TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE

bout inférieur et qui pensaient refouler l'éperon sous la poussée d'aliments abondants? Ces considérations d'ordre mécanique ne nous touchent guère: ce qui nous intéresse davantage, c'est que le malade a déjà assez de tendance à se « dénourrir » ; c'est que, pour parer à son insuffisance intestinale, il faut le tonifier par l'alimentation la plus digestible et la plus réparatrice possible. La poudre de viande, le jus de viande, les bouillons fortement concentrés, les aliments « intensifs », en un mot, doivent entrer pour une large part dans le menu de ces malades. On les alimentera par les deux bouts : des lavements de peptone seront administrés. On peut profiter du bout inférieur pour y pousser des injections nutritives : c'est le moyen de prévenir son rétrécissement et son atrophie par inactivité. Chez un malade à très court trajet intestinal, Gosselin a pu ainsi empêcher la mort par inanition. Mais cela ne réussit point toujours, témoin un cas de Mosetig(l). La plus grande partie du bouillon injecté ressortait par le bout eflférent, et son malade ne mit que vingt jours à mourir de faim.

Louis (2) et Sabatier (3) insistaient déjà sur l'utilité des purgatifs et des lavements. Ils leur reconnaissaient surtout le mérite de maintenir perméable le bout inférieur, de dégorger l'entonnoir membraneux. Et Louis signalait des faits de guérison prompte après de véritables débâcles stercorales. Les lavements dans le bout inférieur déblaient les matières qui y séjournent et qui peuvent se transformer in situ en ptomaïnes très toxiques. Cette vieille pratique mérite donc d'être conservée; aussitôt que se calme la péritonite adhésive localisée, le malade commence son régime de lavements et de purgatifs doux, au premier rang desquels est l'huile de ricin : on se gardera des drastiques, qui exciteraient des contractions péristaltiques trop énergiques, précipiteraient la descente du bol alimentaire et fatigueraient l'intestin. La constipation est l'ennemie des sujets à fistules stercorales ; dès que le régime des selles se trouble, tout passe par la fistule ; le malade souffre et l'amélioration rétrograde.

Avec de la patience, des lavements, des purgatifs, et le décubitus horizontal qui favorise la rétraction mésentérique et diminue la poussée abdominale, on peut obtenir la cure de maintes fistules stercorales ou anus consécutifs à de médiocres pertes de substances de l'intestin : hernies avec plaques limitées de sphacèle, pincement latéral, hernies diverticulaires de Littre. Quand une gangrène herniaire force le chirurgien à subir l'anus artificiel, il doit toujours lui préparer des conditions de curabilité spontanée, c'est-à-dire créer une fistule plutôt qu'un anus, éviter la formation d'un éperon, se garder, si possible, de couder l'anse. Mollière prétendait que l'anus artificiel post-herniaire guérit spontanément dans la très grande majorité des cas: nous en avons vu quelques exemples pour des fistules con sécutives à des crurales gangrenées ;

(1) Mosetig, Beridd des Krankenhauses sw Wieden, 1884.

(2) Louis, Mémoires de VAcad. de c/m\, t. VIII.

(3) Sabatier, Mémoires de VAcad. de chir., t. XV

la position de la cuisse en adduction est une condition favorable. Hsenel (1) rapporte deux faits semblables empruntés à Maas, un autre à Ruprecht. Maurer(2) en décrit un de fistule stercorale, consécutive aune perforation du côlon ascendant, de la grosseur d'un thaler, et oblitérée par la simple compression sous un pansement antiseptique. Korte (3) a vu cette guérison spontanée survenir trois fois ; Morse (4) en signale 4 sur 9 cas de la Clinique d'Heidelberg. Gœtz (5) en enregistre 25 seulement sur 215 observations : cela tient, peut-être, à la tendance actuelle des chirurgiens vers les interventions prématurées, et à la non-publication des résultats non opératoires.

Le territoire péri-anal ou péri-fistulaire doit être tenu dans la plus scrupuleuse propreté; sinon, les matières stercorales irritent la peau: d'où érosions, prurit, poussées érythémateuses. Toutes choses égales d'ailleurs, les anus anormaux situés dans les régions où les soins de toilette sont faciles à remplir et qui restent sous la main et sous l'œil du malade, dans les régions aussi auxquelles s'adaptent avec aisance et exactitude les appareils destinés à recevoir les matières expulsées, sont des anus d'une moindre incommodité que les autres.

L'expulsion involontaire des matières alimentaires et fécales fait du malade porteur d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale un malheureux infirme mal odorant et toujours souillé. Ce n'est pas qu'au bout de quelque temps le pourtour de l'ouverture anormale n'acquière un certain pouvoir de contrôle sur l'expulsion stercorale et ne devienne parfois une sorte de sphincter restreint. Mais, dans la majorité des cas, cette « sphinctérisation » de l'orifice ne se fait point, et le malade perd les matières sans obstacle volontaire possible. C'est pour parer à cette incontinence que l'on a recours à des appareils. Un anneau d'ivoire, d'acier ou de bois convenablement rembourré de crin et chemisé d'un tissu imperméable, ou garni d'un bourrelet de caoutchouc creux, s'applique, suivant la région et les conditions de maintien, par une ceinture élastique ou par un bandage sur l'orifice anormal. Le centre de cet anneau reçoit les matières. A ce cercle, étroitement plaqué à la paroi, s'adapte un tube de métal ou de caoutchouc fermé par une soupape très mobile et qui s'ouvre de haut en bas sous une très faible poussée des fèces. Celles-ci tombent dans une boîte d'argent ou d'étain vissée au tube et, d'après le siège de l'anus anormal, ajusté soit contre le tronc, soit contre les cuisses. Pour les fistules stercorales, le traitement palliatif est plus simple : une compresse, un bloc ouaté appliqué sur un morceau de protective et maintenu par un bandage herniaire ou une ceinture, suffisent à empêcher toute perte stercorale.

(t) ILenel, Arch. fur klin. Chir., t. XXXVI, p. 414.

(2) Maurer, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, XVII.

(3) Kôrtb, Berlin, klin. Woch., 1883.

(4) Morse, Wien. med. Woch.. 1882, n° 15.

(5) Goe , Thèse de Genève, 1889.