TECHNIQUE DE LA PYLORECÏÛMIE

nécrose de l'intestin est purement illusoire. Une seconde pince est ensuite placée sur le duodénum à peu de distance (sur le tissu sain) et parallèlement à la première ; l'intestin est coupé entre les deux et la muqueuse qui fait hernie sous la pince soigneusement nettoyée au sublimé au 1000°. La partie du duodénum qui tient à la tumeur est enveloppée dans de la gaze stérilisée et attirée au dehors avec le néoplasme, tandis que la partie périphérique du duodénum enveloppée dans de la gaze mouillée est rabattue sur le bord droit de la plaie. Un assistant saisit alors l'estomac

Fig. 198. — Pylorectomie (d'après Doyen).

en bas et le comprime entre le pouce et l'index de chaque main placées une en haut, l'autre en bas. On jette une compresse stérilisée sur les mains de l'assistant, et on coupe l'estomac le long des deux pinces placées auparavant. La tumeur étant vivement enlevée, on essuie le contenu stomacal, on lie les vaisseaux qui saignent; la muqueuse stomacale qui fait hernie entre les lèvres de l'incision est soigneusement nettoyée au sublimé. Il faut aboucher maintenant la coupe duodénale à l'estomac. Depuis Billroth, cet abouchement est réalisé par une suture « en raquette », suivant l'expression de Doyen : une suture longitudinale, partant de la petite courbure, rétrécit la plaie stomacale et la réduit à un orifice de dimension égale à celle de l'orifice duodénal. Faite à la soie fine, cette suture comprend un plan interne muco-muqueux, doublé d'un ou deux étages de points séro-séreux. On commence par la suture séro-séreuse de la demi-circonférence postérieure; puis on fait la suture muco-muqueuse postérieure, l'antérieure, et on termine par le plan séro-séreux antérieur. § 2. Pylorectomies combinées. — L'important, le difficile aussi, c'est d'assurer la stabilité de cette couture gastro-duodénale : sur 10 décès, von Eischberg en note 7 dus à la « déhiscence » de la suture. Presque Forgue et Reclus. — II. 47

toujours, nous dit-il, la mort rapide vient de là. Les conditions défavorables à l'antisepsie où l'on se trouve pour la mise en place des sutures de la demi-circonférence postérieure du cercle de réunion gastroduodénal; la tension et le tiraillement qui s'exercent sur les fils après l'excision d'une étendue suffisante de la région pylorique ; la fragilité et les occasions de rupture résultant de la disposition en raquette de la ligne de sutures, puisque l'abouchement circulaire gastro-duodénal se fait à l'extrémité réservée de la couture linéaire de l'estomac et que, partant, ce cercle de points tire sur une ligne de points ; la difficulté de calculer et d'adapter exactement cette surface d'abouchement : voilà autant de désavantages qui expliquent bien la haute mortalité de la pylorectomie typique — 73 p. 100 dans la statistique de Winslow en 1885 ; 57 p. 100 dans celle de Guinard en 1892 — et qui légitiment, soit ses modifications, soit la restriction de ses indications.

Billroth, en 1885, proposa de pratiquer d'abord la gastro-entérostomie, puis l'extirpation du néoplasme, et de fermer en cul-de-sac le duodénum et l'estomac : cette pylorectomie combinée à la gastro-entérostomie prit le nom d'opération de Billroth. — V opération de Kocher consiste en une pylorectomie associée à la gastro-duodénostomie : l'estomac, après la résection, est clos en cul-de-sac et le duodénum est abouché à un orifice spécial créé sur la paroi postérieure du ventricule, en arrière de la ligne des sutures. — L 'opération de Doyen est une pylorectomie combinée à la gastro-jéjunostomie.

I. Procédé de Kocher. — Après incision de l'estomac et du duodénum suivant la technique décrite à propos de la pylorectomie, on ferme la plaie de l'estomac par un surjet continu à la soie allant de la petite à la grande courbure : la suture continue assure seule l'occlusion complète de la plaie et met à l'abri des hémorragies secondaires, quand elle comprend toutes les tuniques. Puis, l'assistant tenant toujours l'estomac sans tendre ses parois, la suture continue profonde est invaginée en dedans et la séreuse complètement et très exactement fermée par une seconde suture de Lembert, également continue.

