TRAITEMENT CHIRURGICAL

B. — Traitement chirurgical.

1° Indications générales du traitement opératoire. — Deux bouts d'intestin se sont ouverts à la paroi, après destruction de l'anse intermédiaire : leurs parois contiguës forment une cloison à bord tranchant appelée éperon; c'est cette valvule mitoyenne qui, canalisant les matières vers l'orifice anormal et empêchant leur passage dans le bout inférieur, est le premier facteur de la permanence de l'anus contre nature. Donc, dans l'anus avec éperon, le temps préliminaire doit être de supprimer cette valve saillante et de « débarrer » la voie de circulation des matières. Parla, l'anus contre nature se trouve ramené aux conditions anatomiques d'une fistule stercorale. — Cette dernière est constituée par une simple perte de substance de la circonférence d'une anse intestinale, sans adossement des bouts en éperon, avec circulation libre d'un bout vers l'autre. L'indication thérapeutique vise ici la fermeture de cette solution de continuité, qui crée un obstacle permanent à la cicatrisation par l'infection incessante que l'issue des matières y entretient et par l'échec oonstant que cet état septique oppose aux tentatives de réunion superficielle.

Ainsi se trouvent schématisées les deux conditions anatomiques de l'incurabilité spontanée des anus contre nature et des fistules stercorales et les deux indications thérapeutiques qui s'en déduisent : 1° rétablir la circulation des matières, dans les anus éperonnés, ce que réalise l'entérotomie ; 2° fermer la brèche intestinale, ce qui comporte des interventions variables suivant l'ampleur de la perte de substance, entérorraphie longitudinale, entérorraphie circulaire après résection des deux bouts, entéro-anastomose de ces bouts, au-dessus de l'orifice.

2° Entérotomie. — § 1er. Son principe. — Le mécanisme de la guérison spontanée de l'anus contre nature nous montre comment se rétablit la circulation des matières après suppression de l'éperon. La création du fameux « entonnoir membraneux » de Scarpa crée, nous le savons, une sorte d'ampoule diverticulaire commune aux deux bouts de l'intestin, une chambre annexe intermédiaire : les matières stercorales arrivent ainsi à doubler le « cap » formé par le saillant de l'éperon. En pratique, au lieu de tourner l'obstacle, nous avons appris à le détruire depuis la belle conception thérapeutique de Dupuytren. La technique de l'entérotomie, telle qu'il l'a formulée, doit être maintenue à peu près dans sa description primitive.

L'entérotome de Dupuytren, seul, est menacé de disparaître. Il se compose de trois pièces : une branche mâle, une branche femelle, une vis de pression. La branche mâle, à bords mousses et ondulés, s'engrène et pénètre dans des ondulations correspondantes que lui présente la branche femelle. Ces deux branches s'entre-croisent et s'articulent par un point mobile placé sur la branche femelle et reçu dans une mortaise de la branche mâle. Les branches, de longueur inégale, sont percées d'une

mortaise dans laquelle joue lavis qui est destinée aies rapprocher. Voilà le type originel. Liotard, Blandin, Nélaton, Richet, Panas l'ont simplifié: ces modèles ne correspondent qu'à des modifications instrumentales secondaires.

Dans le cas d'un éperon longet mince, bien accessible, on préférera à la section aveugle de l'entérotome,le procédé de section rapide de Richelot : il consiste à couper la cloison au bistouri, entre deux pinces, et à ourler par des sutures chacune des deux lèvres de l'incision.

Ce qui est capital, c'est le principe même de l'entérotomie. Ëtreindre entre les deux mors de l'appareil la cloison de l'éperon, mortifier la partie saisie, créer par cette brèche une « insuffisance valvulaire » de l'éperon et ouvrir la voie aux matières alimentaires, voilà l'idée fondamentale de l'entérotomie. C'est à une pince à forcipressure à branches articulables sur pivot, à mors allongés, étroits et ondulés suivant le type de l'appareil de Dupuytren, que l'on devra donner la préférence : Collin en a établi un bon modèle. Ces pinces à branches divergentes ont plusieurs avantages sur les instruments à mors parallèles: leur pression est élastique, continue, sans intermittence; l'énergie de leur striction s'apprécie mieux; enfin, la section est « centripète », de la peau vers les parties profondes, et l'éperon est progressivement entamé, de son bord vers sa base. Or, il est important qu'il ne soit pas fendu d'un coup en toute sa longueur : les adhérences pourraient faire défaut, clans la profondeur, entre les deux lèvres destinées à s'unir bord à bord : les pièces expérimentales deChaput (1) mettent ce fait en lumière.

