ENTÉRECTOJIIE ET ENTÉRORRAP1IIE DANS L'ANUS CONTRE NATURE

chirurgie, un cas d'anus caecal, post-herniaire, où l'épaisseur pariétale des bouts nous avait créé de réelles difficultés : mais le perfectionnement de l'outil de Murphy, la création de modèles plus volumineux et à tiges plus longues, peuvent parer à ces desiderata techniques. En revanche, sans qu'on puisse le baser sur une statistique suffisante, il est indéniable que leur emploi atténuera la mortalité, encore considérable, de l'entérorraphie circulaire, lente et, partant, périlleuse chez des patients en état de dénutrition, exposée à la désunion partielle de fils coupant des parties friables, pouvant créer un obstacle au cours des matières stercorales parla formation du bourrelet intérieur des séreuses adossées, et déterminant ainsi soit une forte tension sur la ligne de suture qui peut lâcher, soit de l'obstruction intestinale. Barette donne un total de 29 opérés; 17 ont guéri, 13 ont succombé; mortalité moyenne, 45 p. 100 environ. Les statistiques de Reichel (1) mentionnent 37 cas de résection circulaire de l'intestin pour remédier à l'anus contre nature : elles comptent 21 guérisons, 2 fistules stercorales permanentes et 14 morts. Petit a colligé 54 entérectomies : elles ont eu comme résultat 30 guérisons, 20 morts à la suite de l'opération, 2 morts tardives et 2 insuccès. Gcetz, enregistre 25 décès sur 77 opérations.

III, Entéro-anastomose. — Cette intervention, qui établit entre deux anses, en amont de l'anus, une communication latérale, sans résection préalable, a été employée par Casamayor, Laugier, Comte, Terrillon et Chaput, Delagenière, Delarabrie. Comme l'estime Chaput, elle est plus simple et plus bénigne que la résection, parce qu'elle s'exécute sur un intestin sain et parce qu'on n'a pas besoin de décoller l'intestin de la paroi, ni de l'exciser. S'ensuit-il, comme semble le proposer Chaput, qu'elle doive se substituer à la résection et à l'entérorraphie circulaires et que, partant, le champ de ses indications doive se développer à ce point : « L'entéro-anastomose, nous dit-il, est indiquée toutes les fois que l'entérotomie échoue ou ne peut être employée et quand en même temps l'entérorraphie latérale ou longitudinale sans résection n'est pas possible. »

Cette conclusion rencontre les deux objections suivantes. D'abord, le progrès technique qu'a apporté ici le bouton de Murphy, s'il a servi la cause de l'entéro-anastomose, a encore été plus favorable à la résection et à la réunion circulaires de l'intestin, dont il a accéléré et simplifié l'exécution. Le parallèle ne doit plus s'établir désormais entre la suture, lente et exposée à la désunion, et l'entéro-anastomose, mais entre cette dernière et l'entéro-synthèse par le bouton. — D'autre part, la communication latérale entre les deux bouts ne supprime point leur perméabilité et n'empêche pas les matières de continuer à s'évacuer partiellement par l'anus anormal.

Pour parer à cette difficulté, pour oblitérer les deux bouts au-dessous de l'anastomose, maints artifices ont été proposés. Comte, qui aboucha

(1) Reichel, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1885.

Foi\gue et Reclus. — H. 40

l'intestin grêle au côlon, plissa le bout périphérique du grêle par des sutures au catgut; mais il n'empêcha point le reflux du contenu intestinal dans la portion du gros intestin située au-dessus de l'abouchement. Nous

Fig. 194. — Des divers moyens de traiter les bouts après l'anastomose. Clôture isolée des quatre bouts ; — Réunion deux à deux des bouts centraux et périphérique?

n'oserions compter sur ce procédé de valvulation par plissement transversal des bouts périphériques. — Couper les deux bouts entre l'anastomosi et l'anus anormal et réunir deux à deux les tranches centrales et les tran-

