INDICATIONS DE L'INTERVENTION DANS LE CANCER DE L'ESTOMAC

pour nous adresser le malade, qu'un rétrécissement cancéreux ou cicatriciel, par les progrès de l'inanition ou de l'infection néoplasique, ait si gravement atteint sa résistance organique que le succès opératoire soit très compromis et le succès thérapeutique bien éphémère. Il doit ici se faire, dans les esprits, la réforme de jugement qui est en train de s'affirmer pour la gastrostomie : depuis qu'on n'attend plus la cachexie, la mortalité abaissé dans des proportions que les statistiques publiées jusqu'en 1892 ne laissaient point espérer.

§ 1er. Indications opératoires dans le cancer. — Comparable à l'anus iliaque, à la gastrostomie, l'anastomose gastro-entérique, dans le cas de cancer du pylore, n'est qu'une opération palliative, dérivant le cours des matières et leur évitant le passage obstrué. Elle se réclame des mêmes avantages que ces deux interventions : elle combat la dénutrition en maintenant, par voie détournée, la circulation alimentaire ; elle ralentit le progrès du mal, en épargnant au tissu néoplasique toute irritation par le passage des matières ou leur croupissement. Assurément, l'ablation de la tumeur satisfait mieux nos tendances, mais l'expérience clinique est venue montrer que nous ne pouvons espérer ici la cure radicale. Le travail du professeur Kraske (1) nous semble, à ce point de vue, empreint d'un exact jugement : sans doute, il est quelques cas — comme ceux de Kocher et de Wôlfler — où la guérison sans récidive s'est prolongée au delà de cinq ans ; mais ces faits demeurent l'exception, et il serait illusoire de baser sur un tableau statistique comparé le gain de survie sans récidive, attribuable à l'une et l'autre méthode. Au point de vue du soulagement que le malade retire de l'intervention, Kraske estime, contrairement à von Eiselsberg qui note la persistance des phénomènes douloureux après la gastro-entérostomie, que le bénéfice est identique : après l'une ou l'autre opération, le malade engraisse, est débarrassé de ses douleurs, des intoxications qui activent la cachexie, et n'arrive à ce terme qu'après un délai plus ou moins long. Assurément, dans le cas d'un néoplasme peu volumineux, circonscrit, mobile, lapylorectomie demeurera l'intervention indiquée et réalisable. Mais, combien est rare l'hypothèse ! Nous savons tous combien la palpation renseigne mal sur les limites réelles des néoplasmes pyloriques, à quel point il est nécessaire de les apprécier du doigt pour en reconnaître l'étendue, quelles sont la fréquence et la précocité des adhérences du tissu morbide à l'épiploon et au pancréas, des infectionsganglionnaircs distantes. Et puisque, le plus souvent, il faut abandonner l'espoir d'une ablation radicale, il est sage de choisir, comme mesure palliative, l'intervention de moindre péril; or, sur ce point, la supériorité de la gastro-entérostomie s'affirme.

§2. Indications opératoires dans les obstructions cicatricielles. — Dans les obstructions cicatricielles, les conditions sont différentes. Nous n'avons plus affaire à un tissu morbide voué au progrès sans arrêt, à la récidive, à la généralisation. Et il est logique, à priori, de préférer l'opération qui

(1) P. Kraske, Du traitement opératoire des cancers du pylore. Berlin, klin. Wochensc/ir., 14 et 21 mai 18ï)i.

LESIONS 0RGAMQUES DE L ESTOMAC.

supprime radicalement l'obstacle à celle qui se borne à le tourner par dérivation des matières. Or, nous pouvons réaliser de diverse façon ce traitement direct de la sténose fibreuse : 1° par l'opération de Loreta, c'est-à-dire par la dilatation digitale du rétrécissement, après incision de l'estomac; 2° par l'opération d'Heinecke-Mikulicz, ou pyloroplastie, c'est-à-dire par l'incision longitudinale du point rétréci et sa suture transversale; 3° par l'excision de l'anneau, c'est-à-dire par la pylorectomie.

