n'a qu'à kélotomiser d'urgence. »

C'est que — nous le répétons à dessein — la lésion intestinale n'est point limitée au contour de l'anse. Les conceptions bactériologiques modernes, en nous éclairant sur la migration microbienne au travers de la paroi, restituent à l'entérite et à la péritonite herniaire une part qu'il ne faut point exagérer, comme le fit Malgaigne pour l'inflammation de la séreuse, mais qu'il est exact de ne point omettre, comme c'est la tendance classique. On a voulu tout réduire ausphacèle annulaire du cercle d'étranglement et à la gangrène de l'anse par arrêt circulatoire. Or, en clinique, on peut voir, parfois, avant que le sillon du contour serré n'ait eu le temps de se creuser ou que ces lésions ischémiques massives ne soient réalisées, des infarctus hémorragiques, propices à l'infection ou à la perforation, se montrer sur l'anse, des foyers de nécrose partielle s'y former, de petits abcès sous-séreux ou intramusculaires s'y collecter, dont la rupture est à craindre, sous l'influence de pressions même modérées. Et cette entérite ulcéreuse ou nécrotique, à foyers distants et parfois disséminés, s'explique bien : l'anse herniée, surtout dans les volumineuses hernies scrotales incoercibles, est un point de moindre résistance, un tronçon habituellement froissé et contusionné, prédisposé à l'hémorragie interstitielle, à la nécrose plus prompte, à l'infarctus ou à l'abcès.

Dans le doute, la formule prudente est de s'abstenir de taxis et se comporter opératoirement comme dans l'hypothèse de lésions intestinales déjà réalisées. L'inflammation herniaire fut, jadis, l'excuse de tous les atermoiements ; elle n'est actuellement pour nous qu'une raison de plus à la kélotomie précoce, à la désinfection de ce sac, foyer de péritonite partielle, à la libération et au traitement clairvoyant de cet intestin, siège de lésions qui peuvent aboutir à la perforation. Jusqu'en 1877, les volumineuses hernies ombilicales en étaient restées un bel exemple : il était défendu d'en approcher le bistouri. Ce dernier argument de la théorie excessive de Malgaigne a disparu.

De même, les vieilles hernies adhérentes, où s'allument parfois ces inflammations, prenant le masque de l'étranglement, sont passibles, plus que toute autre, de l'opération précoce. C'est quand les vomissements restent encore rares, peu abondants, simplement alimentaires ou bilieux ; c'est quand la douleur est encore limitée à la hernie, quand le pouls est bon et le malade peu déprimé, qu'il faut libérer cette anse prisonnière. Le malade ou les parents raconteront que le hernieux est sujet à ces accidents à répétition, mais que ces orages s'apaisent en quelques jours. Et, de fait, on observe ces accalmies et ces succès de la médecine expectante ; mais, pour quelques observations publiées à grands éloges, que de

vieux hernieux à adhérences, mourant lentement, sous les cataplasmes ou dans les bains, d'épuisement nerveux, de congestion pulmonaire ou d'étranglement brusquement suraigu ! Et quand la terminaison n'est pas aussi dramatique, chaque poussée nouvelle d'inflammation herniaire crée de nouvelles adhérences, et, partant, augmente les difficultés opératoires pour la kélotomie future, qu'on ne retarde que pour la faire plus périlleuse. Avant que le paquet herniaire soit agglutiné en une masse adhérente indisséquable, avant que se prépare la déchéance vitale du hernieux, que l'intestin fasse de l'entérite ulcéreuse ou abcédée, on doit profiter des premiers accidents apparus dans ces hernies adhérentes pour faire, avec le plus de facilité opératoire et le plus de chances thérapeutiques, la mise en liberté et la cure précoce de ces hernies irréductibles.

Au reste, chaque variété de hernie a ses limites de taxis : à une grosse entéro-épiplocèle, habituellement contenue, avec anneau large, on peut accorder vingt-quatre heures de sursis, deux ou trois séances de taxis entre des bains et des injections morphiniques : passé ces délais, il faut agir, et d'autant plus hâtivement que les symptômes généraux sont plus intenses. Encore convient-il de faire des réserves pour les énormes hernies scrotales mal contenues, sous le coup d'entérite ulcéreuse rapide : le taxis les réduit, mais peut les perforer et inoculer le péritoine d'une infection suraiguë. — Une entérocèle de l'ombilic, petite et nettement étranglée ; une hernie inguinale congénitale, qui souvent s'étrangle dès qu'elle se produit, et s'accompagne vite de troubles généraux graves; une petite crurale marronnée, insidieuse, avec quelques coliques modérées et de la sensibilité au niveau de son pédicule sont des espèces cliniques dangereuses qui ne doivent jamais être, un seul instant, abandonnées à elles-mêmes : le chirurgien ne les quittera point, n'eussentelles qu'une heure d'existence, et les opérera, séance tenante, si quelques minutes de taxis ne donnent aucun résultat.

Il est des hernies qui ne peuvent supporter le taxis, même le plus modéré, et qu'on doit kélotomiser sans sursis. C'est le cas de ces herniaires qui nous arrivent avec leur intestin meurtri, avec un étranglement datant de plusieurs jours, le pouls petit et quelquefois une température au-dessous de la normale. C'est le cas des petites entérocèles ombilicales ou des crurales marronnées qui ont dépassé la vingtquatrième heure ; des hernies péritonéo-vaginales brusquement étranglées, car il n'y a pas de hernie qui se prête mieux à la réduction en masse par décollement du diaphragme d'incarcération. Il est sousentendu que le taxis respectera ces tumeurs herniaires où s'est fait « le calme trompeur » du sphacèle intestinal ; à plus forte raison, celles où le sac est flasque et crépite et clapote sous la palpation. Dans notre service à Montpellier, les prescriptions sont plus radicales : quand le malade arrive entre nos mains, ayant déjà subi des tentatives de taxis du médecin traitant, nous passons d'urgence à la kélotomie et les lésions constatées au cours de l'opération ne nous ont jamais fait regretter cette décision hâtive.