ENTÉRO-ANASTOMOSE DANS i/ANUS CONTRE NATURE. 723

ches périphériques ; c'est long et cela ajoute à la « synentérostomie » deux entérorraphies circulaires, sans parler de la stagnation et de la distension qui pourraient se produire dans ces anses courtes, du côté de l'anastomose surtout, et de l'écoulement muqueux qui continuerait à se faire par l'orifice cutané. — Clore, par invagination et suture séro-séreuse, ces quatre bouts isolément, ce serait créer quatre conduits « borgnes », exposés, surtout pour les deux bouts centraux, à la stase stercorale et à la réplétion sous tension. Or, pour un intestin qui n'a point sa santé et sa résistance normale, cette distension est un gros péril de perforation. — Chaput conseille la ligature des deux bouts périphériques avec une lanière de gaze iodoformée peu serrée. Expérimentalement, il a constaté l'élimination de cette ligature dans l'intestin, à la façon des compresses de Pilatte et de Michaux ; il a employé le procédé chez un malade qui a guéri. Si la sécurité s'en affirme par des observations ultérieures, il est réel que l'entéro-anastomose est appelée à voir ses indications se développer : la petite fistule muqueuse persistante, entretenue par la sécrétion des deux tronçons cutanés, est médiocre et guérissable peut-être par cautérisation.

La question n'a donc point la simplicité qu'on lui pourrait théoriquement supposer; et ce point technique demande des études complémentaires. Tant qu'il ne sera pas réglé avec plus de précision, l'entéro-anastomose ne saurait devenir la méthode de choix et ses indications se composeront des impossibilités de la résection et de l'entérorraphie. Elle nous paraît indiquée : 1° quand la dissection et le dégagement des bouts sont rendus irréalisables par de massives adhérences ou périlleux par la présence d'une fistule pyostercorale, capable, quel soin qu'on prenne, de contaminer les doigts et le champ opératoire; 2° quand la friabilité de l'intestin, sur une étendue considérable, s'oppose à une approximation solide et sûre des deux tronçons; 3° quand le bout inférieur est oblitéré; -4° dans le cas de fistules vésico-intestinales avec pénétration des matières dans la vessie. Et l'adoption de ce procédé se fera dans l'une ou l'autre de ces conditions : ou bien, après avoir débridé l'abdomen dans le voisinage de l'anus et essayé la libération des bouts, on reconnaît l'impossibilité de fermer directement la fistule; ou bien, l'entéro-anastomose, en présence des difficultés prévues, s'exécute loin de la fistule, par une laparotomie médiane allant d'emblée à la recherche de l'anse ouverte. En admettant même que l'oblitération des bouts, au-dessous de l'entéro-anastomose, ne soit point réalisable, ce sera déjà un résultat considérable que de dériver, en grande partie, le cours des matières : la fistule y pourra gagner des conditions de curabilité plus favorables. D'ailleurs, l'inconvénient du maintien d'une partie de la circulation stercorale ou du reflux des matières est très inégal suivant l'importance du segment intestinal, mis hors de fonctions. Si l'entéro-anastomose s'établit entre les deux jambages de l'anse fistuleuse, la portion sise au-dessous de la bouche de communication est peu étendue, et, si, comme le procédé de Souligoux nous le permet, cette bouche est large, l'écoulement stercoral sera bien réduit.

Si, au contraire, on établit, à l'instar de Comte, une « iléo-colostomie », anastomosant la partie inférieure de l'iléon à l'angle colique gauche, le tronçon, mis hors de service, depuis la fin du grêle jusqu'à ce point, est étendu : il peut s'y faire des stagnations graves et un reflux des matières vers le CEecum. En pareil cas, il faut évidemment, par le perfectionnement

Fig. 195 — Entéro-anastomose sur une anse Fig. 196. — Iléo-colostomie, excluant un long tronçon

fistuleuse, n'excluant qu'une faible Ion- depuis la fin du grêle jusqu'à l'anastomose,

gueur d'intestin.

du procédé de plissement transversal, créer, sur le grêle et le côlon, une valvule capable d'empêcher ce reflux.

4° Indications opératoires spéciales à certaines variétés. — Dans le cas d'anus contre nature et fistules stercorales communiquant avec l'extérieur par une cavité naturelle, la thérapeutique chirurgicale se complique; comme le fait remarquer Polosson, la profondeur des lésions, l'importance fonctionnelle des organes traversés par les matières fécales — vessie, utérus et vagin — rendent l'intervention plus laborieuse et nécessitent des variantes opératoires de la technique générale.

§ 1er. Fistules intestino-vaginales. — Petit (1) a réuni 39 observations relatives aux communications accidentelles du tube digestif, le rectum excepté, avec l'utérus et le vagin. La variété intestino-utérine n'a jamais été traitée chirurgicalement ; dix fois la forme intestino-vaginale a été l'objet d'interventions opératoires.

