DU TAXIS : SES RÈGLES

pariétale est mise en détente; les viscères s'inversent vers le diaphragme ; le paquet intestinal, suspendu par la partie étranglée, la tire doucement, la dégage ; on facilite encore la réduction en saisissant le pédicule et en l'étirant en sens inverse de la traction intestinale. — Nikolaus (1) place le sujet sur les genoux et les épaules : cette attitude abaisse considérablement la pression abdominale, surtout si l'on prend soin d'élever les genoux sur un coussin. Dans plusieurs cas de hernie qui avaient résisté à toutes les tentatives de taxis, l'auteur a pu obtenir la réduction par la simple position du malade. Celui-ci la gardait de vingt minutes à trois quarts d'heure.

Les manœuvres du taxis comportent, aussi, des variantes. Voici, par exemple, une énorme hernie inguinale : il est matériellement impossible aux plus larges mains de manipuler, suivant la technique classique, cette volumineuse tumeur herniaire. On peut alors la prendre à deux mains, les doigts allongés, parallèlement à son grand axe, vers la région du collet : pendant que la pulpe des doigts pédiculise cette partie supérieure, les paumes pressent méthodiquement la portion moyenne et l'expriment vers le pédicule : quelques oscillations latérales aident au dégagement et à la réduction. — Soit une hernie crurale marronnée, à pédicule profond et peu apparent : l'extrémité des cinq doigts doit plonger au-dessous de l'arcade, embrasser et circonscrire ce pédicule, pendant que, par un effort concentrique, soutenu, énergique, jamais appuyé sur le fond du sac, les doigts et la paume réduisent, compriment, expriment la tumeur herniaire en sa partie moyenne. Pour les hernies ombilicales, le pouce et les autres doigts de la main gauche, se fermant en un anneau brisé, étreignent la base de l'exomphale, pendant que, suivant les règles ordinaires, l'autre main refoule la tumeur. Mais quand il s'agit de ces exomphales volumineuses des hernieux obèses, à ventre double, le chirurgien, nous l'avons éprouvé, est incapable d'empoigner et de manier cette énorme masse. C'est alors, comme aussi pour les très grosses entéro-épiplocèles inguinales, que le procédé de Maisonneuve fut jadis recommandé : « Le chirurgien s'étant muni d'une bande de caoutchouc, longue de 4 à 5 mètres, large de 7 centimètres, commence à former un pédicule à la tumeur herniaire, en appliquant à son collet trois à quatre tours de bande, roulés en corde et fortement serrés; puis, rendant à la bande toute sa largeur, il embrasse, de ses doloires, la superficie entière de la tumeur, de manière à exercer sur elle une pression régulière et puissante. » Actuellement, nous préférons opérer.

Le chirurgien est averti de la réussite de la réduction par. la détente de la tumeur herniaire qui fuit et file en gargouillant. On ne doit jamais regarder une réduction comme complète sans faire l'inspection de l'anneau, sans constater qu'il est absolument libre, et que, ni au niveau du trajet herniaire, ni dans l'épaisseur de la paroi abdominale, il ne reste de tumeur anormale. D'ailleurs, à moins qu'il ne soit très déprimé, le

(1) Nikolaus, Eine ueue Méthode der Briïchreposilion. Centralblatt fur Chir., nn 6,

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malade éprouve le plus souvent un soulagement symptomatique : dans quelques heures les gaz sortiront par l'anus, les selles s'évacueront et montreront que la voie intestinale est libre.

Le chirurgien est exposé, par contre, à méconnaître une réduction. Voici une petite hernie avec sac graisseux, épais; l'intestin une fois rentré, il reste une petite tumeur sur laquelle le chirurgien pourrait infructueusement continuer des malaxations : la détente des symptômes, le rétablissement des fonctions le détromperont. — De même, on a réduit tout l'intestin d'une entéro-épiplocèle, mais il reste un morceau épiploïque adhérent : la palpation révèle un corps irrégulier, lobule, pâteux et mollasse, différent de la rénitence intestinale ; le doigt perçoit mieux le contour de l'anneau ; au surplus, on a la ressource d'un purgatif d'exploration.

