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vaisseaux qui peuvent s'y étaler. Dans la hernie crurale, il est une cause particulière d'hésitation et de retard : assez souvent, après avoir incisé la peau et une couche épaisse de tissu cellulaire sous-cutané, vous rencontrez une enveloppe mince qui paraît être le sac, et au-dessous d'elle une masse graisseuse qui ressemble à de l'épiploon. Or, en contournant avec le doigt cette masse adipeuse, vous sentez qu'elle tient aux parties profondes et qu'elle n'a point de pédicule : c'est une portion du fascia propria et du tissu adipeux sous-péritonéal, venant de l'abdomen et repoussée en avant par la hernie même. Incisez à petits coups ce « pseudosac et ce pseudo-épiploon », comme disait Malgaigne, vous tombez sur une nouvelle couche celluleuse dense qui est le véritable sac.

Quelquefois, après l'avoir incisé, une couche adipeuse se présente, jaune, très dense, épaisse de quelques millimètres : c'est de l'épiploon adhérent qui le double. Divisez-le à petits coups ou écartezde par dissection mousse : vous voyez s'écouler la sérosité rougeàtre du sac. Le fait le plus embarrassant est celui, rare d'ailleurs, d'une hernie sans sac; non point une hernie caecale simple, qui en a toujours un, — Trêves et Tufiîer l'ont démontré, — mais une hernie csecale compliquée, avec descente du côlon ascendant dépouillé de péritoine. Dans le cas de hernie « sèche », dont le sac ne contient pas de liquide, ou de sacs à coloration bleuâtre, le chirurgien peut encore tâtonner. A ce point de vue, la méthode de Dionis, reprise par Busch et Mollière, est une garantie contre le péril de « percer le boyau ». Il s'agit d'isoler complètement le sac, de le disséquer sans l'ouvrir, « de le pédiculiser comme une tumeur qui doit être enlevée ». Avec l'antisepsie, ce procédé est rationnel : il permet d'examiner la disposition des couches au niveau du pédicule et de l'anneau. D'ailleurs, c'est un aphorisme : « Toutes les fois, nous dit Duplay, que dans l'opération de la kélotomie on conserve des doutes sur la nature de l'organe qu'on a sous les yeux, on peut être sûr que ce n'est pas à l'intestin qu'on a affaire. » — Le sac, une fois reconnu, pincé, incisé, est largement éventré sur la sonde cannelée, dans une étendue égale à l'incision cutanée. L'écoulement séreux est parfois considérable : Dionis ne l'avait-il pas vu « rejaillir jusqu'au ciel du lit »??? Dans telle tumeur plus grosse qu'un œuf de poule, on peut ne trouver qu'un pincement intestinal en doigt de gant. Deux ou quatre pinces à forcipressure saisissent les lèvres du sac ouvert, et sont confiées à des aides, qui les tiennent et les écartent.

3° Débridement. — ■ Troisième temps : recherche de l'agent d'étranglement et débridement. — Dans la cavité ouverte du sac, le chirurgien a trouvé la masse intestinale ou intestino-épiploïque herniée plus ou moins altérée. C'est une précaution utile que de procéder à un nettoyage antiseptique préalable de la cavité du sac, avec de petits tampons montés sur pince : certes, dans les cas récents, son contenu est stérile; mais il faut se donner toute garantie contre l'inoculation péritonéale par sa sérosité où le coli-bacille peut se rencontrer. — Dans les étranglements opérés de bonne heure, lorsqu'on trouve un intestin de coloration et d'apparence normale, on peut, après avoir contrôlé l'état du contour de l'anse serrée,

réussir à opérer un véritable taxis immédiat, sans débridement. — Les^ pinces à forcipressure faisant leur besogne de commodes écarteurs et tendant bien les deux lèvres du sac, l'opérateur doit d'abord presser doucement sur l'anse et en chasser les gaz : lorsqu'il a réussi à vider l'intestin, il le tend et refoule progressivement un des bouts, après avoir agrandi un peu le collet en y introduisant l'extrémité du doigt. L'anse rentre et diminue de longueur : lorsqu'il n'en reste plus qu'un court

segment, il est, pour ainsi dire, aspiré par la cavité abdominale et disparaît aussitôt.

Dès qu'on a des doutes sur l'intégrité des viscères hernies, et principalement sur le « contour de la portion serrée », il ne faut point infliger à l'anse cette pression de réduction : il faut lui ouvrir plus grande la porte herniaire. — L'opérateur glisse le doigt entre la paroi du sac et les parties contenues, pendant que, avec les pinces, l'aide maintient le sac et empêche son collet de remonter ; l'index arrive ainsi à un contour fibreux résistant, qui l'arrête, et au niveau duquel l'intestin semble étreint. Il s'agit de débrider cet anneau d'étranglement; on essaie d'abord de pousser l'index, appuyé par sa pulpe sur la partie interne des viscères hernies, de gratter à petits coups d'ongle, de l'engager progressivement, et d'érailler le collet, en le dilatant. Si l'on trouve un anneau stricteur très serré, on devra l'inciser.

C'est ici que les préceptes particuliers aux variétés herniaires se placent à côté de la règle générale : chaque espèce de hernie a ses zones anatomiques périlleuses, d'où le bistouri doit s'écarter. Voici les règles classiques : Pour la hernie inguinale, le péril artériel est l'épigastrique : on la respecte en débridant en haut et légèrement en dehors. Pour la hernie crurale, les anatomistes décrivent et les chirurgiens craignent le cercle vasculaire incomplet qui entoure l'orifice herniaire : les vaisseaux fémoraux en dehors, l'anastomose redoutée qui unit l'épigastrique et

— Débridement dans la hernie inguinale et dans la hernie crurale. Zones vasculaires périlleuses.

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l'obturatrice en dedans, voilà les dangers: on débridera en bas et en dedans contre l'attache du ligament Gimbernat au ligament sus-pubien. La hernie ombilicale n'a point de voisins à fuir : on est libre d'orienter l'incision suivant la facilité plus grande.