On change les compresses salies, et l'assistant saisit l'estomac avec ses deux mains de façon à repousser en avant et à droite la paroi postérieure de l'organe, qu'il applique contre le bord droit de la plaie, et qu'il met ainsi au contact avec le duodénum. La pince restant encore sur le duodénum, la paroi postérieure de ce dernier est fixée contre la paroi postérieure de l'estomac, de façon qu'on puisse faire commodément, du bord supérieur au bord inférieur, une suture séro-séreuse postérieure continue et circulaire.

La pince duodénale est maintenant enlevée, le contenu intestinal essuyé et le duodénum, si la compression le permet, nettoyé. Le sang qui s'écoule par la plaie duodénale est arrêté par la ligature des vaisseaux.

La paroi stomacale est alors incisée à 1/2 ou à 3/4 de cent, de la suture séro-séreuse postérieure, dans une étendue correspondant à la largeur du duodénum; après l'hémostase exacte de la plaie par ligature

des vaisseaux, on place la moitié postérieure de la suture circulaire qui porte sur toute l'épaisseur de la paroi stomacale et de la paroi duodénale qui se trouve au-devant ; ou bien on fait une suture portant sur la séreuse et la musculeuse, et une seconde qui réunit la muqueuse. On réunit ensuite les bords antérieurs des plaies stomacale et intestinale, et pardessus cette suture profonde, on place une suture séro-séreuse antérieure, en utilisant les bouts des fils de la séro-séreuse postérieure. On a ainsi une suture parfaite qui ferme exactement la plaie. On nettoie au sublimé les lignes de suture et on enlève les compresses; l'estomac et le duodénum sont replacés dans le ventre et la plaie abdominale fermée.

II. Procédé de Doyen. — Doyen reproche au procédé de Kocher d'être impraticable quand la portion de la région pylorique à réséquer est très étendue, de comporter des difficultés d'antisepsie au moment de l'application du premier rang de sutures séro-séreuses de la demi-circonférence postérieure de la ligne de réunion duodéno-gastrique. Cependant, les six premières opérations de Kocher ont eu des suites parfaites. Voici comment procède Doyen pour éviter toute effusion de liquide gastro-duodénal. Après excision de la tumeur, la plaie stomacale est fermée par un surjet comprenant toute l'épaisseur des tuniques. « Ce premier plan achevé, nous enlevons les pinces et invaginons la suture par un premier, puis un second plan séro-séreux. » Le bout duodénal est fermé de la même façon, par un triple rang de sutures. Doyen pratique ensuite la gastro-entérostomie, suivant son procédé.

3° Gastro-entérostomie. — A l'heure actuelle, les conditions techniques de l'anastomose gastro-entérique sont nettement établies.

§ 1er. Du lieu de l'abouchement. — I. Du côté de V intestin. — L'estomac doit être abouché dans la première anse du jéjunum : voilà un premier point mis hors de discussion, et Tonne pense plus, comme Rockwitz, qu'on ait droit de choisir la première anse venue, conseil pernicieux, hostile aux données physiologiques, basé pourtant sur la série heureuse de Lûcke, « ce qui, nous dit Roux, est la meilleure preuve du peu d'importance d'une statistique, si elle n'est éclairée par le bon sens et la critique ». La découverte de cette première anse est d'ailleurs facile : il suffit d'attirer le côlon transverse, puis le grand épiploon ; l'index gauche, plongé profondément à la face inférieure du méso-côlon transverse, reconnaît aisément, nous dit Doyen, la corde formée par le ligament de Treitz et les fossettes péritonéales qui correspondent à l'origine du jéjunum dont la première anse est ainsi amenée au dehors.