III. Fausses réductions. — Une hernie a été réduite : les symptômes d'étranglement persistent. — L'embarras du chirurgien peut être grand, si, comme cela nous est arrivé, le malade est porteur de deux tumeurs herniaires, l'une étranglée ou supposée telle, l'autre irréductible de vieille date : l'absence, au niveau de cette dernière, de sensibilité douloureuse, d'augmentation brusque de volume, d'apparition rapide de la tension, nous permit d'établir que c'était bien la hernie étranglée, et réduite comme telle, qui, atteinte d'occlusion herniaire, continuait les symptômes fonctionnels graves de l'incarcération. — Soit, encore, un malade hernieux : il peut faire de l'occlusion intestinale vulgaire ; or, comme on voit chez lui une hernie, comme il ne localise point exactement sa douleur, on court droit sur la tumeur herniaire, on la réduit, et on voit persister les symptômes. Un attentif examen de la hernie, l'absence de modifications à son niveau, permettront d'éviter cette méprise.

Est-ce une réduction en masse? Si la tumeur a disparu sans gargouiller, si la hernie est petite et à anneau large ; si le malade ou un médecin inexpérimenté ont pressé sur le fond du sac, méfiez-vous : explorez le trajet herniaire, constatez la dilatation de l'anneau et du trajet, essayez de sentir au voisinage de l'arcade crurale, derrière la paroi abdominale, une tumeur dure, rénitente et douloureuse, qui parfois, dans la toux et les efforts, semble prête à s'engager à la partie profonde du trajet herniaire.

S'agit-il de la réduction dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, à travers une déchirure du sac herniaire? dans un sac intérieur préexistant propéritonéal, que ce soit un diverticule superposé ou latéral? d'une réduction avec l'agent d'étranglement, bride épiploïque ou anneau •du sac détaché en cercle ? Est-ce une obstruction herniaire par coudure angulaire brusque de l'intestin, formant un éperon valvulaire d'obturation , sous l'influence d'adhérences serrées? — Toutes ces hypothèses peuvent se discuter et sont exposées dans les traités classiques. Mais, en pratique, •on ne s'attarde point à ce diagnostic différentiel : une hernie a été réduite •ou plutôt refoulée ; les symptômes d'étranglement persistent : c'est que l'étranglement persiste lui-même. Il faut le supprimer sans délai, quelle

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qu'en soit la cause. — On a le choix entre une laparotomie sur la ligne blanche ou une incision de la paroi sur le prolongement du trajet herniaire. L'un de nous, dans le cas d'une hernie pro-péritonéale, a suivi la première voie: une incision de 7 centimètres a permis d'arriver sur la masse qui pénétrait dans la cavité pro-péritonéale ; des tractions légères ont fait cette réduction. La laparotomie donnera aussi bien plus d'aisance opératoire s'il s'agit d'une vieille hernie adhérente et si l'on soupçonne de ■l'occlusion herniaire. — Quand on présume une réduction en masse, ou une réduction dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, ou bien une rentrée dans un sac prépéritonéal accessible, on pourra se borner à prolonger l'incision de débridement sur la direction du trajet herniaire ; si cette intervention est obscure et incommode, on ouvrira le ventre sur la ligne médiane.

3° De la kélotomie. — § 1er. Règles de la kélotomie. — Toute hernie •étranglée doit être réduite aussitôt parla kélotomie, si le taxis est impuissant ou contre-indiqué.

I. Soins préopératoires. — Comme instruments, on prépare et met à iportée : un bistouri droit ; bien appuyé, il permet une dissection ferme et précise des fascia conjonctifs; un bistouri boutonné; écarteurs de Farabeuf et de Volkmann ; pinces à griffes ; aiguilles de Cooper et de Deschamps ; de bons ciseaux, bien agissants de la pointe et bien en lame; une paire •de ciseaux à bouts mousses et assez forts ; une sonde cannelée, ou mieux la sonde à goitre de Kocher, précieuse parce qu'elle sert à la dissection mousse et, grâce à sa largeur, à la multiplicité de ses rainures, favorise la protection de l'intestin pour le débridement; un ténaculum ; des pinces hémostatiques, modèles Kocher et Péan ; une sonde de femme et de •grosses sondes en gomme ; tout ce qu'il faut pour les sutures, aiguilles, «oies fines, pinces à coprostase, bouton de Murphy, une seringue de Pravaz et une pipette stérilisée, si l'on veut recueillir le liquide herniaire.