Mais il ne faut point exagérer la valeur de ces périls. Sans doute, dans une crurale, il faut éviter de se porter en dehors et fuir la veine. Mais, cette anastomose que l'on redoute en haut n'est plus faite pour nous empêcher de débrider en ce sens et nous n'y manquons point, en raison de la commodité que nous y trouvons et du plus large débridement qui nous est ainsi possible. Avec nos pinces à forcipressure, ces raisons, si valables autrefois, ne se maintiennent point pour des vaisseaux d'ordre secondaire. L'épigastrique elle-même, qui a joué dans la médecine opératoire de cette région un rôle si important, ne nous embarrasse guère maintenant. Richerand, parlant du traité de Scarpa, traitait déjà de « chimériques » les craintes exagérées que pouvait inspirer la vue de ses gravures, aux détails anatomiques si précis. Nous ne nions point le danger hémorragique, comme le faisait Dieffenbach, qui traitait l'épigastrique de « fantôme », — hirngespenst, — et qui perdit un malade en l'ouvrant par mégarde ; mais nous y pouvons parer avec sécurité. Il faut reconnaître d'ailleurs que les parties fibreuses de l'étranglement, grâce à leur forte tension, achèvent de se diviser quand elles sont entamées, tandis que les artères, qui ne partagent point cette tension, s'écartent et fuient l'instrument.

Autrefois, on vantait les débridements petits et multiples, dont voici la technique. On courbe légèrement la sonde cannelée du côté de sa rainure, on introduit son extrémité mousse en la faisant glisser entre l'intestin et la face interne du péritoine ; lorsqu'elle est entrée, on abaisse le poignet, de façon à soulever le contour de l'étranglement; on lui fait exécuter quelques petits mouvements latéraux, pour s'assurer qu'il n'y a entre elle et la séreuse aucune interposition d'intestin. L'aide déprime les viscères, s'ils tendent à s'élever sur les côtés de la sonde ; dans ce but, Méry avait jadis préconisé une sonde à plaque ; nous nous servons volontiers, dans notre service à Montpellier, de la sonde de Kocher, large, mousse du bout, munie de multiples cannelures. L'opérateur conduit son bistouri boutonné, suivant la cannelure : une sensation de craquement et de résistance surmontée avertissent que le débridement est opéré.

La pratique des cures radicales nous a habitués à de plus larges incisions ; et nous tendons plutôt à faire des laparo-kélotomies que des débridements. Protégeant l'anse herniée, nous fendons de bout en bout le trajet inguinal ; nous prolongeons en haut le débridement des crurales^ sans redouter la section de l'arcade de Fallope, forcipressant la fameuse anastomose entre l'épigastrique et l'obturatrice, si elle se trouve devant notre bistouri, et arrivant parfois à une véritable laparotomie latérale ; dans les hernies ombilicales, l'omphalectomie nous a accoutumés à ouvrir amplement la paroi. Sur ce point encore, la technique a subi, par rapport aux anciens préceptes, une radicale transformation. Nous n'avons, désor-

mais, nulle raison de redouter les grandes incisions : nos sutures méthodiques de la paroi nous garantissent contre l'éventration ; le danger de la péritonite infectieuse n'en est plus accru ; et, loin de favoriser la blessure des artères ou du cordon, ces débridements clairvoyants nous permettent de les ménager en connaissance de cause. — Par contre, l'intestin nous semble autrement respectable que la paroi abdominale. Nous voulons voir ce que nous faisons, éviter à l'anse le froissement d'une réduction par voie étroite, explorer exactement ses lésions, avoir une sécurité absolue sur sa

rentrée parfaite, nous garantir contre le péril de la fausse réduction :

si Ton débride à l'aveugle, dans la profondeur, en se guidant sur le doigt et non sur l'œil, on s'expose, en effet, à ne point détruire l'obstacle, à ouvrir le sac par une incision insuffisante, moins praticable que le collet même de ce sac et à refouler l'intestin entre le péritoine et la paroi, à travers cette fente de débridement. Au surplus, faisant d'une pierre deux coups , nous profitons de l'oc-

Fig. 188. — Fausse réduction après débridement d'une hernie crurale. — L'intestin i est logé entre le pubis et le péritoine dont on voit p.p, la face antérieure. — V, vessie ; o, cordon de l'artère ombilicale, e, vaisseaux épi gastriques ; c, vaisseaux circonflexes; a et v, artère casion pour Compléter

la kélotomie par la

et veine fémorales ; s, sac herniaire ouvert, débridé, vide, mais étranglant encore l'intestin par son collet (Farabeuf).

cure radicale. Et de même que l'opération précoce s'est substituée au taxis, de même la kélotomie large et clairvoyante se substitue au débridement étroit, et un peu aveugle. — Quand on a lieu de craindre la gangrène herniaire, il est très avantageux de substituer au débridement classique une large section de l'anneau prolongée sur l'abdomen, ouvrant l'anneau et le collet de dehors en dedans : on évite ainsi de léser l'intestin, de compléter par les manœuvres une perforation imminente dans la région du collet ; on peut désinfecter la séreuse sus-herniaire, accéder mieux vers le bout supérieur distendu et souvent compromis, opérer la suture en dehors du sac infecté.

4° Réduction. — Il ne faut point évidemment arriver à une formule excessive. Le débridement doit être suffisant pour que la réduction soit facile et totale. Suivant le mot de Pelletan, l'intestin fuit alors et « semble

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se précipiter dans le ventre ». Méfiez-vous des rentrées laborieuses : il faut craindre alors le refoulement de l'intestin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Selon le précepte de Dionis,. « fourrez le doigt dans le ventre après la réduction » : promené autour de l'orifice herniaire, il devra se sentir en une cavité vaste, recouverte par une séreuse plane, n'offrant ni bride, ni repli, ni adhérence, et renfermant des anses lisses et libres. Si la réduction a exigé des efforts, si le doigt introduit dans le trajet herniaire ne pénètre pas librement dans le ventre, si l'on sent dans la profondeur la résistance élastique de l'anse, non mobile, fixée en même situation, il ne faut point hésiter à dégager l'anse de la cavité nouvelle qu'elle s'est créée entre le péritoine et la paroi décollés, à l'en retirer par des tractions douces aidées d'une pression directe au niveau du point pariétal où la tuméfaction peut révéler l'existence du sac sous-péritonéal ; puis, on reconnaîtra, en agrandissant l'incision, la cavité accidentelle où l'intestin est contenu, la nature de l'obstacle qui s'est opposé à la réduction, lors de la première tentative, l'incision vicieuse du sac qui a ouvert une fausse route vers le tissu cellulaire sous-péritonéal ou intermusculaire ; enfin, à travers un débridement bien placé et suffisant, on réduira l'anse étranglée. Dans le cas où la voie ainsi créée ne permettrait pas de constater avec certitude la cause de la fausse réduction, où l'obstacle demeurerait obscur et inaccessible, mieux vaudrait, suivant le conseil de Berger, recourir à la laparotomie.

