ENTÉRORRAPUIE LATÉRALE DANS L'ANUS CONTRE NATURE

point trop la paroi ou ne rétrécit pas trop la lumière de l'intestin, Fentérorraphie latérale est le procédé de choix : elle a donné 13 succès sur 13 cas rapportés par Gœtz. Février, qui en a rapporté récemment une intéressante observation, affirme que la suture peut, même lorsque la perte de substance est considérable, ne rétrécir en rien le calibre

Fig. 192.

Perte de substance de l'intestin ; — Réparation de cette perte de substance par une suture longitudinale ; — Autre perle de substance intestinale ; — Suture transversale ; — Efïetproduit par cette suture (Février).

Fig. 193. — Excision losangique de Chaput.

de l'intestin. Nous estimons, avec Chaput, que cette suture n'est point applicable aux très larges orifices; mais il est réel que la direction même de la ligne de couture joue, dans ce rétrécissement, un rôle considérable, sur lequel Février a insisté.

La suture longitudinale, parallèle à l'axe, affronte les lèvres de la solution de continuité aux dépens de la largeur de l'intestin, dont le calibre se réduit proportionnellement à la

perte de substance : son trajet présente deux entonnoirs opposés parle sommet; le point le plus étroit répond au diamètre transversal de la brèche. Au contraire, la suture transversale, perpendiculaire à l'axe de l'intestin, réunit les bords de la perte de substance, aux dépens de la longueur de l'organe, qui se trouve plus ou moins coudé. Nous savons, en effet, par l'effet de la pyloroplastie d'Heinecke-Mikulicz, que la réunion transversale d'une section longitudinale donne, au niveau de la ligne de sutures, un agrandissement du canal. Mais, il ne faut point que la. coudure ainsi produite, sur l'anse, atteigne et surtout dépasse l'angle droit : sinon, elle forme en dedans une saillie valvulaire, un éperon capable d'établir entre les deux bouts un obstacle à la circulation des matières.

Chaput propose, pour la réparation de ces larges orifices, l'excision losangique avec suture des bords contigus du losange : il ne nous paraît point, d'après nos expériences, que le procédé pare absolument à l'inconvénient de la coudure. Quand il s'agit d'une large brèche, siégeant sur une anse, non point parallèle à la paroi, mais insérée perpendiculai-

rement à elle, Chaput propose la suture par abrasion : le cylindre biintestinal est disséqué sur toute sa circonférence et sur une hauteur de 2 centimètres environ; la muqueuse est excisée aux ciseaux ou à la curette sur une hauteur de 1 centimètre ; des sutures mettent au contact la face interne des musculeuses avivées. Les faits à venir fixeront la valeur de ce mode opératoire; jusqu'à plus décisive preuve, nous demeurons fidèle au précepte fondamental de l'adossement des faces séreuses de l'intestin.

II. Entérectomie et entérorraphie circulaires — En voici les indications : 1° Une anse a subi une telle perte de substance que l'entérorraphie latérale est exposée à produire un rétrécissement, faisant obstacle à la circulation. C'est le cas surtout des anus établis chirurgicalement par suture des deux bouts perpendiculairement à la paroi ; si le sphacèle herniaire a emporté toute la portion convexe de l'anse, la suture latérale nécessite une inflexion excessive des parois, d'ailleurs friables, pour les adosser séreuse contre séreuse ; et la saillie formée par cette inflexion, s'avançant vers les restes de l'éperon, peut déterminer une sténose valvulaire de l'intestin. — 2° Ailleurs, les parois sont épaissies, rendues rigides parles couches de néomembranes, difficilement libérées en raison même de ces adhérences, s'appliquant mal l'une à l'autre, entraînant un tiraillement des sutures qui les expose à couper leurs points de fixation et à perforer la ligne d'affrontement : or,' ici comme en toute autoplastie, la première condition du succès pour la réunion, c'est le contact parfait et libre des surfaces. — 3° Maintes fois, les bouts présentent des lésions qui les rendent inaptes à la suture latérale et nécessitent leur résection : le supérieur est souvent dilaté, friable ; mais le bout inférieur est habituellement plus atteint; il est dévié, aminci, atteint d'une particulière fragilité pariétale, rétréci et parfois oblitéré, autant de lésions qui rendent nécessaire son excision préalable poussée jusqu'aux régions saines, capables de tenir une ligne de suture ou un bouton anastomotique. Il arrive parfois, surtout dans les anus cruraux, que la libération de l'intestin friable s'accompagne, comme l'indique Chaput, d'hémorragies considérables : il vaut mieux alors, pour ne point perdre trop de temps, abandonner ce délicat travail de dissection et recourir à l'entérectomie, plus prompte, plus sûre. — 4° Enfin, quand un anus haut situé, entraînant un dépérissement menaçant du patient, commande une suppression immédiate de l'écoulement intestinal, il n'est plus loisible de courir le risque d'une suture latérale, si elle ne rencontre pas des conditions absolument favorables, et il convient de faire d'emblée choix de l'intervention radicalement curatrice.

La suture circulaire après résection et le bouton de Murphy sont ici en concurrence. Il nous paraît que les boutons anastomotiques, surtout par leurs avantages de rapide application chez des malades qu'une longue intervention menace gravement, sont appelés à simplifier et à améliorer les résultats, et à affirmer de plus en plus leur supériorité. Sans doute, ils ont leurs inconvénients, et nous avons rapporté, en 189o, à la Société de