I. Opération de Loreta. —L'opération de Loreta est à peu près abandonnée : assurément, elle est simple, capable de donner des succès thérapeutiques temporaires. Mais sa bénignité n'est point absolue ; elle compte des accidents : hémorragies, déchirures, comme l'a noté Durante, une certaine proportion de morts, comme l'a enregistré Barton. D'autre part, la récidive est fréquente : Huntington, Senn, Codivilla, Loreta lui même, s'en plaignent, et Roux la juge « irrationnelle comme toutes les dilatations qu'on ne peut pas surveiller ». Comme les dilatés de l'urètre et de l'œsophage, il faudrait, ajoute-t-il, que « les malades veuillent bien prendre un abonnement ».

II. Opération de Heinecke-Mikulicz. — L'opération de Heinecke- Mikulicz est, à priori, très recommandable. Dans les formes où l'élément

Fis. 197

Opération de Heiucr.ke-JIickuIicz (Doyen)

sténose l'emporte sur l'élément sclérose hypertrophique de la paroi, dans les cas simples peu adhérents, chez les sujets vigoureux, elle peut réaliser une véritable « pyloroplastie ». L'anneau cicatriciel, incisé longitudinalement, devient la paroi postérieure, tandis que les portions voisines, encore saines, de la paroi duodénale et gastrique, amenées au contact par la suture transversale de l'incision axile, forment le nouveau canal . L'opération est de description simple, et l'on en jugera ainsi au tableau que nous en traçons, d'après Caujole, au chapitre technique.

En réalité, quand le pylore — hypothèse fréquente — est immobilisé par des adhérences solides et massives, le dégagement en devient aussi long et plus laborieux qu'une gastro-entérostomie : des hémorragies importantes se produisent qu'il n'est point commode d'arrêter dans un champ opératoire aussi restreint et profond; la mobilisation du pylore adhérent expose à des ruptures pariétales de l'organe au niveau d'un

INDICATIONS DE L'INTERVENTION DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS. 731

ulcus en activité ; l'incision des parois stomacale et pylorique fournit parfois -des hémorragies aussi abondantes que la section des brides; les sutures, qui trop souvent portent sur des parties ramollies ou indurées, moins résistantes, amenées au contact de vive force, déchirent ces tissus, sous l'influence des mouvements de l'intestin et de l'estomac, des vomissements; dans le cas de rétrécissement ulcéreux, avec hyperchlorhydrie, c'est le suc gastrique qui attaque la plaie et menace les sutures.

Ces difficultés techniques, ce danger de l'hémorragie et de la péritonite peuvent être atténués par les soins opératoires : la statistique de Caujole (1) le démontre. Sur 90 cas de pyloroplastie, Caujole note 15 morts immédiates qui se sont, en majorité, produites antérieurement à 1893, c'est-à-dire à une époque où la pyloroplastie était moins connue et moins exactement pratiquée. 11 enregistre 68 guérisons; mais il n'en peut relever que 13 suivies à distance et signalées persistantes de dix mois à quatre ans après l'opération. Il semble donc que la pyloroplastie mérite d'être maintenue et qu'elle soit indiquée : 1° quand les lésions cicatricielles du pylore ne sont point trop étendues ; 2° quand le pylore n'est point fixé par du tissu fibreux trop abondant; 3° quand il n'existe, en dehors des cicatrices pyloriques, aucune lésion de nature suspecte, et l'on sait combien est difficile, de l'aveu de Billroth lui-même, le diagnostic entre le cancer et certaines ulcérations calleuses.

III. Pylorectomie. — L'extirpation du pylore est inutile, nous dit Doyen, dans les cas d'affections non cancéreuses. Cependant, nous serions porté, comme Roux, à réserver à la pylorectomie ces ulcères suspects, dont le diagnostic clinique embarrasse les médecins les plus expérimentés : les « faux cancers » de l'estomac, quoique négligés dans les livres classiques, posent au praticien d'insolubles problèmes. Doyen nous dit que cette hésitation ne persiste pas après l'ouverture du ventre et qu'il devient alors facile de reconnaître la nature inflammatoire ou néoplasique des lésions ; et néanmoins il adonné l'étude histologique bien instructive d'un cas où une tumeur inflammatoire du pylore, mobile en tous sens, en imposait pour un squirre de l'organe. Nous connaissons bien maintenant la transformation éloignée des ulcères et de certaines cicatrices en carcinomes; et puisque la pylorectomie n'a de chances de valeur radicale dans le cancer que lorsqu'elle est précoce, s'attaquant à une plaque néoplasique de petite étendue, sans infection ganglionnaire, sans adhérences, nous la choisirions volontiers comme intervention de choix, si, après laparotomie et exploration minutieuse de la région, nous nous trouvions en face d'un pylore, présumé atteint de sténose cicatricielle, mais épaissi, induré, formant tumeur.

