OCCLUSION OPÉRATOIRE DE L'ANUS CONTRE NATURE

pour accoler des parois trop distantes, on risque de déchirer l'intestin ; d'autre part, dans l'angle des lames divergentes, une anse peut s'interposer et être étreinte par les mors. — Les anus cruraux, post-herniaires, offrent des conditions particulièrement défavorables à l'entérotomie : le long et étroit trajet entre la peau et l'anneau rend la mise en place de l'instrument malaisée et aveugle ; à cette profondeur, le pincement manque de précision et ne peut être vérifié avec le doigt; de plus, comme l'a justement remarqué Chaput, dans cette variété, la brèche faite à l'éperon n'est utile qu'au-dessus de l'anneau ; au-dessous de lui, en effet, les deux bouts ont beau communiquer largement, la constriction du bout inférieur par l'anneau empêche les matières de s'engager dans ce segment de l'intestin.

— Un ectropion simple de la muqueuse, en forme de bourrelet bordant et saillant, ne peut gêner l'entérotomie ; de même encore, un prolapsus réductible de la muqueuse se herniant en une tumeur conique, rouge, mollasse et fongueuse, n'est point un obstacle insurmontable : on réduit lebourrelet ou la tumeur ; on fait, quelque temps, de la compression méthodique pour appliquer l'entérotome en de bonnes conditions. Mais autres sont ces invaginations qui refoulent et font hernier, à travers les bouts, de longs segments intestinaux inversés, irréductibles, aux mouvements vermiculaires nets. — Voici, d'autre part, un vieil anus à bout inférieur introuvable, soit que ce bout efférent ait contourné le supérieur, soit que l'ectasie de ce dernier plaque, en clapet obturateur, l'éperon sur lalumière du bout rectal, soit que le boursouflement de la muqueuse empêche les recherches, soit enfin, comme dans un cas observé par Dupuytren, qu'une hernie soit située derrière l'anus accidentel. — Ces variétés relèvent d'emblée des méthodes s'attaquant directement à l'intestin.

3° Occlusion de la fistule intestinale. — §ler. Ses indications générales.

— Fermer l'ouverture intestinale : c'est la seconde indication, commune aux fistules stercorales sans éperon et aux anus persistants après l'entérotomie. Cette indication, nous pouvons, à l'heure actuelle, la remplir avec plus de hardiesse et de précision dans les procédés, plus de perfection dans les résultats, qu'on ne le faisait avant l'antisepsie et les progrès récents réalisés dans la technique des opérations intestinales. Ce chapitre, un peu vague, a pris de la netteté ; et le choix de l'intervention se formule à peu près exactement d'après la forme et le degré de la perte de substance subie par l'intestin. L'entérorraphie longitudinale, la résection et l'abouchement circulaires des deux bouts, l'entéro-anastomose : voilà les trois procédés dont l'emploi se subordonne aux conditions anatomiques de l'orifice et de l'anse ouverte. Nous comprenons aussi, à la lumière des données bactériologiques, pourquoi sont vouées à l'échec les interventions qui ne remontent point largement jusqu'à la lésion intestinale : tant que la clôture de cette dernière n'est point parfaite, nous avons beau procéder à l'avivement et à l'autoplastie du trajet cutané, les filtrations microbiennes, venues de l'intestin, infectent les plans de suture et font échouer la réunion. Ce n'est point d'aujourd'hui, d'ailleurs, que l'on cherche dans la fermeture préalable de l'intestin le moyen, comme

disait Guy de Chauliac, « ad custodiendum ne faeces putrefaciant suturam ».

Ce fut le sort habituel des premières interventions de Dieffenbach, Nélaton et Blandin, qui se bornèrent à fermer l'orifice cutané. Les résultats s'améliorèrent un peu avec Velpeau et Gosselin, qui firent l'avive ment de la peau et du trajet jusqu'à l'orifice intestinal. Dans le procédé de Velpeau, on « évide » tous ces tissus indurés et cbroniquement enflammés du pourtour fistuleux en un véritable entonnoir dont le sommet est à l'orifice intestinal : c'est le fameux « évidement en cuvette ». Deux incisions latérales, comprenant la peau et les couches sous-cutanées, sont menées pour faciliter la mise au contact des surfaces cruentées : des points de suture à étages réunissent les parois saignantes de ce cône creux. Et, comme cette couture « surjette » les parties les plus évasées de la cupule, il s'ensuit à fortiori que le fond, moins large que l'entrée, est hermétiquement fermé. C'est un accolement de surfaces et non simplement de bords. Mais on ne peut arriver à clôturer ainsi que les petites fistules à pauvre sécrétion : d'une façon générale, il faut renoncer à ces procédés.

Dans le cas d'une étroite fistule intestinale, profonde, on peut essayer de provoquer sa fermeture, à l'aide de cautérisations, soit au thermo, soit à l'acide nitrique. Elles détruisent le bourrelet muqueux de l'orifice, condition anatomique de sa permanence dans les fistules labiées, « lippenformige Fistel » de Roser, avivent l'entonnoir circonvoisin, et peuvent ainsi réussir à clore un fin pertuis. peu suintant. Chaput a publié récemment un cas de fistule entéro-vaginale ainsi guéri ; mais le fait est exceptionnel, puisque sur 40 observations de ce genre recueillies par Petit et Narath, on ne compte qu'un succès.

Tant que la chirurgie fut dominée par la crainte du péritoine, les interventions demeurèrent timides, se tenant en dehors de la séreuse : pour éviter son ouverture, Denonvilliers s'efforçait de cliver la muqueuse intestinale et de la suturer seule après l'avoir rebroussée en dedans, suture instable, perforante et, partant, infectée, contraire radicalement au principe de Tadossement séreux; Malgaigne se bornait à un décollement étroit de quelques millimètres, de façon à ne point sortir de la zone préservatrice des adhérences, zone parfois circonscrite et peu régulière.

Or, ces dissectionsdu trajet demeuraient malaisées, obscures, sans précision, destinées à un insuccès presque constant. Nos vues se sont ici totalement transformées : les précautions antiseptiques nous permettent d'ouvrir carrément la séreuse; nous voulons des interventions clairvoyantes ; nous savons que les sutures, pour être solides, doivent porter sur le péritoine sain et comprendre plutôt deux rangées séro-séreuses qu'une ; Trélat a mis hors de doute que la libération de l'anse est nécessaire, qu'il faut la séparer largement de la paroi, sous peine de faire échouer la réunion intestinale, et cette condition s'explique bien par la gêne de circulation des matières résultant de la fixation de l'anse par des adhérences. Et tandis que les procédés anciens ne s'occupaient que de la fermeture de