IL Du côté de l'estomac. — 1° Choix du point anastomosé. — Puisqu'on demande au nouvel orifice l'évacuation totale de l'estomac, il importe que son emplacement réponde au point déclive où se dirigent les liquides suivant les lois de la pesanteur. On choisira donc le fond de la poche prépylorique, très près de la grande courbure. « Si nous pratiquons, dit Doyen, la gastro-jéjunostomie sur un estomac dilaté, l'anse jéjunale sera suturée à peu près horizontalement le long de la grande courbure. Mais ces rapports se modifieront dès que les viscères seront réduits dans

l'abdomen. L"estomac que l'on a généralement vidé se rétracte et la grande courbure, dont la position correspondante à l'antre du pylore, où se fait l'anastomose, était sensiblement horizontale sur l'estomac distendu, redevient dans l'état de vacuité très nettement ascendante vers la gauche ; il résulte de cette disposition que l'orifice gastrique tendra, d'après les lois de la pesanteur, à se vider dans le bout droit anastomosé. »

2° Choix de la face. — Le jéjunum peut être abouché soit avec la face antérieure de l'estomac, opération de Wôlfler, soit avec la face postérieure, opération de von Hacker. Quelle méthode choisir? — «La gastroentérostomie antérieure, nous dit Roux, est défectueuse, parce que les

gens qui en ont besoin ne sont en général pas en état de se promener. Au moment de l'opération, l'estomac est flasque et paresseux, et le malade à plat de lit, sur le dos : pour vider cet estomac le plus sûrement, les chirurgiens découvrent que c'est en plaçant le trou en haut! Pour que l'estomac se vide bien dans les premiers jours, il faut faire le trou dans la partie déclive, c'est-à-dire adopter lagastroentérostomie postérieure. »

Cet argument n'est point inattaquable et l'on peut sur la face antérieure créer une anastomose en déclivité convenable. Le véritable inconvénient de la gastro-entérostomie antérieure résulte de ce que le côlon et l'épiploon pèsent sur l'anse jéjunale qu'il a fallu faire passer en avant d'eux pour la fixer à l'estomac. D'où, un étranglement de cette anse au niveau du nouveau pylore et, réciproquement, une compression du côlon transverse bridé par l'intestin cousu à l'estomac. Doyen se débarrasse du grand épiploon en relevant tout son tablier, en l'engageant au travers d'une perforation faite au méso-colon gastro-côlique, en le refoulant dans l'arrièrecavité des épiploons, puis en fixant à l'estomac, par quelques points séroséreux, le côlon transverse qui, suivant le mouvement du grand épiploon, est entraîné en arrière et subit sur son axe une rotation qui favorise sa fixation en bonne position. Cette proposition est ingénieuse : elle décharge l'anse jéjunale de la pression épiploïque et colique; mais elle ne préserve pointlecôlon de la pression de cette anse quilecroise. On peut diminuercet inconvénient, en choisissant une anse à méso plus long, c'est-à-dire plus bas situé. « Il nous suffit, nous dit Roux, de citer la conversion de Rydigier à la gastro-entérostomie postérieure, et les faits de compression ob-

Fig. 199.

Compression mutuelle du côlon et de l'anse jéjunale (Doyen).

serves par von Hacker, Lauenstein, Liicke, Mikulicz, Rupprecht, Baum, pour ne pas accorder une importance exagérée à cette précaution. »

Aussi, nous serions porté à admettre, avec Roux, comme emplacement de choix, la paroi postérieure de l'estomac. « Rien n'empêche de mettre la bouche gastro-intestinale au bon endroit, surtout par la nécessité d'opérer dans la profondeur, devant laquelle reculent tant d'opérateurs sans avoir jamais essayé ! Dans l'immense majorité des cas, il s"agit de gens maigres, à chairs flasques, à ventre facile ; en outre, l'estomac est dilaté ou abaissé, et presque toujours il y a une poche prépylorique ou son équivalent. Et on peut très facilement attirer au dehors la paroi posté-

Fig. 200.

Gastro-entérostomie établie sur la paroi postérieure de l'estomac, du jéjuuum (JA) et la traction sur l'estomac (Roux).