§ 2. Sa technique. — Trouverle bout inférieur de l'intestin, voilà le premier temps de l'entérotomie. Le bout afférent est presque toujours de découverte aisée. C'est lui qui verse les matières intestinales, lui qui laisse échapper les gaz : il se reconnaît assez bien à la simple introduction du doigt. En explorant le fond de l'infundibulum, l'index rencontrera, placée de champ, la saillie valvulaire de l'éperon, en forme de croissant. Incessamment repoussé par les matières qu'amène le bout supérieur, il arrive souvent que ce repli cède à leur pression, se porte graduellement vers le bout inférieur et le recouvre d'un véritable « clapet ». Dans un grand nombre d'anus anormaux, lorsque la maladie est ancienne, que les matières fécales s'écoulent en totalité par l'orifice abdominal, il est assez fréquent, comme le fait observer Dupuytren, de ne pouvoir découvrir ni l'éperon ni le bout inférieur de l'intestin : le bout afférent semble s'aboucher seul à la fistule. Quant au bout efférent, dévié, rétracté, rétréci, il ne s'ouvre plus que par un pertuis assez étroit d'où suintent seulement quelques mucosités glaireuses. L'examen de ce suintement, après essuyage de l'infundibulum, le cathétérisme explorateur avec des sondes molles, les lavements poussés par l'anus permettront la découverte du bout efférent.

Le chirurgien, une fois renseigné sur la disposition des deux bouts,

(1) Chapct, Étude histologique sur la section de l'éperon. Archives de médecine, t. XXV, 1890, p. 129, 217.

TECHNIQUE DE L ENTEROTOMIE.

doit procéder à l'introduction de l'instrument. Dès la première séance, Dupuytren prenait entre les mors de son entérotome tout ce qui pouvait être saisi de l'éperon. Chacune des branches de son instrument était dirigée isolément, sur l'indicateur de l'autre main, dans chacun des orifices : puis, les deux branches étaient rapprochées, réunies et articulées, à la manière du forceps, en engageant le tenon de l'une dans la mortaise de l'autre. Dans les anus anormaux à orifice étroit, l'introduction d'un entérotome à branche démontable est d'une incontestable utilité. Mais, dans la majorité des anus contre nature, on pourra procéder comme nous l'a montré Verneuil. Deux pinces à forcipressure de modèle ordinaire vont saisir l'éperon au voisinage de ses deux extrémités, de ses deux « commissures ». La cloison du promontoire étant ainsi bien pincée par un aide, le chirurgien glisse sur son index gauche le modèle d'entérotome analogue aux pinces à forcipressure : puis, sur ce doigt conducteur, il mord en plein milieu l'éperon , engageant à fond la pince, et la fixant au cran de pression convenable. Grâce à ce procédé, l'entérotome est bien placé sur un éperon bien tendu.

Dupuytren recommandait de porter promptement la pression jusqu'au point d'éteindre d'emblée la vie dans la languette saisie de l'éperon. On objecte à cette pression rapide le danger d'une gangrène trop précoce et d'une ouverture péritonéale avant que les adhérences occlusives aient eu le temps de s'organiser. On fait valoir, aussi, que cette constrictionmaxima est difficilement tolérée par les malades. Quelques observations notent que l'application de l'entérotome a été suivie de phénomènes réactionnels intenses qui ont cédé au desserrement de l'appareil. Donc, on procédera par étreinte progressive, en portant graduellement la pince à entérotomie à ses crans de plus forte pression. « On serrera légèrement le premier jour, nous dit Chaput ; un peu plus, le second; à fond, le troisième. »

Faut-il se limiter à un pincement partiel de l'éperon, ne le détruire qu'à petits coups et par séances successives, ou bien le mordre en totalité dès la première étreinte ? Dupuytren faisait déjà l'entérotomie en une seule séance et pinçait tout ce qui pouvait être saisi de l'éperon en poussant les mors jusqu'à deux, trois ou quatre pouces de profondeur. D'autres auteurs, au contraire, en recommandent la section lente et graduée. Korte se contente de pincer en une fois un centimètre et demi à deux centimètres d'éperon; Heimann veut que l'on n'étreigne pas, d'un

Fig. 1 89 . — Application de l'entérotome sur l'éperon.

coup, toute la cloison ; Bergmann donne le même conseil. Et, comme l'observe Hsenel, c'est surtout après les pincements trop étendus qu'éclatent les symptômes de péritonisme, vomissements ou douleurs. L'histoire du malade de Koch est instructive : les symptômes, très intenses alors que les branches de la pince embrassaient 5 centimètres d'éperon, se réduisirent à quelques coliques sourdes lorsqu'elles ne saisirent plus que 3 centimètres. Grâce à la technique de Yerneuil, qui tend et fixe bien la valve de l'éperon, rien n'est plus facile que de graduer la prise de l'entérotome. Cette tension du repli valvulaire empêche aussi toute morsure de l'intestin interposé au coude des deux bouts. Un pincement à l'aveugle, « au petit bonheur », expose à de graves méfaits. -