Il convient, au reste, en l'espèce, de se garder d'une action chirurgicale hâtive : quand le sujet a échappé à l'affection originelle, le temps et la médication palliative suffisent souvent à boucher de tissu cicatriciel l'ouverture anormale: sur 24 malades, Petit a noté 14 guérisons spontanées. Il faut prescrire avec persévérance l'usage régulier des petits moyens chirurgicaux, des irrigations de nettoyage, des injections modérément modificatrices, des cautérisations répétées des bords de la fistule : ce sont surtout les fistules fines consécutives à des sutures partiellement désunies, que l'acide nitrique ou une pointe fine de cautère rétrécissent rapidement et achèvent de fermer; dans les larges fistules, ce n'est qu'un moyen complémentaire (Heine et Weber), ou insuffisant (Giissenbauer et Wilms). — Toute intervention doit être précédée de l'exacte recon-

(1) Petit, Annales de gynécologie, 1882 et 1883.

FISTULES INTESTINO-VAGINALES ET VÉSICO-1NTESTINALES. 725

naissance des lieux et des lésions, du cathétérisme ou d'injections ayant exploré la perméabilité et l'orientation du bout inférieur, de l'excision de la muqueuse prolabée, enfin de l'ouverture de la voie vaginale par la dilatation ou la section des brides, si, comme cela est arrivé à Simon, le vagin est rétréci par des bandes inodulaires.

On peut se proposer de fermer la fistule par l'avivement, suivant le procédé des fistules vésico-vaginales ; mais les manœuvres sont laborieuses à cette profondeur et la suture exposée à l'insuccès en raison de la mobilité et de la septicité de l'intestin. — On pourrait, à la rigueur, nous dit Chaput, intervenir par le vagin de la façon suivante : « Ouvrir largement le vagin et le péritoine, au-dessus de la fistule ; s'aider de l'index et des ciseaux pour détacher complètement l'anse adhérente au niveau de la fistule ; attirer cette anse à la vulve, aviver les bords de l'orifice intestinal, et le fermer par un double étage séro-séreux; au besoin réséquer l'anse et faire la suture circulaire. » Ce procédé, qui a fourni un succès à Brenner, se heurtera à maintes incommodités, quand il y aura des adhérences massives dans le bassin ; mais les progrès qu'ont réalisés la technique et l'outillage de l'hystérectomie vaginale ont accru sa valeur. — Quand ces interventions vaginales paraissent impossibles, il faut pratiquer la laparotomie, suivant le conseil de Chaput, et faire soit la résection de l'anse malade, soit l'entéro-anastomose entre les deux jambes de l'anse fistuleuse.

§ 2. Fistules utéro-intestinales.— Que faire dans la variété utéro-intestinalel Irriguer; tenir la cavité utérine propre et antiseptique, et attendre ce que donnera la cure spontanée. Actuellement, avec notre excellente technique de dilatation utérine, on pourrait, à la Vuilliet, ouvrir la cavité de l'utérus et porter sur l'orifice anormal l'action des caustiques. — La laparo-entérorraphie, l'entéro-anastomose pour dériver le courant fécal sont les deux extrémités chirurgicales à opposer aux degrés extrêmes de cette infirmité.

§ 3. Fistules vésico-intestinales. — Les fistules vésico-iniestinales ne sont pas absolument incurables; Blanquinque, dans une thèse qui remonte à 1870, nous cite quatre cas de guérison spontanée. Le premier est de J.-L. Petit : les gaz seuls et non les matières passaient de l'intestin dans la vessie; le deuxième est de Laugier : la communication anormale produite par le passage d'un lombric était évidemment fort étroite; celui de Guibout et celui de Berton nous sont donnés sans renseignements bien précis. M. Duménil y ajoute deux observations, l'une d'Ed. Martin et . l'autre de Duchaussoy; à deux époques différentes, les matières passèrent dans les urines, toujours en très petite quantité : en moins d'un an, la guérison fut complète.