§ 2. Conditions opératoires spéciales a quelques hernies. — Avec ces règles techniques, la kélotomie se simplifie pour des hernies réputées autrefois de débridement malaisé.

I. Hernies péritonéo-vaginales. — Et d'abord, les hernies péritonéovaginales étranglées d'emblée. Voici un garçon robuste et vigoureux, chez lequel un brusque effort pousse un jour l'intestin dans le diverticule séreux congénital: aussitôt les viscères s'étranglent sur les diaphragmes et les points rétrécis de ce périlleux défilé. L'agent d'étranglement siège presque toujours, comme la ditliamonède (1), au niveau de l'orifice supérieur du canal vagino-péritonéal : le bout de l'index va buter contre une arête tranchante circulaire ; il est peu commode d'aller jusqu'à ce diaphragme élevé, en poussant le doigt d'abord, le bistouri ensuite. On n'a qu'à éventrer le trajet inguinal sur sa longueur. C'est plus net que d'opérer « à la Dupuytren » : deux pinces saisissant les lèvres de la tunique vaginale feront l'abaissement forcé du conduit vagino-péritonéal; on descend ainsi à l'anneau externe l'orifice supérieur de ce diverticule séreux, qu'un bistouri boutonné divise à mesure. On se rappellera que l'étranglement peut siéger au niveau de chacune des angusties du canal péritonéo-vaginal ; que, chez les cryptorchides surtout, il peut être double, et que la vaginale intrapariétale, comprise entre les deux détroits, est parfois assez large pour qu'on y repousse l'anse, croyant la réduire dans l'abdomen : auquel cas l'étranglement persiste à l'orifice supérieur.

(1) Ramonède, Le canal péritonéo-vaginal. Thèse de Paris, 1883.

Forgue et Reclus. — II. 44

IL Hernies pro-péritonéales. - — Les hernies pro-péritonéales peuvent être débridées par une laparotomie, ou par l'incision large dans la direction du trajet herniaire. Krônlein, dans sa monographie, signalait vingtquatre cas de hernie pro-péritonéale, sans une seule guérison opératoire ; dès octobre 1880, Rossander publiait un succès pour une hernie cruropro-péritonéale ; l'année suivante, Trendelenburg (1) en annonçait un nouveau. Boling (2), en 1882, a opéré et guéri une hernie inguinale propéritonéale étranglée : une incision continuée le long des fibres de l'oblique externe jusqu'au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure, lui permit de reconnaître un second sac pro-péritonéal, ayant les dimensions des deux poings, et contenant de nombreuses anses d'intestin grêle : la découverte de l'orifice abdominal de cette tumeur fut laborieuse ; il suffit d'un petit débridement pour réduire les anses. — L'un de nous (3) a préféré, en pareil cas, laparotomiser le malade et réduire l'intestin par traction intra-abdominale. On choisira entre ces deux voies, soit pour les hernies pro-péritonéales étranglées, soit pour les cas de fausse réduction : si la tumeur herniaire paraît aisément accessible par une simple incision prolongée du trajet herniaire, mieux vaudra prendre ce chemin.

III. Hernies du cœcum et du côlon lombaire gauche. — Les hernies du gros intestin, surtout du cœcum ou du côlon lombaire gauche, peuvent présenter des conditions spéciales d'irréductibilité, capables de dérouter un opérateur d'insuffisante expérience. Elles résultent des adhérences naturelles du gros intestin à la paroi du sac. C'est pour les hernies du caecum que l'intérêt clinique est dominant. La description, lucide et exacte, que Scarpa écrivit au commencement du siècle, a éclairé laquestion; les recherches de Bardeleben, de Krause, de Trêves, de Tuffier ont achevé de la fixer.

Le fond du caecum, libre et totalement revêtu de péritoine, peut descendre dans un sac complet sans adhérence. C'est la hernie cœcale simple, de réduction aisée. — Si le cœcum et l'origine du côlon ascendant se hernient, ils entraînent, dans leur descente, par glissement du péritoine pariétal, les deux replis de la séreuse, dont l'un, ligament supérieur, les fixe à la fosse lombaire, et dont l'autre, ligament inférieur, s'insère à la fosse iliaque : ils attirent donc, avec eux, leurs propres attaches; et ils se trouvent retenus à la paroi du sac par les mêmes freins péritonéaux qui les retenaient dans l'abdomen. La réduction, on le conçoit, sera alors d'autant plus malaisée qu'une portion plus considérable se sera engagée et que l'adhérence sera de plus en plus courte ; mais la hernie gardera encore un sac complet. — Enfin, troisième hypothèse, une partie plus considérable du côlon est descendue, accompagnée souvent par de l'intestin grêle. Le glissement du péritoine pariétal arrive à sa limite; le sac distendu ne peut donc augmenter de volume qu'en se constituant aux dépens de l'enveloppe séreuse du côlon. Ce dernier, qui n'est point tota-

(1) Trendelenburg, Berlin. Iclin. Woc/ienschrift, 1881, n° 24, p. 317.

(2) Boling, Berlin, klin. Wochenschrift, 2G juin 1882.

(3) Reclus, Cliniques chirurgicales de l'Hôtel-Dieu.

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lement entouré de péritoine et qui normalement est en rapport avec le tissu cellulaire par sa partie postérieure, se laisse dépouiller de sa séreuse : l'intestin lui-même devient alors partie intégrante de la paroi du sac, qui cesse ainsi de former aux parties herniées une gaine complète.

