TRAITEMENT DES HERNIES ADHÉRENTES

avec un éperon obturant à leur angle de flexion. Ces anses, dont Jobert de Lamballe rapporte deux observations, sont indisséquables. En pareil cas, le chirurgien peut choisir entre deux partis: si l'état général grave du malade ou les conditions opératoires ne lui permettent point une intervention longue et difficile, il établira un anus contre nature ; s'il est outillé et aidé, si son hernieux peut encore supporter le chloroforme et les manœuvres opératoires, il optera, comme l'a fait Riedel, pour l'entérectomie et l'entérorraphie primitives.

Au reste, la chirurgie de ces hernies adhérentes étranglées offre de grosses difficultés opératoires. On ouvre le sac; en maintes observations, et nous venons d'en voir un cas, on trouve un anneau large, qui paraît incapable d'étrangler l'intestin : souvent le doigt s'insinue avec facilité entre l'anse et le collet. Donc il n'y a pas étranglement herniaire dans le sens classique du mot; donc, le débridement de l'anneau ou du collet ne supprimera pas les accidents. Étudiez attentivement l'anse herniée et le sac : l'intestin est déformé par des adhérences, comprimé par des brides intrasacculaires ; c'est une véritable occlusion herniaire ; il faut rompre les adhérences et libérer l'intestin ; le débridement de l'anneau n'est qu'accessoire, ou peut-être même superflu, dans ces vieilles hernies à collet ample.

6° Soins consécutifs à la kélotomie. — Autrefois, — il y a dix ou quinze ans — dès que l'intestin était réduit, l'acte chirurgical était considéré comme terminé ; les uns suturaient la plaie des téguments après l'avoir drainée, le plus grand nombre se contentait d'appliquer un pansement compressif, mais ni les uns ni les autres ne se demandaient si on peut guérir à tout jamais la hernie et l'empêcher de se reproduire. Au reste, la kélotomie simple suffisait souvent à guérir la hernie : un bandage bien fait s'oppose à l'issue nouvelle des anses intestinales. Les incisions pour le débridement et l'ouverture du sac, la compression que le pansement exerce sur la séreuse enflammée, provoquent des adhérences solides, la coalescence des parois du sac, l'oblitération de son collet.

§ 1er. Cure radicale d'après la kélotomie. — Nous préférons maintenant nous conformer à la nouvelle pratique de la cure radicale des hernies incarcérées : si le malade tousse, s'il est pris de vomissements chloroformiques post-opératoires, le chirurgien ne craint plus de voir la hernie se reproduire. En outre, comme le fait remarquer Championnière, l'adossement des séreuses enflammées à la suite de la kélotomie classique laisse au niveau du collet un petit diverticule, ou du moins une sorte de fossette où' l'intestin vient battre à chaque effort : cette dépression se distend peu à peu, et la hernie se reconstitue. Déplus, si l'on a affaire aune vieille hernie énorme, à anneau distendu, ou s'il a fallu longuement débrider, la porte herniaire reste largement béante aux viscères. Enfin, l'intestin une fois réduit, quand, pincé à ses deux lèvres, le sac est sous le bistouri, l'occasion est trop belle et vaut qu'on en profite. Et voilà pourquoi on fera le plus souvent l'excision du sac et l'occlusion du collet, d'après le mode opératoire ailleurs décrit. Ce n'est que lorsque le sac est indisséquable, et nous

répétons qu'on peut toujours ou presque toujours dégager le vrai sac séreux, tandis que les difficultés sont parfois très grandes quand on s'attache aux couches externes du sac adventice ; ce n'est que lorsqu'il y a complication de lésions intestinales graves, lorsque le malade est en plein choc abdominal, lorsqu'il est incapable de supporter une prolongation d'anesthésie et d'opération, qu'on renoncera à la cure radicale des hernies kélotomisées. D'autant que, comme le prouvent les statistiques plus haut énoncées, la moyenne des guérisons est plus forte après les cures opératoires de hernies incarcérées qu'après les interventions sur les hernies non étranglées.

§ 2. Pansement. — On drainera par un tube gros et court couché entre le sac ou l'espace occupé par lui et la peau ; on suturera cette dernière au crin de Florence ou à la soie antiseptique : un épais et correct pansement iodoformé ouaté, maintenu par le spica de l'aine, assurera l'antisepsie et la compression méthodique. — Immobilité de la région opérée, c'est-à-dire repos complet du malade et flexion légère de la cuisse sur le bassin ; immobilité de l'intestin, c'est-à-dire dose d'opium de 8 à 12 centigrammes pendant les premières vingt-quatre heures : ce précepte classique nous paraît toujours bon.

§ 3. Opium ou purgatifs. — Ce n'est point que la question de l'opium administré après les kélotomies ne soit encore débattue. Les anciens prescrivaient que les évacuations alvines devaient de suite être facilitées par un lavement ou par l'administration d'huile de ricin. La formule n'a rien d'absolu et se subordonne logiquement aux indications cliniques. Quand un intestin a subi, de la striction, une compression vive des plexus nerveux pariétaux, origine possible de graves effets réflexes ; quand, surtout, une gangrène herniaire a nécessité une résection, il est indispensable de mettre l'intestin au repos, de suspendre ses mouvements et d'endormir sa sensibilité. Mais, d'autre part, l'étude des septicémies post-opératoires nous a ramené aux vieilles conceptions et à la crainte de la « coprostase » : non point que nous jugions le malade en péril parce que pendant quelques jours il n'a point été à la garde-robe, mais parce que nous savons le rôle de la stagnation intestinale, surtout dans les anses grêles, les filtrations microbiennes et les résorptions toxiques qui en résultent, la poussée qu'elle exerce sur le point faible constitué par l'anse étranglée ou réséquée. On peut, après les kélotomies, observer des accidents de parésie intestinale que l'opium à doses prolongées aggrave et que les petites purgations précoces combattront avec avantage. Nous avons purgé, à la trentième heure, un enfant auquel nous avions pratiqué, pour une gangrène herniaire, une résection intestinale, avec application du bouton de Murphy : ce n'est point sans vive appréhension que nous l'avons tenté ; les vomissements, les symptômes de pseudo-occlusion qui nous y avaient déterminé se sont aussitôt calmés et le résultat aété excellent. Le lavage de l'estomac, recommandé par Trier (1), pourra rendre

(1) Trier, Einklemmungs Shock nebst Darmparalysie. Deutsche Zeitschrifl fur Chirurgie, XXX, 1890, p. 561.