Pour rendre l'application de l'instrument plus tolérable et plus indolore, il est indiqué démettre, par l'opium, l'intestin au plein repos et d'en faciliter l'immobilité par une alimentation légère et une demi-diète. Il est important aussi d'éviter les oscillations et les déplacements de l'entérotome : un pansement ouaté engainera les branches émergentes de la pince, quelques tours de bande de flanelle la maintiendront en parfaite immobilité. Fixé d'abord avec force sur l'intestin qu'il saisit, l'entérotome devient, au bout de quelque temps, vacillant et mobile. Du quatrième au septième jour d'après Haenel, du septième au dixième chez" la plupart des opérés de Dupuytren, il se détache de lui-même, sans effort, sans traction, sans douleur et sans écoulement de sang. On trouve alors, dans le fond de la gouttière femelle, une bande membraneuse escarrotique, brune, sèche, en forme de lanière ondulée et aplatie : c'est la portion sphacélée de l'éperon happé par l'entérotome. Une brèche praticable entame désormais la cloison. Le doigt introduit dans la fistule en apprécie les bords sinueux, durs et engorgés, contrastant avec la souplesse de la muqueuse voisine.

Cette échancrure dans l'éperon rétablit le cours des matières : souvent même, comme l'a observé Dupuytren, les premiers signes de la libre circulation fécale précèdent la chute de l'entérotome ; dans tous les cas, de légères coliques surviennent, des évacuations ont lieu, qui fournissent d'abord les matières blanches et glaireuses contenues dans les intestins inférieurs, et bientôt après les matières stercorales transmises par les intestins supérieurs. Les évacuations des premières débâcles sont copieuses, liquides, accompagnées d'épreintes et de coliques, qui traduisent la rentrée en fonction du segment inférieur intestinal déshabitué de son rôle de « tuyau de conduite » ; puis, peu à peu, les douleurs s'atténuent, les matières fécales se moulent et se durcissent, leur évacuation se régularise, la faiblesse et la maigreur disparaissent en même temps que le malade se nourrit et se remonte*.

Il est de règle de voir l'ouverture anormale diminuer à mesure que le courant stercoral reprend le chemin de l'anus naturel. Ce rétrécissement marche jusqu'à ce qu'il n'existe plus qu'une ouverture fort petite ; arrivé à cet état, comme le remarquait Dupuytren lui-même, la trouée anormale

RESULTATS DE L ENTEROTOMIE.

reste stationnaire, sans progrès visible de cicatrisation. Or, à ce moment, elle est rentrée dans les conditions d'une fistule ou d'une fistulette stercorale et relève des mêmes indications thérapeutiques. Un point capital est au moins acquis : la voie de circulation stercorale est libre. Même en admettant que le malade se refuse à accepter une opération complémentaire d'occlusion autoplastique, le gain est déjà considérable. Un pertuis fistuleux facile à maintenir fermé, d'où s'échappent à longs intervalles quelques mucosités faiblement colorées et qui demande seulement des soins de propreté réguliers, ne constitue plus qu'une incommodité, à côté de l'infirmité dégoûtante d'un anus anormal qui, disait Dupuytren, « met le malade hors la société ».

§ 3. Ses résultats. — Les statistiques de Dupuytren comprenaient 41 entérotomies d'anus anormal pratiquées jusqu'en 1824. Trois malades seulement avaient succombé. Des 38 restants, 9 avaient conservé des fistules d'étendue variable, qui les obligeaient au port incessant d'un bandage compressif. Les 29 autres étaient enregistrés comme complètement et pour toujours délivrés de leur infirmité dans l'espace de deux à six mois. — Les chiffres de Polosson portent sur 26 entérotomies ultérieures : 16 fois on dut pratiquer l'occlusion complémentaire de l'orifice, qui ne se fermait pas et laissait passer, avec ou sans amélioration, les matières fécales. Sur les 10 autres observations, on compte 4 guérisons radicales et complètes, 4 cas avec fistulette persistante, une mort et un résultat inconnu. Voilà des chiffres moins optimistes que le tableau un peu trop flatté de Dupuytren : dans 2 cas sur 3, les opérations anaplastiques ont été nécessaires ; un quart seulement des malades de la statistique de Dupuytren conservaient un pertuis. Cela tient-il, comme l'estime Polosson, à ce qu'on n'a pas eu la patience d'attendre la fermeture spontanée de l'orifice fistuleux, à ce que l'on a proposé des opérations d'occlusion plus précoce ? C'est possible. Il est vraisemblable, aussi, que des faits ont été enregistrés hâtivement par Dupuytren comme des succès, qui plus tard ont gardé une fistule persistante. Le Fort a revu, à Bicêtre, un anus ombilical donné comme guéri par les éditeurs des leçons orales du grand chirurgien : or le malade ne l'avait jamais été et n'avait aucune espérance de l'être.