De ces dispositions anatomiques découlent des règles spéciales. Une première difficulté se rencontre dès l'ouverture du sac : elle doit être faite par incision méthodique, couche par couche, sous peine de s'exposer à pénétrer, d'emblée, dans le gros intestin, quand il est assez descendu pour former part importante de la paroi sacculaire. — Les adhérences charnues naturelles ne doivent point être traitées, comme les brides accidentelles, par la section totale : ce serait s'exposer à une hémorragie assez sérieuse, à une dissection périlleuse pour les parois de l'intestin et aussi à une diminution de la vitalité du viscère, par suppression de ses vaisseaux. Pour refouler ces hernies caeco-côliques, on tiendra compte d'abord de la bascule qui résulte parfois de ce que le côlon ascendant, plus mobile que le caecum, dénué de péritoine en arrière, peut descendre le premier jusqu'à l'anneau, s'y présenter par sa face postérieure dénudée, entraîner derrière lui la séreuse qui lui forme un sac supérieur ou latéral, et, sous l'action des ligaments du caecum, se déplacer en dehors, si bien que la réduction comportera d'abord, comme temps préalable, la correction de cette bascule, la remise de l'intestin selon l'axe de descente, et que la rentrée des viscères commencera par le côlon, d'abord descendu, pour finir par le caecum secondairement entraîné. De plus, la réduction des viscères doit marcher parallèlement avec la réintégration des parties correspondantes du sac, qui s'est constitué aux dépens de l'enveloppe séreuse du côlon ou des ligaments caecaux : le péritoine est ainsi repoussé, en sens inverse de son mouvement de glissement et les adhérences charnues, freins normaux de l'intestin, l'accompagnent dans sa rentrée. Un moment vient où la hernie ne contient plus que le fond du caecum, libre dans un sac complet : il se refoule aisément et il devient facile, en un dernier temps, soit de réséquer l'enveloppe séreuse restante, suivant les conditions habituelles, soit de la fermer, le plus haut possible, par une série de fils en chaîne ou à points passés, renforcés par des points placés sur la paroi, en vérifiant avec soin que ces anses ne serrent point l'intestin refoulé.

4° Traitement de la gangrène herniaire. — « On ne peut porter plus loin ses connaissances, disait lui-même J.-L. Petit, jusqu'à ce que le livre de la vérité soit ouvert, je veux dire le sac; alors on reconnaît bien des choses qui étaient cachées ; c'est là qu'on connaît clairement les adhérences. » — C'est aussi le seul moyen d'apprécier exactement les lésions sphacéliques des viscères hernies. — Cela condamne la pratique même de J.-L. Petit : le débridement externe de l'anneau sans ouverture du sac. Impossibilité d'estimer les dégâts viscéraux ; fréquence de l'étranglement parle collet du sac; innocuité de l'ouverture antiseptique du péritoine, voilà des raisons suffisantes pour abandonner cette pratique.

§ 1er. Des lésions incompatibles avec la réduction. — I. Du sphacèle

intestinal : ses signes. — Ayant de procéder à la rentrée dans le ventre des viscères hernies, il faut en passer la revue. Attirez légèrement l'anse herniée au dehors, de façon à découvrir le contour de la portion serrée et à diminuer la tension de ses liquides, ce qui facilitera la réduction ; avec de l'eau salée bouillie tiède, égouttée en pressant un bloc d'ouate trempé de ce liquide, abstergez la portion incarcérée, examinez sa coloration, sa consistance, son odeur, ses adhérences. — Vous pouvez rentrer une anse simplement hyperémiée, rougie d'arborisations vasculaires ou teintée uniformément en rouge hortensia. Les nuances plus foncées, rouge vineux, rouge violacé, rouge noirâtre de mûre écrasée, n'impliquent point le sphacèle : laissez à l'air quelques instants cette anse, débarrassée de sa pression étranglante; si vous en voyez la teinte s'éciaircir, s'aviver, vous n'aviez affaire qu'à de l'asphyxie locale : réintégrez l'anse herniée, après toilette antiseptique. La portion d'intestin que vous aurez fait sortir servira de témoin pour apprécier la nuance normale. A cette période, la plus grande attention doit se porter sur le sillon d'étranglement : si l'on constate au fond une coloration grisâtre, si le sillon est creusé et masqué de fausses membranes, n'oubliez pas que la section débute de dedans en dehors, et que, par conséquent, les couches internes peuvent être plus profondément lésées : méfiez-vous, et ne réduisez pas.

A ses premières périodes, le sphacèle intestinal n'est point toujours aisé à reconnaître, d'autant qu'on opère souvent à la lumière artificielle ou avec un éclairage défectueux. « Si l'intestin présente une teinte verte et irisée, nous dit Mollière, il est mort. » Une teinte qui ne trompe pas, c'est la fameuse nuance « feuille-morte » : des placards à tons roussis ou bronzés sur une anse signifient sphacèle. Mollière a combattu la valeur significative absolue de cette coloration. En présence de ces taches feuille-morte, levez l'étranglement, attirez au dehors un peu d'intestin, et fomentez d'eau filtrée bouillie l'anse étranglée : ces fomentations doivent être prolongées pendant six à huit minutes avant de conclure. « Dans la très grande majorité des cas, affirme-t-il, vous verrez d'abord de petites arborisations capillaires rouges envahir la tache, devenue rose comme de l'intestin normal au bout de quelques minutes : vous pourrez alors réduire sans crainte. » Si la coloration persiste, on peut affirmer la gangrène, d'ailleurs accusée par des nuances diverses : teints plombés ou verdâtres, ardoisés ou cendrés; escarres pâles et puriformes de l'ischémie partielle; pustules pariétales en saillie sous la séreuse, véritables infarctus à la période de ramollissement. Et puis, on constatera qu'en ces points grisâtres ou livides la surface intestinale est « délustrée », ternie : une anse à placards sphacéliques prend un aspect tigré, marbré. D'aucuns disent qu'elle « sent la gangrène » ; mais ce renseignement olfactif est bien trompeur. Ce qui est plus vrai, c'est qu'à la rénitence tendue de l'intestin a fait suite une flaccidité spéciale, une dépressibilité de « parchemin mouillé ». Mais, là encore, rien d'absolu : telles grosses hernies habituellement froissées, et atteintes d'entérite herniaire, peuvent offrir une anse à tension normale, dont cependant la friabilité est telle

que, lorsqu'on la saisit pour la réduire, « elle vous reste dans les doigts ».

— Bien entendu, on n'hésite plus quand on trouve dans le sac des gaz et des matières intestinales, quand les perforations ou les sillons de sphacèle sont apparents.