Comme éclairage, il faudrait 1' « illumination » qu'on demande pour la trachéotomie. — En pratique, on opère le plus souvent la nuit, à l'obscure clarté de lampes mal tenues, de rats à faible lueur : on fait ce qu'on peut. Le malade doit être bien couvert : les hernieux étranglés n'ont que trop de tendance à se refroidir et à faire de l'algidité. On aura, pour les grosses hernies, des flanelles ou des compresses-éponges aseptiques trempant dans des solutions boriquées chaudes ; peut-être les faudra-t-il pour l'enveloppement antiseptique de la masse intestinale : tout autour de la région herniaire,- des linges étalés, bouillis dans l'eau sublimée, pour recevoir les instruments au cours des réductions laborieuses. Faut-il recourir à l'anesthésie générale ou peut-on se contenter de l'insensibilisation locale par une injection de cocaïne ? Nous n'hésitons pas à déclarer que, dans la plupart des cas, cette dernière sera suffisante et avantageuse. Dans les cas simples, l'opération est brève et sera indolore; dans les cas compliqués, surtout chez un vieillard, l'anesthésie locale diminue le péril du choc, des complications cardiaques auxquelles expose le chloroforme chez ces malades ou des broncho-pneumonies post-opératoires

que l'éther provoque souvent. Il est bon de se souvenir que la plupart des morts par l'éther se sont produites au cours de kélotomies, peut-être par inspiration brusque des matières vomies, et que, chez ces opérés, si prédisposés déjà aux complications pulmonaires, l'inhalation de ces matières, le refroidissement bronchique dû aux vapeurs d'éther à basse température constituent deux facteurs redoutables, dont l'importance nous paraît négligée, des bronchites fines et des broncho-pneumonies qui les enlèvent dans les jours suivant l'intervention.

II. Temps de Vopération. — On. assigne quatre temps à la kélotomie.

1° Incision des parties molles. — Le premier est l'incision des parties molles : faites à la peau, nous dit-on, un pli perpendiculaire à la direction de l'incision, tendez ce pli, et sectionnez-en le milieu jusqu'à sa base. Le conseil est vieux : mais, en divisant peau, tissu cellulaire souscutané, fascia divers, carrément, couche par couche, d'un bout à l'autre de la plaie cutanée, vous serez plus sûr d'obtenir une incision sans- « queues ». Un conseil nous paraît de haute valeur : faites des incisions élevées; c'est-à-dire dépassez largement en haut le niveau de l'agent d'étranglement présumé. Par là, le débridement se simplifie : la région est bien exposée; il devient facile de reconnaître le pédicule du sac et de sectionner les parties résistantes. Dans cette division méthodique des couches lamellenses, ne vous arrêtez pas à reconnaître les fascia anatomiques : les plans celluleux se laissent cliver en strates multiples; d'ailleurs, les enveloppes des hernies fortement malaxées sont souvent œdémateuses, congestionnées, ecchymotiques; les nappes conjonctives péri-herniaires ont perdu leur indépendance normale. Le pouce et les autres doigts de la main gauche tendent et écartent les fascia celluleux, au fur et à mesure de leur section progressive : on ne s'occupe que d'aller d'un bout à l'autre également à tous les plans; on ne se préoccupe que de l'arrivée du bistouri sur le sac.

2° Recherche et ouverture du sac. — Dans le deuxième temps, le chirurgien fait la recherche et l'ouverture du sac. — Une couche lisse, dépourvue de graisse, de coloration parfois foncée, vineuse ou rougeâtre, sous laquelle on perçoit généralement du liquide, apparaît quand les dernières lames celluleuses ont été sectionnées et écartées aux doigts : c'est le sac. Si vous en doutez, d'un coup de doigt ou de spatule, dégagez prestement cette couche des lames sus-jacentes et libérez le tout jusqu'à la région du pédicule : il devient facile alors de juger qu'il s'agit non point de l'intestin, dont la teinte noirâtre ou rouge foncé prête parfois à des hésitations, dans le cas de sac sec, mais d'une membrane enveloppante. Faites une petite incision : poussez une sonde cannelée, et divisez sur la sonde; du liquide citrin, ou rougeâtre plus ou moins foncé, fait issue : le sac vient d'être ouvert. — Exceptionnellement, vous pouvez tomber sur un kyste pré-herniaire, mais la cavité explorée se termine en cul-de-sac vers l'anneau. Sa paroi profonde est bombée et soulevée par la tumeur herniaire rénitente : c'est à la recherche du sac sous-jacent qu'il vous faut traverser cette paroi profonde, incisant prudemment à cause des