Représentant la prise

rieure pour opérer aussi commodément qu'en avant : jamais nous n'avons eu la moindre difficulté. De même pour effondrer le méso-côlon transverse : il y a, juste où il les faudrait désirer si elles n'existaient pas, des lacunes vasculaires énormes, presque comme la paume de la main, entre les arcades de première ligne de l'artère colique médiane et colique gauche, Sans perdre une goutte de sang, on peut en quelques secondes effondrer le méso-côlon avec le doigt et attirer l'estomac, de manière à placer commodément la paroi postérieure en regard de l'intestin et opérer hors du ventre. La déchirure peut être telle qu'on n'a vraiment plus à craindre d'un rétrécissement consécutif dans un tissu exclusivement graisseux. Il n'y a pas de comparaison, même lointaine, avec la brèche de Courvoisier, soit pour l'étendue possible de l'ouverture, le danger d'hémorragie, la difficulté et la durée d'accès, qui demande une fraction de minute. Une fois l'exploration terminée, le côlon transverse est relevé, son méso tendu, effondré largement, et la paroi postérieure de l'estomac, dans la région de la poche pylorique, attirée très facilement hors du ventre, pendant qu'on

saisit et reconnaît le haut du jéjunum avec son repli, ce qui se fait en beaucoup moins de temps que pour le lire. Il faut à peine une demiminute pour amener l'estomac et fixer le jéjunum. »

§ 2. Des méthodes opératoires de l'abouchement. — I. Indications qu'elles doivent remplir. — Le reflux de la bile dans l'estomac ; le retour du contenu de l'estomac dans le duodénum : voilà deux causes d'échec qui ont causé, après la gastro-entérostomie, un grand nombre de morts. Les faits de Billroth, Von Hacker, Mikiilicz, Kocher, Lùcke, Lauenstein, de Wolfler lui-même et de Roux montrent que ce double péril est redoutable.

On a cherché à s'en préserver par des modifications techniques. Une

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Fig. 201. — Procédé ordinaire.

Fig. 202. — Renversement de l'anse, à la façon de Rockwitz et établissement d'une fistule de sûreté jéjuno-jéjunale (Doyen).

première précaution est le renversement de l'anse jéjuna le, conseillé par Rockwicz: l'anse est retournée, en boucle, de façon que sa branche périphérique soit dirigée du côté du pylore ; dans cette attitude, les mouvements péristaltiques se continueraient en sens normal, en passant par le nouvel orifice anastomotique.

Une disposition plus avantageuse encore, préconisée par Billroth, Pozzi, Wolfler, consiste en la fixation complémentaire du bout supérieur de l'anse à l'estomac. On peut craindre, en effet, nous dit Monod, «que l'anse fixée à l'estomac sur une faible étendue y demeure comme suspendue, comme le serait un ruban fixé par un clou à un plafond. Les deux bouts de l'anse, s'ils sont entraînés par leur poids, aborderont le viscère à la façon de deux canons de fusils, d'où résulte la formation d'un éperon, pouvant s'opposer, sinon immédiatement, du moins plus tard, au libre déversement du contenu stomacal dans l'intestin ; rien ne s'opposerait du moins à ce que les liquides de l'estomac ne pénétrassent dans le bout duodénal, plutôt que dans le bout périphérique. Si, au contraire, on redresse le bout duodénal et si on le fixe en cette situation par quelques points de suture, tandis qu'on laisse le bout périphérique en position déclive, il est clair, étant donnée la situation verticale de l'estomac, que les matières contenues dans ce dernier se précipiteront pour ainsi dire d'elles-mêmes dans le bout périphérique de l'anse fixée », Il est facile, comme l'ont fait

Matignon et Villard, de s'en rendre compte par une expérience.

Enfin, une troisième règle technique est actuellement établie ; ouvrir

en aval de l'anastomose gastro-entérique, une deuxième communication

Fig. 203. — Anse simplement anastomosée. Fig. 204. — Fixation complémentaire du bout

supérieur de l'anse.

entre l'anse jéjunale et la troisième partie du duodénum ou plus facilement encore entre les deux branches de l'anse jéjunale. Ainsi est constituée

Fig. ^Oo. — Anastomose par implantation directe, suivant la technique de Roux (Doyen).

une soupape de sûreté, empêchant toute accumulation de bile ou de matières alimentaires dans l'anse duodénale, exclue de la circulation. Depuis les travaux de Braun et de Jaboulay, cette anastomose complémentaire

est admise comme indication ; depuis les perfectionnements techniques qui ont diminué la durée de ce temps surajouté, elle est entrée dans la pratique régulière, pour supprimer le danger du cours rétrograde des matières entre l'anastomose opératoire et le pylore.