II. Autres lésions irréductibles de l'intestin. — Sur ce point, notre thérapeutique a reçu récemment de la bactériologie et de l'anatomie pathologique, d'utiles enseignements. Il ne faut plus désormais regarder, comme seules lésions redoutables et justiciables de l'entérorraphie, les altérations ischémiques de la paroi intestinale et son sphacèle confirmé. Par notre enseignement à la clinique de Montpellier, par les pièces que nous avons confiées à Blanc, à Bosc et à Vialleton, nous avons établi que le chirurgien devait compter, autant que les médecins commencent à le faire, avec les péritonites issues de la migration bactérienne au travers de parois intestinales, sans qu'il soit nécessaire d'aboutir à la perforation réalisée ou à la nécrose massive de l'anse. Nous avons mis en évidence le rôle considérable que jouent les ecchymoses, les extravasats sanguins sous-séreux ou intramusculaires, propices à la culture et à la pénétration microbiennes. Nous avons insisté sur les lésions propres de l'anse, indépendantes et parfois prépondérantes, par rapport aux altérations du contour de la portion serrée, qui, jusqu'à présent, ont surtout intéressé le praticien; sur l'existence de l'entérite herniaire, dont il convient de restaurer l'importance clinique ; sur la thrombose des veines mésentériques, capable d'entraîner des sphacèles secondaires ou de donner naissance à des embolies, qui jouent un rôle plus grand qu'on ne pense dans les complications pulmonaires post-opératoires. A. la lumière de ces notions, nous comprenons la raison de nombreux échecs : on a fait une kélotomie, réduit un intestin ecchymotique, mais sans escarre ni perforation ; pendant deux à trois jours, la situation a été relativement bonne; puis, brusquement, éclate une septicémie péritonéo-intestinale qui, parlois en quelques heures, enlève l'opéré vomissant, refroidi, à pouls filiforme et bientôt arythmique, en un collapsus rapide.

§ 2. Des procédés applicables aux hernies gangrenées. — Si une anse herniée inspire des doutes, mieux vaut ne pas la réintégrer.

I. Kélotomie sans réduction . — Un premier procédé consiste à la laisser au dehors, sans l'ouvrir, sous un pansement antiseptique correct : c'est la très recommandable pratique de la « kélotomie sans réduction ».

— Elle permet de tenir l'anse en observation : l'étranglement est levé, voilà l'important. Sous l'abri antiseptique d'un pansement boriqué-ouaté, on verra, mieux que par le bistouri, se faire la part du sphacèle; « on verra, ditRichelot, les portions douteuses de la paroi intestinale continuer à vivre, la perforation tarder quelques jours, puis se faire en un point limité en même temps que la plaie se rétrécit, bourgeonne et refoule peu à peu l'intestin ». Au lieu d'aboutir à l'anus contre nature, on n'arrive qu'aune simple fistulette stercorale. — Parfois même on réussit à sauver toute l'anse du sphacèle : en pareil cas, l'intestin n'est admis « en libre patente », dans l'abdomen, qu'après avoir justifié de sa vitalité et de ses

moyens d'existence. Quand une tache intestinale demeure suspecte, la méthode de Bourguet (d'Aix) est recommandable : une anse de catgut ou de soie passée sous la plaque suspecte, maintiendra, tout contre l'orifice herniaire, l'intestin réduit : si l'escarre se détache, la perforation se fera hors du péritoine.

II. Importance de la désinfection du champ opératoire. — Dans le traitement de la gangrène herniaire, une règle est importante et Bogdanik vient d'y insister avec raison. Pour éviter la péritonite post-kélotomique, la cavité abdominale ne doit être ouverte que lorsque le champ opératoire a été aussi rigoureusement aseptisé que possible : sinon, les liquides infectieux du sac passent dans le péritoine et l'inoculent. Donc, dans le cas d'une hernie où l'on redoute la gangrène, il faut : 1° n'ouvrir le sac qu'après avoir excisé toutes les parties sus-jacentes nécrosées ou suspectes et fortement lavé à l'eau phéniquée forte les parties infiltrées ; 2° procéder au lavage au sublimé du sac ouvert; 3° exciser l'épiploon enflammé, et ne débrider qu'après une évacuation totale des liquides du sac et une bonne désinfection de ses parois, au moyen de petits tampons montés sur pince et garnis de solution sublimée.

III. Procédé de V entérorraphie sans excision. — Quand il s'agit d'un point limité de sphacèle, plaque ou sillon, un procédé excellent consiste à le traiter par l'entérorraphie sans excision des parties mortifiées, partant sans ouverture de l'intestin, ce qui est une garantie absolue contre l'inoculation opératoire de la séreuse. On se borne à inclure le point de nécrose dans l'intestin, à l'enfouir par deux rangées de sutures séroséreuses et à l'exclure, ainsi, de la cavité péritonéale. Pour cela, on déprime la paroi malade, avec un instrument mousse, sonde ou stylet, et l'on fait les sutures par-dessus ; l'escarre, ainsi enterrée, s'éliminera ultérieurement par les voies naturelles : c'est le principe du « tout-à-1'égout ». Martinet, Piéchaud et Guinard ont, avec raison, recommandé cette technique qui ne trouve, comme contre-indication, que l'étendue de la plaque de sphacèle et le rétrécissement intestinal qui en pourrait résulter et qui, partant, ne saurait s'appliquer qu'à des points limités ou à des bandes étroites de gangrène herniaire.

IV. Anus contre nature et entérectomie. — Quand la plaque de gangrène est tellement large que cette entérorraphie latérale entraînerait un rétrécissement excessif de l'intestin, quand le chirurgien trouve le contour de la portion serrée très aminci, réduit, presque, à sa séreuse et en instance d'ulcération, quand, enfin, on a affaire à une anse montrant des points multiples de nécrose, de ramollissement ou d'infiltration hémorragique, le débat s'établit — et il n'est point neuf — entre l'anus contre nature et l'entérorraphie après résection circulaire de l'intestin.

1° Leurs indications. — S'agit-il d'un chirurgien mal aidé, mal pourvu, à matériel antiseptique insuffisant; a-t-on affaire à un malade déprimé, refroidi, incapable de supporter les longues manœuvres opératoires et déjà en plein phlegmon stercoral, l'anus contre nature s'impose encore, par d'assez nets avantages : c'est une opération simple et brève ; elle est

réalisable avec une aiguille de trousse et les instruments usuels ; elle vide rapidement le bout supérieur dont les liquides stagnent et distendent la paroi, risquent d'inoculer le péritoine par migration microbienne, et empoisonnent l'organisme par résorption de leurs toxines ; enfin elle remédie aux phénomènes de paralysie intestinale si fréquemment observés après la kélotomie. — Dans les petites crurales marronnées, avec pincement latéral, c'est l'opération de choix : rien de plus simple que de fixer l'intestin à la peau par une couronne de sutures et de l'ouvrir; elle convient, de même, aux plaques gangreneuses larges de l'ischémie partielle. Dans les hernies inguinales, le pronostic est bien moins favorable ; pour les grosses hernies et dans le cas de sphacèle mortifiant une anse sur une grande longueur, l'anus artificiel a toujours un éperon considérable, l'orifice est plus béant, les chances d'infection plus nombreuses. Aussi, en présence de masses viscérales enflammées dont il faut faire l'excision, un opérateur rompu à la chirurgie abdominale, bien outillé, préférera, chez un malade encore en bon état, les opérations nouvelles ; comme l'a dit Trélat, il n'admettra l'anus contre nature que lorsqu'il se sera établi de luimême ; il fera l'entérectomie et l'entérorraphie circulaire.

