SOINS CONSÉCUTIFS A LA KÉLOTOMIE

de bons offices. C'est aussi — Mollière l'a recommandé et nous l'avons vérifié — le meilleur moyen d'arrêter les vomissements qui persistent après lakélotomie : la muqueuse stomacale, salie de matières fécaloïdes, est le point de départ de réflexes nauséeux qui ne cessent qu'après la mise au net de la paroi.

§ 4. Occlusion post-kélotomique. — Après la kélotomie, les symptômes d'obstruction intestinale peuvent persister immédiatement ou se montrer secondairement.

Dans le premier cas, il s'agit communément d'une fausse réduction, par refoulement de l'intestin dans le tissu cellulaire prépéritonéal. 11 convient de reconnaître, au cours même de la réduction, cette faute de technique ; et, comme nous l'avons rappelé, on en trouvera des indices dans les difficultés même de la réduction, dans l'exploration du doigt qui, porté au delà de l'anneau, ne pénètre pas librement dans le ventre, reconnaît dans la profondeur la surface élastique et tendue de l'anse refoulée, fixe en une même situation.

« Quand l'opération, nous dit Berger, a été faite quelques heures ou même un ou deux jours auparavant, que l'on manque de notions précises sur les sensations perçues par l'opérateur, sur la manière dont la réduction a été obtenue, et que, néanmoins, les accidents d'étranglement persistent et pressent, le chirurgien pourra-t-il distinguer la fausse réduction des autres causes qui, même après une opération bien faite, amènent la continuation des désordres fonctionnels, particulièrement de ces pseudoétranglements paralytiques, si fréquents lorsque l'étranglement herniaire a été intense et de longue durée ? Cette question est commune à toutes les sortes de fausse réduction, et nous pouvons d'autant moins nous attarder à la discuter que nous ne possédons pas de réponse satisfaisante qui puisse s'appliquer à tous les cas: voici pourtant ce que l'on peut dire d'une façon générale. — La fausse réduction ne s'accompagne d'aucune détente, d'aucune sensation de mieux-être, même passagère ; l'étranglement persiste avec toute son acuité, ce qui n'a pas lieu d'ordinaire quand l'intestin a été bien réduit et l'étranglement levé, même alors que les vomissements continueraient des jours entiers, que le ballonnement persisterait et qu'aucun gaz, qu'aucunes matières ne seraient rendus par les voies naturelles. — De plus la sensibilité douloureuse doit rester particulièrement marquée au niveau du point où l'intestin est venu se loger sous le péritoine ; et, en explorant le ventre par une palpation attentive à ce niveau, l'on doit sentir une tuméfaction que l'on n'a jamais constatée dans les cas qui nous occupent, mais dont l'existence a été reconnue dans d'autres variétés de fausse réduction. — Enfin, en rouvrant la plaie et en y introduisant le doigt, on découvrirait le corps du délit, l'intestin immobile et tendu, ou le coude qu'il forme à l'endroit où il est replié sur lui-même. Quant au caractère qui résulte de l'impossibilité de promener librement le doigt dans le ventre, l'on conçoit qu'il vaudrait mieux s'abstenir d'y recourir, d'autant plus que, lors même que l'intestin aurait bien été remis en place, les adhésions qui se font autour de l'orifice her-

niaire après l'opération pourraient bien enlever à cette constatation la rigoureuse précision qui en fait toute la valeur. »

Les accidents d'étranglement persistent. Une réopération immédiate s'impose qui consiste habituellement à agrandir, par un large débridement de la paroi, suivant une section de véritable laparotomie latérale, l'incision pratiquée. C'est le seul moyen de voir avec exactitude et de supprimer avec précision l'obstacle à la réduction, dont le diagnostic demeure trop souvent impossible à fixer. Sans doute, dans le cas où l'intestin refoulé, se coude dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, l'exploration digitale peut révéler la cause de cette persistance de l'étranglement. Mais, en maintes éventualités, l'incision large est seule capable de renseigner sur cette cause et d'en permettre la suppression : tel le cas où l'intestin, en rentrant dans le ventre, est venu se loger sous une bride constituée par une adhérence épiploïque au voisinage de l'anneau.

Le professeur Benno-Schmidt (1), dans son bel article, a signalé une cause intéressante d'occlusion persistant après le taxis ou l'opération : ce sont les torsions, suivant l'axe de l'intestin. Nous avons souvent fait remarquer à nos élèves, dans notre clinique à Montpellier, le croisement des pédicules de l'anse herniée, qui n'a point échappé à l'observation d'Heydenreich et de Frœlich. Cette disposition croisée se trouve d'ailleurs .signalée fréquemment dans l'anus contre nature : elle explique la production d'un véritable volvulus de l'anse, dont la permanence après la réduction mérite l'attention du praticien. En pareil cas, il est manifeste qu'il faudrait, devant l'insuffisance des renseignements fournis par le débridement de l'incision première, procéder d'urgence à une laparotomie médiane.

Une hypothèse encore est à discuter. On a parfois attribué les accidents produits par un étranglement interne à une hernie qui, sous l'influence de la distension du ventre, est devenue volumineuse et irréductible ; dans cette éventualité, la laparotomie médiane, si l'état du malade l'autorisait, serait seule en mesure d'éclairer le diagnostic, car l'incision de kélotomie, même très agrandie, se prêtera mal à une exploration clairvoyante de la nature des accidents : volvulus ou engagement sous une bride.

Il est des accidents d'obstruction qui tiennent à la parésie transitoire de l'intestin : ceux-là ne résistent point aux moyens d'évacuation habituels, lavements salés, portés par une longue canule et — toutes les fois que des lésions de sphacèle imminent ou une entérorraphie ne le contre-indiquent pas — aux purgatifs précoces; encore, avons- nous purgé à la trente-sixième heure un enfant qui avait subi l'entérectomie. Si, malgré ces moyens, bien administrés, les vomissements reviennent ou persistent avec intensité, si l'abdomen montre une tension douloureuse surtout marquée dans la région para-herniaire, si aucun gaz ne passe, si le pouls s'accélère et s'affaiblit, il n'y a point à hésiter. Comme l'a dit Championnière, bien qu'il soit dur, deux ou trois jours après une laparotomie,

(1) Benno-Schmidt, Deutsche Chirurgie de Billroth et Lucke. Lieferung, 47, 1896. — Aehsendrehungen des Darines Lei Briichen, p. 203.