Ces quelques faits, comme l'un de nous l'a écrit (1), donnent à réfléchir, et l'on n'interviendra que lorsque aura disparu tout espoir d'oblitération

(1) Reclus, De la colotomie dans le traitement des fistules vésico-intestinales. Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 10 avril 1885.

spontanée. La médication palliative a des ressources; mais hélas! des limites aussi : lavages boriques de la vessie ; position des malades défavorable à l'engagement des matières dans la vessie, car certaines observations notent qu'en telle situation du corps le passage des liquides stercoraux était empêché, voilà ce qu'on peut prescrire, avec la série obligée de la médication commune à tous les anus anormaux. Mais, si ces moyens échouent, si le malade s'amaigrit, souffre, pisse du pus et de la matière fécale, s'il est sous la menace d'une néphrite ascendante, il faut agir : il n'y a guère que le médecin cité par Wiltshire (1) qui porta pendant quatorze ans une fistule vésico-stercorale sans atteinte de l'état général. Si les malades de Boyer, Demarquay, Richerand et Cloquet vécurent aussi de longues années avec leur fistule, on voit presque toujours de graves complications survenir du côté des voies urinaires ; l'affection n'est compatible, comme l'a dit Duménil, ni avec une longue vie, ni avec une vie tolérable. Il faut agir, mais comment?

Chez la femme, on pourrait appliquer la pratique de Heim-Vœgelin (2). Ce chirurgien fit la dilatation urétrale et cautérisa au nitrate d'argent l'orifice fistuleux. Actuellement, grâce à la position de Trendelenburg, grâce aux valves découvrant largement le fond vésical, on préférerait ouvrir la vessie par une taille sus-pubienne, procéder à la cautérisation directe ou à la suture après avivement de l'orifice anormal, et mettre pendant quelque temps le muscle vésical au repos pour le calmer de sa douloureuse cystite.

Détourner le cours des matières, avant qu'elles arrivent au niveau de l'embranchement vésical; faire un anus artificiel en amont de ce point, cette idée a gagné du terrain, et depuis une vingtaine d'années, une vingtaine d'opérations ont été pratiquées pour ouvrir, aux lombes ou dans la région inguinale, une sortie aux matières fécales. M. Duménil a publié dans la Revue de chirurgie un important article à ce sujet qu'il a repris à nouveau l'année suivante devant la Société de chirurgie. — - Que l'issue des matières par un trou sans sphincter placé aux lombes ou à l'aine soit moins douloureuse, moins périlleuse que leur sortie par la vessie et l'urètre, le fait est accepté par tous les chirurgiens qui redoutent les épreintes vésicales et la cystite ascendante chez les malades qui défèquent par leur urètre. Mais, pour se décider à une pareille intervention, une autre question préjudicielle doit être résolue : il faut que la communication anormale de la vessie se fasse le plus près possible de l'extrémité inférieure du gros intestin. En effet, si la fistule abouchait l'intestin grêle et le réservoir urinaire, c'est au-dessus de la lésion qu'on devrait de toute nécessité ouvrir l'anus anormal pour dériver le cours des matières fécales : par malheur, une telle opération ne saurait être sagement tentée, car on en connaît la gravité extrême. Les survivants de l'entérotomie se comptent, et ils sont peu nombreux.

(1) Wiltshire, Gazette médicale de Paris, 1864, p. 285.

(2) Heiu-Woegelin, Correspondenzblatt fur die Schweizer Aerzte, 1879.

FISTULES VÉSICO INTESTINALES. 727

Des statistiques étendues nous manquent pour déterminer le point exact où se rencontrent les fistules vésico-intestinales. Nous ne connaissons à ce sujet que le relevé de Blanquinque, rapporté par Duménil : il comprend seize cas. Cinq fois l'orifice de communication s'ouvrait dans le rectum; quatre fois dans l'S iliaque; une fois dans le cœcum, et deux fois dans l'intestin grêle; neuf fois, par conséquent, il aurait été possible d'établir un anus artificiel dans de bonnes conditions, au-dessus du trajet fistuleux. La pathogénie, d'ailleurs, le faisait prévoir; les fistules ne succèdent-elles pas d'habitude aux phlegmasies du petit bassin, aux rectites et aux péri-rectites? Malheureusement il sera parfois difficile de préciser avant l'intervention le siège exact de la fistule. Les commémoratifs, l'existence d'un abcès pelvien nettement circonscrit autour du rectum et de l'S iliaque, des engorgements profonds que révéleront le toucher vaginal et le palper de l'abdomen, peuvent rendre d'importants services. Duménil conseille les injections dans la vessie : « J'ai pensé qu'en introduisant dans le rectum un gorgeret ou une valve de Sims munis d'une petite éponge imbibée d'une solution de prussiate jaune de potasse, et en injectant dans la vessie du perchlorure de fer dilué, on obtiendrait dans les cas douteux la preuve de la communication entre la vessie et la fin du gros intestin ». L'usage prouvera ce que vaut cette proposition.