L'anus contre nature n'est qu'un pis aller thérapeutique : von Bergmann (1), Kocher (2) et Chaput insistent, à juste titre, sur ses dangers : l'écoulement des matières provoque souvent un phlegmon grave de la région du sac, qui peut inoculer le péritoine, produire des suppurations sous-péritonéales diffuses, déterminer des thromboses septiques dans les veines voisines. Les malades succombent fréquemment à l'épuisement qu'entraîne la déperdition des matières ; et, bien que ce péril soit surtout redoutable quand l'anus est voisin de l'estomac, il existe encore pour des orifices situés assez près du cœcum.

Il est difficile de baser le parallèle entre l'entérectomie primitive et l'anus contre nature sur leur mortalité comparée. Si l'on compose des statistiques avec des chiffres empruntés à divers opérateurs, on compare, du même coup, des techniques dissemblables et des cas inégaux ; et, quand Mikûlicz nous indique ainsi une mortalité de 76 p. 100 pour l'anus contre nature (72 morts sur 94 cas), de 50 p. 100 pour l'entérorraphie primitive (32 morts sur 64 cas), il ne nous fournit point des chiffres hors de critique. Une base plus ferme consisterait à comparer, pour l'une et l'autre intervention, les résultats personnels d'un même praticien : Mikûlicz, par exemple, sur 7 cas d'anus compte 7 décès et n'en accuse que 7 sur 21 faits traités par l'entérorraphie. Mais, là encore, la rigueur n'est qu'apparente: il faut faire la part de ce qui revient, en ce tauxdeléthalité, au procédé opératoire et aux conditions de l'opéré; fixation délicate, variable, impossible à chiffrer. Les cas auxquels un opérateur entraîné et outillé réserve l'anus sont les cas désespérés, ne prêtant qu'à une intervention sommaire et rapide; les meilleurs sont réservés à la suture : et cela fausse les chiffres. — Kocher a vu mourir ses sept hernieux atteints

(1) Von Bergmann, Deutsche med. Wochenschr., 1883, n° I.

(2) Kociieh, Correspondenzblatt filr Schweizer Aerzle, 1880, u° ,'>.

d'un anus contre nature; Morse (1), qui en a réuni 7 cas à la Clinique de Heidelberg, note, après l'opération, 3 morts rapides par collapsus ou péritonite suraiguë; des 30 malades de Korte (2), 10 succombèrent primitivement, et 6 plus tard. Hœnel (3) rapporte 7 cas de hernies gangrenées où l'on fit un anus contre nature, 5 fois après simple suture de l'intestin à la peau, 2 fois après résection d'un tronçon intestinal de 18 centimètres dans un cas, de 51 dans l'autre. Trois de ces faits ont été mortels, avant même qu'on eût pu songer à traiter l'anus contre nature. — Si ce dernier a une aussi sombre statistique, c'est qu'on n'a guère à le pratiquer que dans les cas graAres : ces malades, comme l'observe Mollière, ont toujours de la péritonite herniaire, ordinairement de la péritonite abdominale ; la réunion et l'occlusion du péritoine sont compromis par les vomissements.

2° Technique de l'anus contre nature. — Quand on doit subir l'anus contre nature, il faut l'assurer le moins périlleux possible, et le préparer le plus curable qu'on le peut. C'est dire qu'on redoublera d'antisepsie, que la cavité péritonéale sera préservée contre toute infection stercorale, et qu'on évitera la formation d'un éperon en forte saillie, condition majeure d'incurabilité pour les anus artificiels. Avec Korte, pour lequel c'est la terminaison préférable de la gangrène herniaire, il faut reconnaître que, sous le bénéfice de ces précautions opératoires, de la désinfection scrupuleuse du foyer stercoral, de la suture méthodique à la peau, les dangers s'atténuent remarquablement : le bain total continu, comme Korte l'a vu pratiqué par Wilms, ou simplement le spray phéniqué prolongé, aident à la détersion antiseptique du foyer de sphacèle. S'il n'y a qu'une plaque limitée de gangrène, si l'intestin n'a été pincé que par une portion de sa circonférence, — pincement latéral — la technique est simple : on fait ou l'on complète la boutonnière intestinale, on résèque la partie gangrenée, on fixe à la peau les bords de la plaie intestinale, par quelques points de suture. Créer une fistule stercorale plutôt qu'un anus contre nature, éviter l'éperon : voilà le but.

Mais quand l'intestin a été largement endommagé par le sphacèle; quand, sur plusieurs points, il est tacheté de marbrures livides ou jaunâtres; quand un segment ou la totalité de l'anse sont condamnés à la gangrène, l'opération se complique et s'aggrave. On multipliera les points de suture en couronne, qui doivent comprendre la peau, le sac et l'intestin, car on ne saurait se fier aux adhérences « providentielles ». Comme le conseillait jadis Travers, le débridement devient inutile ici, car l'étranglement a déjà fait sa besogne nuisible; et l'on s'exposerait à faire filer vers le péritoine les liquides infectieux du sac. En tous cas, on ne débriderait qu'après avoir minutieusement désinfecté le sac. Il est imprudent, comme le fait observer Morse, d'attirer dehors l'anse intestinale : on la

(,1) Morse, Wiener me.d. Wochenschr . , 1882, n° 15. (2) Korte, Berlin, klin. Wochenschrif't, 188-3, n° 50.

