INDICATIONS DE L INTERVENTION DANS LES DYSPEPSIES REBELLES

cholécystostomie, de même la dilatation gastrique, qui est rarement essentielle, primitive, peut rétrocéder, et le pylore, qui n'a jamais cessé d'être anatomiquement perméable, est replacé en des conditions mécaniques qui le rendent normalement franchissable.

Une autre proposition a été faite : réduire la capacité de l'estomac dilaté, grâce à des sutures plissantes, fronçant la paroi antérieure et relevant la grande courbure et tout le fond de la poche prépylorique. C'est là l'opération de Bircher, la « gastro-plicatio » ; Robert Weir réussit ainsi à rétrécir le ventricule demeuré distendu après une gastroentérostomie ; Brandt et Roux l'ont pratiquée ; Faure lui consacre un article récent. Il est difficile de juger, par trois exemples peu comparables, une intervention : elle semble, à priori, ne convenir qu'aux dilatations essentielles, primitives, telles qu'on les observe en ces estomacs de gros mangeurs, les « Kartofelmagen » des Suisses allemands. Roux qui, un an après une opération de Bircher, dut faire la gastro-entérostomie pour régulariser la circulation des aliments, nous dit: « La « gastro-plicatio «s'adresse aux dilatations pures avec pylore plus ou moins normal; la gastroentérostomie plutôt au pylore cerbère. » Jusqu'à plus ample informé, sachant combien est rare la distension atonique, primitive de l'estomac, et n'estimant point qu'un plissement par sutures, en dépit des dessins qu'on en peut tracer, puisse, avec une parfaite régularité, supprimer le bas-fond prépylorique et assurer l'évacuation totale des matières stagnantes, nous préférons nous rallier, comme opération de choix, à la gastro-entérostomie.

Pratiquement, cet empiétement nouveau de la médecine opératoire dans la thérapeutique médicale trouvera-t-il de fréquentes occasions et des résultats décisifs ? Des faits, déjà assez nombreux, paraissent favorables à cette proposition ; mais nos collègues de médecine sont portés à déclarer exceptionnels les cas de dyspepsie rebelle, avec dilatation, justiciables de la chirurgie. L'aggravation de l'état général, l'inefficacité des moyens médicamenteux : voilà, selon Doyen, des indications capables de légitimer l'intervention. Et ces indications sont acceptables : sans doute, nous ne devons opérer qu'après les conseils et les soins de la médecine interne ; mais quand le diagnostic médical demeure imprécis, autant que la thérapeutique est vaine, la chirurgie reprend ses droits. Doyen estime que l'avenir de la chirurgie de l'estomac est dans le traitement des affections non cancéreuses ; il est réel qu'elle y rencontrera ses meilleures conditions, mais il est indispensable aussi qu'elle y exige ses plus formelles indications et qu'elle attende, pour intervenir, l'aggravation, médicalement incurable, des symptômes. D'ailleurs, avant d'étendre cette proposition opératoire aux dyspepsies rebelles, « avant de songer, nous dit Roux, à exercer de pareils ravages dans la clientèle des médecins, il conviendra d'abaisser encore la mortalité de l'opération et de trouver dans quelles conditions, par exemple, le nouveau pylore fonctionne comme l'ancien, dans les beaux jours ; il serait prudent de ne pas négliger la durée de la digestion stomacale, avant de croire qu'on ait démontré son

peu d'importance ». La belle étude que Siegel et Heinsheimer viennent de consacrera la nutrition après la gastro-entérostomie comble cette lacune en montrant que, dans un certain nombre de cas, la digestion après l'opération est absolument normale. Au surplus, il est sage d'établir que ces interventions ne tiennent leur sécurité que de leur parfaite précision : elles ne sont permises qu'à un chirurgien offrant toute garantie d'expérience technique, de lieu et d'outillage.

3° Traitement opératoire de l'ulcère rond. — L'ulcère de l'estomac est justiciable du traitement chirurgical lorsqu'il a déterminé une cicatrice obstruante du pylore; il peut nécessiter aussi l'intervention par ses complications, l'hématémèse et la perforation, quel que soit le point où il se développe.

L'hémorragie ne nous parait point appelée à fournir au chirurgien de nettes et favorables indications. Les ulcérations de la coronaire stomachique, de la pylorique et de la splénique provoquent des hémorragies toujours très abondantes et rapidement fatales. Seules les gastrorragies moins copieuses, mais répétées, peuvent devenir une indication opératoire. Le cas sera-t-il fréquent? Nous en doutons ; car le traitement médical donne ici des résultats souvent satisfaisants. Or, l'intervention se heurte à des difficultés pratiques considérables, si l'on veut s'attaquer à la source même de l'hémorragie. Sans doute, on peut se proposer de réaliser cette hémostase directe, après incision préalable de l'organe, soit en touchant au thermo la surface ulcérée, à l'exemple de Ktister, soit en combinant l'excision de l'ulcère avec la ligature double du vaisseau, comme chez l'opéré de Roux où la coronaire ulcérée nécessita l'intervention. Mais, ordinairement on s'en est tenu à la gastroentérostomie ; Comte (1) nous dit que le repos de l'organe consécutif à l'intervention constitue un moyen d'hémostase efficace, mais il n'est point avéré que l'on puisse ainsi favoriser assez la cicatrisation de l'ulcère pour prévenir tout retour d'hémorragie.

La perforation est une complication plus redoutable encore que l'hématémèse. Elle aboutit soit à la péritonite suraiguë, soit à l'abcès sousphrénique. Dans les deux cas, l'indication est nette : il faut opérer. Depuis la première laparotomie que Mikùlicz fît en 1886 pour une perforation spontanée de l'estomac, les interventions de ce genre se sont multipliées : en réunissant les statistiques de Ricklin, Dufaut-Lagarosse, Michaux. Chapt, Houzé et Pariser, Le Dentu, dans un récent travail est arrivé à un total de 99 cas, appelé à se grossir d'observations réunies par Mauclaire : sur ces 99 faits, on compte 33 guérisons.

Deux conditions capitales sont à affirmer : faire un diagnostic précis d'emblée; intervenir précocement. En ce qui concerne le diagnostic, deux signes, nous dit Le Dentu, peuvent être considérés comme presque palhognomoniques : d'abord une sensation brusque de déchirure et une douleur épigastrique intense; en second lieu, la disparition de lamatité hépatique

(f Comte fde Genève\ Traitement chirurgical de l'ulcère rond de l'estomac. Semaine médicale, 1895.