L'anus artificiel n'est un moyen valable que si l'orifice vésico-intestinal est situé en aval de la future colotomie. Quand un diagnostic précis a établi cette condition, il est manifeste que l'intervention est légitime ; il est sûr qu'elle sera efficace. Mais, sous une réserve : c'est que toute la matière fécale s'engagera par l'anus artificiel, c'est que le bout inférieur et l'issue vésicale leur seront désormais fermés. Avec l'anus iliaque, opéré à la Verneuil et bien éperonné, nous pouvons assurer l'issue de la totalité des matières stercorales : on choisira donc l'opération de Littre. Malheureusement, elle n'est point applicable à toutes les fistules vésico-intestinales. Si l'S iliaque, dans sa partie moyenne ou dans son tiers supérieur, s'abouche avec la vessie, il est de toute évidence que l'anus inguinal a des chances sérieuses de tomber au-dessous de la fistule. 11 faudra recourir alors à la colotomie lombaire, avec formation d'un éperon à la Verneuil. Enfin, si l'orifice stercoral est trop haut situé, si la vessie s'abouche à l'intestin grêle, comme la dérivation intestinale est ici sans avantages, comme on ne peut savoir à quel niveau exact s'ouvre la bouche viscérale fistulaire, comme la dénutrition est plus menaçante, comme il .y a péril de mort, il faudra faire, en position de Trendelenburg, la laparotomie, la libération des adhérences viscérales, la recherche et la suture des orifices intestinaux etvésicaux.

A. — Des indications générales de leur traitement chirurgical (1).

1° Traitement des obstructions pyloriques. — L'imperméabilité du pylore domine les indications opératoires de la chirurgie de l'estomac. Sans doute, il est des interventions qui s'adressent au corps même de l'organe : on a, pour des tumeurs de sa paroi, pratiqué des résections partielles du viscère; on a proposé, dans le cas de dilatation, de le rétrécir par des sutures en surjet de ses tuniques. Mais ce ne sont que des opérations rares et discutables. C'est sur le col de l'organe, trajet de passage et sphincter de clôture, que l'intérêt chirurgical se concentre. Soit qu'il s'obstrue par une cicatrice ou par un néoplasme, soit que, tout en gardant sa perméabilité anatomique, il devienne infranchissable par changement d'axe ou de situation, c'est le pylore qui, par les troubles de circulation des matières qu'il entraîne, prend, en thérapeutique comme en pathogénie, le rôle prééminent; et Doyen (2) a eu raison de le formuler : le pylore, c'est l'ennemi.

Les premières interventions qui furent tentées ici visaient la suppression radicale de l'obstruction pylorique, causée soit par une virole cicatricielle soit par un néoplasme oblitérant. C'est ainsi qu'à peine au début de la chirurgie antiseptique de l'abdomen, Péan, le 9 avril 1879, et Rydigier, le 16 novembre 1880, firent, les premiers chez l'homme, l'extirpation du pylore, que Gussenbauer avait expérimentée sur le chien. En 1892, Guinard pouvait réunir 153 cas de pylorectomie, chiffre porté à 212 dans la statistique générale de Doyen, en 1895.

A l'heure actuelle, malgré le développement qu'a pris la chirurgie de l'estomac, les indications et les applications de la pylorectomie se sont restreintes, car cette intervention demeure grave en dépit des perfectionnements techniques réalisés. Une autre opération est passée au premier rang : c'est l'anastomose gastro-entérique, créée en 1881 par Wôlfler, alors assistant de Billroth, qui, en présence d'un néoplasme pylorique trop étendu pour être enlevé, établit, sur les conseils de Nicoladoni, une communication entre l'estomac et l'intestin. Sur cette opération s'est concentré un puissant effort de recherches ; et l'amélioration de sa technique est telle maintenant que la valeur de l'intervention ne dépend plus désormais que de sa précocité convenable. Les chirurgiens ont porté le manuel opératoire à un degré de perfection que l'on peut considérer presque comme définitif. Il appartient maintenant aux médecins de saisir précocement les indications, de ne point attendre,

(1) Forgue, Leçon clinique faite dans le service du professeur Grasset, avril 1S97.

(2) Doykn, Traitement chirurgical des affections de l'estomac et du duodénum. Paris,