(Z) Hoenel, Zur Casuitik der gangranosen Hernien. Arch. fur klin. Chir., XXXVI, 1887, p. 393.

laisse en place et on l'ouvre, suivant la pratique de Czerny ; c'est le moyen de ne point rompre les adhérences salutaires qui commencent à s'organiser et de ne point former un éperon à grande saillie. Si les matières fécales sortent aussitôt par le bout supérieur, cela est bien : on n'a plus qu'à attendre, avec une scrupuleuse antisepsie, la détersion des escarres, la régularisation de l'anus. Il peut arriver que l'écoulement stercoral soit insuffisant, et — Morse (1) insiste sur ce fait — que, contrairement à la doctrine classique, les matières ne fluent pas après l'incision intestinale : la chose est notée dans ses observations V, VI et VIII, où l'on dut dilater à la laminaire l'orifice supérieur. En pareil cas, mieux vaut pousser dans le bout supérieur, ou reconnu tel, une grosse sonde en gomme, qui opère l'évacuation et qu'on laisse à demeure. Mais un précepte important est de respecter l'inflammation adhésive qui, dans les jours suivants, va fermer aux infiltrations fécales la grande séreuse péritonéale : une manœuvre intempestive de pansement suffirait à rompre ces jeunes adhérences et à provoquer une péritonite. Quand l'anus fonctionne et quand les adhérences sont fermes, il faut vider, par des lavements, le bout inférieur. « Les matières qui peuvent rester dans son calibre se transforment, nous dit Mollière, en ptomaïnes excessivement toxiques : je les ai vues simuler un empoisonnement par la belladone. »

3° Résection circulaire de l'intestin et entérorraphie. — Si l'on est en bonne situation pour intervenir primitivement, on fera la résection circulaire de l'anse sphacélée et l'entérorraphie. — Il ne saurait être logiquement question, en s'appuyant sur des chiffres qui montrent l'entérectomie primitive mortelle à raison de 54 p. 100, et la résection intestinale secondaire avec une léthalité approximative de 37 p. 100 seulement, d'opposer cette dernière à l'intervention immédiate, et de proposer une cure en deux temps, passant par ces deux étapes opératoires périlleuses : l'anus contre nature et l'entérectomie secondaire. Ce serait presque doubler les chances de mort pour le malade. Sur 14 anus contre nature consécutifs à des hernies étranglées et entérectomisés secondairement à l'hôpital de Dresde, Dillner compte 11 morts contre 3 succès.

La résection et la réunion circulaire de l'intestin ont, certes, leurs périls ; et il est bon de ne les point taire, pour corriger la note trop optimiste de certaines statistiques. Trop souvent, les tissus, sains en apparence, sont altérés histologiquement, par des foyers de nécrose ou d'hémorragie, qui ouvrent la voie aux pénétrations microbiennes, ou par des lésions de ramollissement, qui font lâcher les sutures. De là, des perforations secondaires, par entérite herniaire ulcéreuse, au niveau de points dépassant des lésions apparentes; le bout supérieur, à cet égard, est particulièrement menacé, en raison de la rétrodilatation dont il est le siège, en amont de l'étranglement. Car, la rétention des matières joue un rôle que les cliniciens avaient bien reconnu, et que les données bactériologiques contemporaines nous ont expliqué. Par l'hypertension intestinale,

(1) Morse, Mittheilungen aus den chirurgischen Klinik des Prof. Czerny, in Heidelberg. Wien. med. Woch., 1882.

elle force sur les points de suture, coupe les tissus sur les fils, et disjoint la réunion, ce qui entraîne une péritonite mortelle; elle facilite la production des perforations spontanées du bout supérieur signalées par Nicaise, Cornil, Mikûlicz, Chaput. En dehors de cette action mécanique, elle intervient en exaltant, parla stagnation, la virulence des microbes intestinaux, en favorisant leur pénétration pariétale, en provoquant ainsi l'inoculation de la séreuse : c'est là, la gangrène putride par coprostase, dont parlait Kônig.

De ces notions, on doit déduire des préceptes techniques, non des conclusions d'abstention. Nos résections ne doivent point se limiter aux parties mortifiées : il faut, surtout du côté du bout supérieur, les placer en parties saines, exemptes d'ecchymoses sous-séreuses, d'infîltrats hémorragiques, de points de ramollissement. Des expérimentateurs ont jugé utile de nous instruire sur les limites de la résection intestinale : Trzebicky a vu que les chiens supportent la résection d'une moitié de l'intestin grêle et en a conclu que l'homme pourrait subir une excision de 2m,80. C'est une licence dont nul n'usera : les grandes résections de 0m,50 à 1 mètre entraînent une hémostase délicate et longue du coin mésentérique; l'opération en est d'autant allongée, partant aggravée. Malgré d'amples excisions, — jusqu'à 0m,604 et 0tQ,80, — Mikûlicz eut deux morts par gangrène secondaire. En pareil cas, quand, sur une grande longueur, l'intestin paraît n'offrir qu'une vitalité suspecte, nous aimerions recourir à la pratique de Riedel et de Kônig. Après le débridement, désinfectez ou même réséquez le sac, infiltré de matières putrides et trop souvent en proie à la péritonite septique; ouvrez l'anse, et maintenez dans son bout afférent une grosse sonde de caoutchouc rouge ; fixez-la à l'aine ou à la cuisse par quelques points d'attente; prescrivez le spray et les applications antiseptiques chaudes. Au bout de vingt-quatre heures, l'entérite herniaire a rétrocédé, et avec elle la friabilité inflammatoire de l'anse : vous n'êtes plus exposé à placer des fils à suture sur des parties d'intestin infiltrées, fragiles, ou vouées au sphacèle.

Une proposition a été faite pour lutter contre la tension exagérée des liquides intestinaux et le péril de désunion qui en résulte pour la ligne de sutures: ne réunir que partiellement les coupes intestinales; laisser sur la partie convexe de l'anse une baie de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, défaut intentionnel de suture suffisant pour que l'on puisse, avec deux ou quatre points, fixer cet orifice à la plaie cutanée. C'est le moyen de créer une fistule de sûreté, très curable ultérieurement, puisqu'elle est sans éperon saillant ; de protéger la suture partielle contre la pression intra-intestinale ; enfin, de maintenir en observation, à fleur de plaie, l'intestin qui contracte des adhérences. — Cette méthode opératoire mixte n'a point encore fait de preuves suffisantes ; mais elle est logique, et vaut qu'on s'en inspire à l'occasion. — Car l'abandon en plein péritoine de l'intestin suturé est toujours gros de périls : un point de couture se désunit, et c'est la mort. Si l'on ne veut point de la fistule de sûreté

de Bouilly, on gardera cette portion de l'intestin en surveillance dans la plaie, en fixant à la peau deux des points de suture intestinale, diamétralement opposés sur la convexité de l'anse.