IV. Gastro-entérostomie. — L'opération deLoretaest discréditée; celle de Heinecke ne convient qu'aux lésions fibreuses peu étendues, peu ou pas adhérentes; la pylorectomie ne saurait s'adresser, avec opportunité et sécurité, qu'aux callosités suspectes et circonscrites. C'est dire que, dans les obstructions cicatricielles du pylore, la gastro-entérostomie tend à

: (1) Caujole, Thèse de Lyon, 1895-9G, et Gazette hebdomadaire, ') janvier 1807.

devenir la méthode de choix. Avec les perfectionnements techniques qu'elle a reçus, elle est plus rapide que ne peut l'être la pyloroplastie dans les cas où des brides résistantes et vascularisées rendent la mobilisation du pylore plus laborieuse qu'on ne l'a cru à priori; elle n'est point compliquée par les hémorragies qui accompagnent souvent le dégagement pylorique dans l'opération d'Heinecke; elle n'expose point, autant que cette dernière, au péril de l'insuffisance des sutures placées sur des tissus friables, amenés au contact sous forte tension, puisque les fils de l'anastomose unissent des portions saines; sans doute, elle met hors de service l'ancien pylore, mais peu importe si le nouveau est en bonne place pour fonctionner et si aucun reflux n'est à craindre dansl'anse duodénale exclue. Au surplus, c'est après ouverture du ventre et constatation sur place des conditions anatomiques de l'obstruction, que le choix du mode opératoire se décide en dernier ressort; et il arrive maintes fois que, ayant formé le dessein d'une pyloroplastie ou d'une pylorectomie, le chirurgien se résout à la gastro-entérostomie.

2° Traitement opératoire des dyspepsies rebelles avec dilatations. — ;Devant les progrès techniques de la gastro-entérostomie, nous avons élargi son rôle. Nous ne voulons point borner ses indications aux obstructions cicatricielles ou néoplasiques du pylore. Voici que nous l'appliquons à la cure de certaines dyspepsies rebelles, surtout de la dilatation gastrique avec stagnation. Sur ce point, Doyen a formulé les plus catégoriques déclarations, appuyées sur la plus large pratique. D'autres, cependant, l'avait précédé : Marcel Baudoin en avait émis la proposition, Jeannel l'avait réalisée en 1892.

Théoriquement, les raisons qu'on fournit sont séduisantes, appuyées sur une physiologie et une pathogénie qui paraissent exactes. En voici le schéma. Le pylore ne s'ouvre, nous dit-on, que lorsque les aliments ont reçu convenable élaboration ; toute viciation durable du chimisme gastrique aura donc pour conséquence la prolongation du séjour des aliments dans l'estomac et, par suite, la dilatation du viscère: cette distension, d'abord passagère, entraîne, par stagnation d'un résidu alimentaire, analogue au bas-fond vésical des prostatiques rétentionnistes, des fermentations organiques qui intoxiquent le sujet, déterminent des phénomènes douloureux et entretiennent le spasme pylorique réflexe. De là, un cercle vicieux, enchaînant et aggravant mutuellement la contracture du pylore et la distension gastrique ; il devient d'autant plus difficile de le rompre que, par les progrès mêmes de cette dilatation, l'axe pylorique change de direction : il devient ascendant et l'orifice s'élève au-dessus du point le plus déclive du viscère dilaté, si bien que la poche prépylorique distendue ne se vide que par regorgement. Conclusion thérapeutique : évacuer ce basfond stagnant, en l'ouvrant au point le plus bas par une anastomose gastrointestinale. Ainsi seront supprimées ces conditions pathologiquesassociées : stase alimentaire, fermentations, intoxications, douleurs. Et de même que le muscle vésical, mis au repos par la cystostomie, peut reprendre une part de sa tonicité,, de même que la vésicule biliaire se rétracte après la