Voici des statistiques empruntées à la littérature étrangère. Heimann(l) a réuni 83 cas d'anus anormaux traités par l'entérotomie. 11 compte 50 guérisons complètes, 26 fistulettes permanentes et 7 décès. Sur les 12 entérotomisés de Kôrte (2), 2 sont morts; mais l'entérotomie n'en est pas responsable. L'un de ces malades a succombé à une phtisie ; l'autre, à une pyélo-néphrite. Dans une série de 104 cas colligés par Kôrte, la mortalité n'est que de 5, soit 4,8 p. 100. Depuis, Bertsch (3) en a rapporté 4 traités avec succès par von Bruns, au moyen de l'entérotomie

(1) Heima>n, Deutsche med. Wodtenschr., 1883, n° 7.

(2) Kôrte, Berliner /cli?iischer Wochenschr., 1883, n° 50.

(3) Bektsch, Inaug. dissert. ïubingen.

galvano-caustique. Bayer (1) signale 2 guérisons de Heine. Enfin, les trois malades de Hœnel (2) ont tous guéri : chez deux d'entre eux, l'orifice se fermait complètement de douze à quinze jours après l'opération autoplastique complémentaire ; chez le troisième, il resta pendant deux mois une toute petite fistule. Sur 72 entérotomies étudiées par Gœtz, 21, soit plus de 29 p. 100, ont été suivies de guérison définitive après une ou plusieurs applications de l'instrument, l'orifice extérieur s'étant oblitéré, soit d'une façon spontanée, soit à la suite de cautérisations. Chez 39 autres malades, la section de l'éperon n'a donné que ce dont elle est capable : la libre circulation entre les deux bouts. Elle a nécessité, comme complément, la fermeture anaplastique de l'orifice, et 30 fois, la guérison a été ainsi obtenue en deux temps.

Donc, l'expérience clinique s'est ici prononcée : tout anus anormal à éperon doit être entérotomisé, trois mois environ après sa formation : un échec ne doit point porter le chirurgien à des interventions radi cales hâtives : tant qu'il reste un obstacle valvulaire, il fautrattaqueràl'entérotome. Une fois la circulation rétablie, ou bien l'occlusion spontanée se fait dans les trois ou quatre mois — et cette éventualité est probable trente fois sur cent, — ou bien l'anus « déséperonné » persiste : si le malade est en bon état de santé générale, s'il porte une fistule « tubulaire » étroite et granulante, on pourra lui assigner quatre à cinq mois comme délais de cicatrisation spontanée ; si l'entérotomisé continue à s'affaiblir, malgré le rétablissement du cours des matières, si le trajet correspond à ce que Roser appelle la « fistule labiée », s'il est revêtu de muqueuse, on pourra, un mois et demi à deux mois après la dernière entérotomie, attaquer, suivant un des procédés indiqués plus bas, l'orifice de communication de l'intestin avec l'extérieur.

§ 4. Ses contre-indications et ses échecs. — L'entérotomie, néanmoins, a ses inconvénients, ses échecs, ses contre-indications. Son application n'est pas toujours tolérée : certains malades éprouvent des douleurs vives, des vomissements, une élévation de température, des syncopes, qui font renoncer au procédé ! Parfois, on voit la brèche se refermer, d'une façon rebelle, suivant le mécanisme de réunion inévitable des plaies angulaires. Une cloison longue, mince, abordable, se présente bien à l'entérotome ou à la section sanglante entre deux pinces ; la prise est sûre, la brèche suffisante, puisqu'on peut pincer ou couper d'emblée 5 à 7 centimètres de tissus : c'est assez souvent le cas des anus établis chirurgicalement, par suture des deux bouts à la paroi, où l'éperon est à fleur d'orifice.

Voici au contraire un anus, constitué spontanément après gangrène herniaire: l'éperon est mal abordable, au fond d'un trajet; il est court, composé de deux lames divergentes; l'étroitesse et l'irrégularité de l'orifice contribuent encore à le rendre moins accessible. Le placement de l'entérotome perd alors sa régularité et sa sécurité : si on l'engage à fond,

(1) Bayer, l' rager med. Woch., 1881.

(2) ILenel, Arch. fur klin. Chir., t. XXXVI, p. 5 18.