Roux préfère renoncer aux anastomoses latérales et leur substituer l'abouchement par implantation directe : il sectionne transversalement le jéjunum, implante à plein canal le bout périphérique sur la face postérieure de l'estomac et pratique, au-dessous du niveau pylore, l'abouchechement latéral du bout central dans le jéjunum. Tel est le schéma de son procédé de gastro-entérostomie en Y. L'implantation perpendiculaire est solide, puisqu'elle résiste aux sondages post-opératoires et à l'alimentation que Roux se permet sans scrupule. Mais, il est indéniable que cette opération, exigeant une implantation double, après une section totale de l'intestin, augmente les risques d'infection; et nous pensons que, surtout avec la méthode de Souligoux. les procédés d'anastomose latérale exposent, de ce chef, à de moindres périls.

II. Procédés techniques de leur exécution. — La gastro-entérostomie se pratique aujourd'hui de trois façons : 1° par le procédé des sutures; 2° par le bouton de Murphy ; 3° par le procédé de Souligoux. — Les règles techniques de chaque procédé sont celles décrites pour les anastomoses ; et nousrenvoyons à ce chapitre p. 621). Reste à décider le choix entre ces procédés. Rien que l'expérience personnelle abrège singulièrement la durée d'exécution des sutures, il est réel que c'est par ce procédé que l'intervention est la plus longue : or, le temps prend ici une importance prépondérante au point de vue des chances de guérison : le choc est particulièrement à craindre chez les cancéreux et les dyspeptiques affaiblis.

Avec le bouton de Murphy, une gastro-entérostomie est réduite à 30 à 35 minutes ; mais ce procédé a ses désavantages et ses accidents. Chaput (l)etHeydenreich (2 les ont établis avec exactitude. Dans une série de faits, le bouton n'a pas réalisé l'affrontement exact des surfaces mises en contact : il est arrivé à Czerny de ne pouvoir ramasser les parois épaissies sur le cylindre central, à Griffith, àQuénu et à Terrier de perdre leur opéré parce que le bouton n'avait pas été suffisamment serré et laissait passer le contenu stomacal. Il est des cas où la présence du bouton a empêché le cours des matières : Jaboulay et Villard ont vu la lumière de l'appareil oblitérée par des pépins de raisin, et pareil accident ne sera point facile à éviter, car les débris alimentaires, nous dit Chaput, ne peuvent point toujours être évacués par le lavage préopératoire de l'estomac ou par la vidange de l'organe à travers l'incision de l'anastomose. Enfin, on a assez souvent observé une perforation viscérale, soit par échec de la réunion, soit par gangrène. Une complication moins grave est la nonexpulsion du bouton : dans la moitié des cas environ, selon Heydenreich, le bouton reste dans l'estomac ; c'est une occasion de crises douloureuses

(1) Chaput, Valeur du bouton de .Murphy. Société de chirurgie, 24 juillet 1895.

(2) Heydenreich, De l'emploi du bouton de Murphv. Congrès français de chirurgie, 19 octobre 1896.

TUMEURS ET LÉSIONS ORGANIQUES DE l'i.NTESTLV. 745

et, dans les cas de cancer, d'hémorragie et d'irritation du néoplasme. Ces inconvénients réels du bouton danslagastro-entérostomie donnent une haute valeur au procédé de Souligoux (1). Il est plus rapide que le procédé de sutures à triple plan ; il a surtout l'avantage de supprimer les risques d'infection du péritoine par les contenus de l'estomac et de l'intestin, puisqu'il n'ouvre pas ces viscères au moment de l'opération et se contente de préparer leur sphacèle pariétal secondaire; la zone de nécrose qu'il détermine sur l'un et l'autre organe permet leur abouchement par un large orifice, préservé contre tout rétrécissement ultérieur ; et si l'on s'en tient à une technique exacte, ces zones sont bien circonscrites à la portion écrasée et cautérisée, l'action de la potasse se localisant avec précision. Des faits assez nombreux commencent à prouver sa valeur; nous inclinerions volontiers, à moins de progrès nouveaux desboutons anastomotiques, à en faire le procédé de choix.