OCCLUSION OPÉRATOIRE DE L'ANUS CONTRE NATURE

l'orifice cutané, se limitaient à l'avivement de l 'infundibulum ou de la poche purulente, nous ne visons que la brèche intestinale, cause originelle et facteur de permanence ; nous pouvons nous dispenser de fermer la paroi ; Schwartz et Chaput se sont bornés à bourrer de gaze iodoformée son incision ; elle se ferme vite quand les filtrations intestinales sont taries.

Les soins de préservation antiseptique de la séreuse doivent être rigoureux. L'intestin sera préalablement vidé par quelques purgatifs, assaini par le régime lacté et les antiseptiques, benzo-naphtol et magnésie;

Fig. 190. — Procédé de Malgaigne.

Procédé de Deuonvilliers.

quelques grands bains auront assuré la désinfection générale ; la veille, on donnera de l'opium pour immobiliser l'intestin. La région péri-anale, occupée par des poussées érythémateuses qu'entretient le passage des matières, sera aseptisée : par surcroît de garanties, on pourra la recouvrir ensuite d'une couche de collodion ou de stérésol, ou d'une fine et adhérente nappe d'iodoforme en versant sur elle, comme nous l'avons fait, de l'éther iodoformé. Le bourrelet muqueux de l'orifice, qui ne peut jamais être considéré comme stérile, pourra être détruit à coups de thermo, ce qui est l'aseptisation radicale ; les deux bouts, après réduction du prolapsus, s'il en existe, seront bourrés de gaze iodoformée qui les remplit totalement, dessine leur relief, s'oppose au retour de l'invagination, et empêche les doigts des opérateurs de se souiller au contact de la surface muqueuse.

Aux procédés malaisés de dissection, se bornant à circonscrire le pourtour de la fistule, à enlever l'orifice, sa bordure calleuse, le trajet intermédiaire, pour arriver à petits coups vers l'intestin, on préférera des incisions larges, distantes de la marge de l'orifice, traçant de véritables lambeaux, entamant résolument en pleine épaisseur la paroi abdominale. La forme en varie suivant le siège. Pour un anus de la région caecale, nous avons mené, perpendiculairement à l'arcade crurale, une incision de 12 centimètres, se continuant avec une incision circulaire conduite autour de l'anus : cela constituait une sorte de raquette, dont la queue était sur le flanc, en dehors du bord externe du droit. Parfois, pour plus grande commodité, il faut entailler la paroi par une incision en

forme de demi-lune, ou d'f|, ou d'U, la soulever en un véritable panneau qu'on fait basculer en bas et qui entraîne avec lui le paquet de l'anse adhérente. Le péritoine une fois ouvert, on a poursuivi, sur le doigt, son ouverture, dans toute l'étendue de l'incision. Pendant que des compresses ferment en haut la cavité abdominale, on reconnaît du doigt et de l'œil la situation des bouts, que l'on va libérer de haut en bas, c'est-à-dire de la périphérie des adhérences vers leur centre représenté par l'orifice fistuleux. La découverte et le dégagement de ces bouts offrent des difficultés variables, selon que le tronçon inférieur est ou non rétréci ou dévié, qu'on a affaire à un anus à entonnoir membraneux ou à une fistule pyostercorale à loge purulente irrégulière, que les anses sont empaquetées par des adhérences massives, que leurs parois, ramollies ou sclérosées, fragiles, obligent à de prudentes manœuvres. Or, dans la fistule pyostercorale, on sait, depuis longtemps, combien peu les désordres extérieurs renseignent sur la complexité et la gravité des lésions profondes intestinales. Ces manœuvres de libération, parfois difficiles, sont aidées par les procédés suivants: la gaze iodoformée qui rembourre et distend les bouts facilite leur reconnaissance et leur isolement; on peut prescrire à un aide d'introduire un doigt dans les bouts ; ou bien, comme nous l'avons fait, l'opérateur engage lui-même l'index gauche, coiffé d'une épaisse compresse stérile, dans chacun des bouts : cette manœuvre guide et facilite beaucoup le travail de libération que poursuit la main droite, opérant du côté de la séreuse. Une aseptisation de la main devra suivre la fin de cette besogne qui comporte des risques de souillure; et l'on rebourre à la gaze les deux bouts.

A mesure que progresse cette libération des bouts, des compresses les cernent et protègent le péritoine. Dans le cas d'une anse simple, à tronçons plus ou moins obliquement abouchés sur la paroi, il est facile, pendant que le lambeau renversé entraîne les bouts, de les détacher en rasant la paroi à coups de bistouri; l'anse est immédiatement attirée au dehors et placée sur un lit de compresses ; comme des tampons aseptiques bouchent ses orifices, il ne s'écoule point une goutte de matières. Si les lésions sont plus complexes, les bouts adhérents en une large masse de dissection pénible et incertaine dans la profondeur, il faut mobiliser tout le paquet suspendu à la collerette cutanée qui entoure les orifices, l'amener au dehors sur des compresses, où on l'examine et où on le traite avec plus de commodité et de précision.

§ 2. Ses procédés techniques. — Fermer l'ouverture de l'anse par une suture latérale ; réséquer les deux bouts et les unir par la suture circulaire ou le bouton de Murphy ; mettre, par l'entéro-anastomose, ces bouts en communication au-dessus de l'anus anormal, de façon à créer une dérivation des matières: telles sont les trois méthodes qui sont ici proposées. Leur emploi raisonné se subordonne aux conditions anatomiques de la brèche intestinale.

I. Entérorraphie latérale. — Toutes les fois que l'orifice n'est point trop large, c'est-à-dire que la suture destinée à le clore ne tiraille