TECHNIQUE OPÉRATOIRE DE LA PYLORECTOMIE

qui est remplacée par de la sonorité, signe qui peut manquer si la perforation s'est faite sur la face postérieure de l'estomac. La notion de symptômes antérieurs d'ulcère de l'estomac est importante ; la considération d'âge ne l'est pas moins. C'est un adulte, c'est le plus souvent, comme le décrivait Dieulafoy en sa leçon inaugurale, une jeune femme qui vient d'être prise de violentes douleurs au creux de l'estomac. « Dans l'entourage on a déjà prononcé le mot de coliques hépatiques; mais l'intensité des souffrances est telle que l'idée d'une péritonite par perforation vous vient à l'esprit. Les muscles abdominaux sont tellement contractures que le ventre en est induré et plat. Le toucher, le palper abdominal est extrêmement douloureux surtout à l'épigastre; il n'y a eu qu'un seul vomissement porracé ; on a constaté quelques secousses de hoquet; le pouls est accéléré et petit. »

Il n'y a point à se contenter de l'action médicale, des injections de morphine ou des applications de glace. 11 faut ouvrir le ventre. Comte, sur 19 guérisons, relevant 11 cas dans lesquels on était intervenu avant la dixième heure, regardait la vingtième heure comme la limite de la période favorable ; Pariser a confirmé ce point en signalant que, sur 33 interventions suivies de succès, 23 avaient été faites dans les dix ou quinze premières heures. Donc, sans regarder la première journée comme un délai limite, il faut opérer tôt et vite. Une fois le péritoine ouvert, l'opération proprement dite se compose de trois phases distinctes : la recherche de la perforation, le traitement de la perforation et le traitement de la péritonite. Mais si la perforation est trop difficilement accessible, on ne perdra pas de temps à sa recherche. Le succès dépend beaucoup moins de la suture que de la possibilité de pratiquer un lavage et un drainage efficaces de la cavité péritonéale : on placera, comme Mauclaire vient de le faire avec succès, deux drains longs et volumineux entourés de gaze iodoformée.

Les abcès sous-phréniques ne peuvent également guérir que par l'incision : les résultats obtenus sont encourageants : 23 opérations recueillies par Maydl ont donné 11 guérisons. La technique varie suivant les cas. L'incision est pratiquée sur le point où l'abcès vient faire saillie. Elle semble avoir des effets meilleurs lorsqu'elle peut être pratiquée par la voie épigastrïque. Il est quelquefois nécessaire de faire la thoracotomie avec ou sans résection costale.

B. — Technique opératoire.

1° Soins préopératoires. — Les lavages de l'estomac étaient très recommandés autrefois; ils devaient, nous disait-on, être pratiqués avant l'anesthésie et sous l'anesthésie, jusqu'à ce que les sécrétions normales ou pathologiques soient entraînées, cette asepsie intérieure rendant moins dangereuse l'incision de l'organe. Actuellement, ce point est contesté : ces lavages ne peuvent point vider complètement un estomac rétentionniste, en raison des débris qui encombrent le tube. Or, ces

siphonnages répétés ont une action hyposthénisante indéniable chez les malades de cette catégorie : « Nous ne connaissons rien, nous dit Roux (1), qui démolisse momentanément un homme aussi sûrement qu'un lavage de l'estomac ; plusieurs fois, nous avons vu des patients atteints d'iléus, par exemple, succomber immédiatement après ». Et nous pensons aussi que l'asepsie sera plus exactement assurée par les précautions opératoires mêmes, et que la meilleure préparation consiste à remonter le malade par les lavements nutritifs, à renforcer la tension vasculaire par des injections sous-cutanées de sérum artificiel ou par des lavements, à satisfaire par les mêmes moyens la soif des tissus. — L'anesthésie prête à discussion : Reclus, qui redoute l'aggravation du choc par le chloroforme, se propose de ne recourir qu'à la cocaïne ; Roux déclare que cette anesthésie locale est la plus mauvaise et estime que l'éther, en stimulant la pression sanguine, permet à beaucoup de malades de supporter la gastro-entérostomie dans un état de forces où ils n'auraient pas soutenu l'empoisonne> ment chloroformique ; il reconnaît cependant qu'on ne saurait « l'innocenter sûrement dans les cas de mort post-opératoire par œdème pulmonaire »;

2° Pylorectomie. — § 1er. Pylorectomie typique avec abouchement gastroduodénal. — L'incision sur la ligne médiane, de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, est actuellement préférée ; le péritoine une fois incisé, une palpation de la région pylorique doit explorer l'étendue du mal, ses connexions, sa mobilité, ses adhérences probables; pour la constatation des adhérences postérieures avec le pancréas et de l'état exact des glandes mésentériques, Von Hacker recommande de pratiquer au petit épiploon une ouverture par où s'insinue l'index. Reconnaît-on des adhérences fermes et larges avec le foie ou le pancréas, des noyaux métastatiques dans ces organes, une invasion lointaine des ganglions, il ne faut point songer à poursuivre l'opération : le plus sûr sera de s'en tenir à cette laparotomie exploratrice.

La zone malade, si elle est extirpable, est attirée dans la plaie dans toute son étendue ; on libère le grand et le petit épiploon en haut et en bas le long de la tumeur, avec les doigts ou des instruments. Suivant le conseil de Kocher, qui a bien réglé ces temps, tout vaisseau qui saigne doit être immédiatement lié ; en même temps on évite les gros vaisseaux qui, s'ils se rencontrent, sont repoussés de côté. Une fois la tumeur isolée, ou passe sous elle de la gaze stérilisée dont on enveloppe le néoplasme et les parties adjacentes de l'estomac et du duodénum, afin de prévenir la pénétration éventuelle du contenu gastro-intestinal dans la cavité abdominale.

On place maintenant, à la limite du néoplasme, une pince à pression continue du côté du duodénum et deux autres, une par en haut, l'autre par en bas, du côté de l'estomac. Les pinces sont de simples pinces à crémaillère, dans le genre de celles dont on se sert pour les artères. Elles doivent être solidement serrées, car la crainte de provoquer la

(1) Roux, De la gastro-entérostomie. Étude remarquable, in Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale. Janvier-février 1897, p. 67, 122.