Mais, dans ces dernières années, un progrès instrumental a été réalisé qui nous paraît trancher, à peu près définitivement, cette question technique et vider le vieux débat entre l'anus contre nature et la résection pour gangrène herniaire. Le bouton de Murphy nous a fourni le moyen d'exécuter avec rapidité — quinze à vingt minutes — une réunion intestinale parfaite, une « entéro-synthèse » après résection : par là, se trouve écartée cette grosse objection du shock opératoire, particulièrement redoutable chez cette catégorie de malades. Il a mis à la portée de la plupart des praticiens une intervention, qui se pose le plus souvent avec un caractère d'urgence, ne permet point l'évacuation du patient ou ne laisse pas le temps de consultations autorisées. Il réalise un adossement parfait des séreuses, une contention mécanique des deux bouts; et la parfaite jonction qu'il crée n'est point exposée, comme une ligne de fils, à céder sous la tension des liquides accumulés passant en débâcle dans le bout inférieur. La lumière intérieure du bouton maintient la voie à ces liquides, tandis que la suture leur oppose parfois un obstacle par formation d'une saillie valvulaire interne. A la chute du bouton, le calibre est pleinement rétabli et l'on n'a point à redouter la sténose secondaire des parois.

Tels sont les avantages des boutons anastomotiques. Certes, il est quelques ombres au tableau. Nous avons vu l'intestin tellement friable que la simple pression sur les deux boutons pour la coaptation, écrasait sa paroi et la réduisait presque à la séreuse, surtout au niveau des yeux dont la pièce métallique est percée : il nous a fallu réséquer et réunir à nouveau. Le bouton met quelquefois un délai prolongé — de trois à quatre semaines — à achever sa migration ; et cela ne va pas sans quelques coliques. Il n'en est pas moins vrai que l'entéro-synthèse par les boutons anastomotiques a constitué ici le plus décisif progrès, que c'est entre elle et l'anus contre nature que le débat doit désormais se borner, et qu'elle paraît n'avoir point de peine à affirmer sa supériorité. Des statistiques, déjà assez nombreuses, permettent de l'établir : pour nous en tenir au créateur de la méthode, Murphy, en février 1895, en signalait douze applications à la gangrène herniaire, avec deux morts seulement. Villard, Ponce t, Nové Josserand ont confirmé cette valeur pratique du bouton anastomotique. Pour nous, nous lui devons des succès en des cas que' l'anus n'eût point sauvé ou qui ne se prêtaient point aux longues manœuvres de la suture : tel, un enfant de deux ans et demi que nous avons opéré, en piteux état, à notre service de Montpellier ; une femme que nous avons traitée en ville, dans un logis misérable, incompatible avec une intervention laborieuse.

Mais, malgré la simplification et l'atténuation de gravité que le bouton anastomotique a apportées ici, il faut continuer à considérer comme contre-indications valables à l'entérectomie primitive et, partant, à traiter

par l'anus contre nature, les cas suivants : état général grave, pouls filiforme, extrémités tendant à se refroidir, collapsus cardiaque menaçant, péritonite déjà manifeste; épanchement stercoral déjà fait dans le péritoine : dans ces deux dernières hypothèses, on serait peut-être tenté à l'hôpital de laver la séreuse ; mais les chances sont bien précaires.

Au surplus, ce chapitre de la gangrène herniaire, si important autrefois, doit devenir de plus en plus restreint, et ces formes graves ne doivent plus se montrer : le sphacèle de l'anse répond à une grave faute thérapeutique; résultat de la chirurgie hésitante et tardive, elle doit disparaître avec l'entrée dans la pratique des kélotomies précoces; et son meilleur traitement, c'est sa prophylaxie.

5° Traitement des hernies adhérentes. — Les adhérences sont une complication des kélotomies : sont-elles glutineuses, molles, produit d'un travail inflammatoire récent, le doigt suffit le plus souvent à les dissocier : des frictions douces avec une éponge aseptique, une rugination légère à l'ongle, détergeront les exsudats rougeâtres, « saumonés », tomenteux, qui ternissent le poli de l'intestin : sinon, ces surfaces séreuses pourraient se réagglutiner après réduction. — Quand l'exsudat néomembraneux commence à s'organiser en brides filamenteuses, en membranes allongées et minces, il est facile encore de rompre ou de sectionner ces adhérences lâches et jeunes. — Mais si elles sont anciennes, courtes, denses et trapues, si la surface d'adhésion est en bandes larges et serrées, à plus forte raison si les néomembranes sont réunies en une véritable « symphyse séreuse » calleuse et dure, la libération des viscères hernies peut devenir très laborieuse. Lorsque l'épiploon seul est adhérent au sac, on le détache au doigt ou à l'instrument tranchant; on place au niveau du pédicule une ligature simple ou multiple et en chaîne, suivant le volume du morceau épiploïque ; on résèque au-dessous et on réduit le moignon : ce point est établi sans conteste, et nous n'avons plus les vieilles frayeurs de Pipelet; il s'agit seulement de bien assurer l'hémostase.

Si c'est l'intestin qui adhère, en éloigner le plus possible le bistouri et trancher surtout soit dans l'épiploon, soit dans la paroi du sac, quitte à laisser la surface séreuse de l'intestin « incrustée » de néomembranes ; ne jamais pratiquer de tractions violentes sur l'anse herniée ; opérer le plus « à sec «possible une dissection souvent très sanglante; ne procéder qu'à petits coups, en épongeant, en appliquant des ligatures sur les franges épiploïques adhérentes, en séchant les points saignants d'un coup de thermo, voilà d'utiles conseils opératoires. Sur 16 de ces interventions, Barette compte 14 succès. Si l'on fait un trou à l'intestin, une suture circulaire ou un point de Lembertle clôturera. — Quand le chirurgien tombe sur un paquet herniaire dont il ne peut dissocier les anses agglomérées, il faut bien abandonner la dissection : en 1749, Arnaud ne réussissant pas, après cinq quarts d'heure de travail, à libérer la masse intestinale, prit le parti de la réséquer au ras de la paroi abdominale. Au lieu de ces paquets intestinaux agglutinés, on a parfois affaire à une anse unique dont les deux portions, coudées et collées par des adhérences, se ferment en V,