SOINS CONSÉCUTIFS A LA KÉLOTOMIE. TO

de se décidera une nouvelle laparotomie, il n'y a point d'atermoiements possibles avec de pareils symptômes.

Dans d'autres cas, l'obstruction s'établit plus tardivement, de façon insidieuse. « Elle est précédée, nous dit Championnière, de phénomènes d'embarras intestinal plus ou moins prolongés ; la température s'est maintenue élevée pendant quelques jours; les vomissements ne se sont pas franchement installés : ils ont été précédés de nausées, de difficultés de digestion, puis les vomissements sont venus, d'abord simples régurgitations, bilieux ensuite, enfin fécaloïdes. » Nous avons vu deux fois des symptômes graves tourner court sous l'influence d'applications chaudes continues : il s'agissait de gâteaux inflammatoires, soudant ensemble un moignon d'épiploon étranglé par ses ligatures à la paroi et à quelques anses voisines. Dans un autre cas, il nous a fallu procéder à l'incision de la paroi sus-herniaire ; et nous avons pu nous convaincre de l'excellence du précepte de Championnière : l'opération doit être largement menée, parce qu'elle rencontre des adhérences en large surface, réclamant une dissection difficile ; il faut détacher, à coup de ciseaux, l'intestin de la paroi, en rasant toujours cette dernière, quitte à laisser sur la surface intestinale des lambeaux pariétaux.

Enfin, — et nous en avons observé un cas, à Montpellier, chez une femme que nous avions opérée d'une hernie crurale étranglée — il faut compter avec des rétrécissements tardifs de l'intestin, par transformation cicatricielle du contour de la portion serrée. Cette malade, dont les premières crises d'obstruction apparurent trois semaines après l'opération, futlaparotomisée sur la ligne médiane, deux mois après, en présence du professeur Carrieu. Nous ne pûmes trouver aucune adhérence capable d'expliquer cette occlusion. L'opérée se refusa à toute nouvelle intervention, elle mourut huit mois après, avec des crises d'occlusion de plus en plus rapprochées et graves ; et nous ne trouvons, comme explication raisonnable de ces accidents, que l'hypothèse d'un rétrécissement cicatriciel progressif de l'anse, au niveau du sillon d'étranglement; nous ne pouvons malheureusement pas appuyer cette opinion sur l'autopsie, mais la littérature nous fournit quelques cas analogues : tels les faits de Bishopp et de Ritzsche.

7° Résultats actuels de la kélotomie. — Quelle est la mortalité actuelle delà kélotomie? — Anderegg(l) nous apporte les chiffres de la Clinique de Râle : 80 herniotomies (dont 71 avec cure radicale), donnant 18 décès, soit 22,5 p. 100. Renno-Schmidt (2) a indiqué, pour la herniotomie antiseptique, une léthalité de 30,9 p. 100. Sur 20 herniotomies, Nédopil (3) enregistre 4 morts : soit 16 p. 100. Voilà certes de funèbres statistiques ; nous en pourrions tous actuellement fournir de plus favorables séries. C'est qu'il faut, avant tout, tenir compte de ce que Gùssen-

(1) Anderegg, loc. cit., p. 25.

(2) Benno-Schmidt, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fur Chirurgie, XIIe Congrès, 1883, S. 11.

(3) Nédopil, Zur Herniotomie. Wien. med. Woch., XXXVI, 51, 52, 1886.

Foroue et Reclus. — IL 45

bauer appelle la « qualité » du cas : les kélotomies précoces, c'est-à-dire les intestins peu lésés et les malades peu déprimés, font les belles statistiques. Un tableau d'Anderegg montre la mortalité croissant avec les délais : dans les trois premiers jours, celle d'ensemble est de 12,8 p. 100; puis elle monte à 26,3. Sept hernies crurales, opérées après le troisième jour, donnent quatre décès, c'est-à-dire une mortalité de 57 p. 100 ; quinze, opérées dans les trois premiers jours, ne donnent qu'un taux mortuaire de 16,7 p. 100.

Le danger n'est pas dans l'opération : beaucoup de kélotomies arrivent trop tard. Bardeleben a eu raison de dire : « Sur lOherniotomies mortelles, 9 fois la temporisation et le taxis immodéré sont les coupables. » La prompte intervention, plus peut-être que l'antisepsie, a innocenté la kélotomie : seul des chirurgiens des hôpitaux de Paris, le vieux Manec, qui opérait tôt, avait de bonnes statistiques dans son service à la Salpêtrière, bien qu'il ne connût encore ni l'acide phénique, ni le sublimé, ni l'iodoforme. « C'est une des opérations les plus meurtrières de la chirurgie », écrivait Malgaigne. Or, dès le siècle dernier, Pott professait que l'opération, lorsqu'elle est pratiquée à temps, n'est fatale que dans un cas sur cinquante, à peu près ; et, comme le dit Richerand, si des praticiens tels que Desault étaient si malheureux dans le traitement des hernies, c'est qu'ils ne venaient à l'opération qu'à la dernière extrémité, tandis que d'autres chirurgiens, de moindre valeur, tels que Leblanc d'Orléans, s'y décidant de bonne heure, réussissaient presque constamment.

A. — Traitement non opératoire.

L'anus contre nature et les fistules stercorales sont capables de guérir spontanément : un grand nombre d'observations en témoignent. Donc, le chirurgien ne se hâtera point d'opérer ; d'autant qu'une intervention précoce porterait sur une région où l'inflammation sommeille encore et pourrait être malencontreusement exaspérée, où les adhérences qui ferment le péritoine aux infiltrations fécales achèvent aussi de s'organiser.

Passé un trimestre, la cure spontanée a fait ce qu'elle peut, et le traitement médical est convaincu d'impuissance. Une considération abrégerait cette période d'inaction opératoire : le dépérissement, la dénutrition du malade, dont l'anus est trop proche de l'estomac et qui n'a plus assez d'intestin disponible pour l'absorption digestive.

Doit- on mettre le malade à la diète ou au régime restreint, comme le faisait La Peyronie, qui supposait l'orifice extérieur entretenu par le passage du bol fécal ? L'alimentera-t-on copieusement, comme c'était la pratique de Louis et Scarpa, fort préoccupés du rétrécissement du