LÉSIONS ORGANIQUES ET TUMEURS DU C.ECUM

d'atténuer l'optimisme de quelques-uns. Sans doute, cette mortalité tient aux conditions défavorables où l'intervention a été entreprise : on a rencontré des tumeurs adhérentes, avec infection ganglionnaire distante ; Billroth a trouvé un néoplasme tellement fixé qu'il a dû enlever avec lui le fascia iliaca; Matlakowsky a mis trois heures, Czerny quatre heures et demie à terminer l'opération ; il est arrivé à tous les opérateurs de se bornera une excision partielle, à un anus contre nature; comment s'étonner que le choc et la péritonite aient fait ce nombre élevé de victimes ? Et pour quels résultats thérapeutiques? Le plus grand nombre des opérés n'a point été revu ; certains ont eu une récidive prompte ; il est permis, avec Baillet, de conserver des doutes sur le diagnostic exact de la tumeur que portaient les malades définitivement guéris. Aussi, dans le cas où la diffusion de la tumeur crée des difficultés à son ablation, nous préférerions borner promptement nos essais d'extirpation et nous restreindre à une anastomose pure et simple, sans résection; et ce parti est d'autant plus légitime que, s'il est des cas de cancer cœcal à marche aiguë, comme Adam en arelaté deux exemples, les tumeurs cancéreuses du cœcum sont en général d'une lente évolution ; à la réunion des chirurgiens de Berlin, Israël, en 1894, disait avoir observé un cas de cancer à cellules cylindriques où la mort ne survint qu'au bout de sept ans. Dans le cas d'un malade affaibli, exigeant une action rapide, nous ferions l'anastomose latérale iléo-côlique ; dans l'hypothèse d'un sujet ayant quelque résistance, nous préférerions l'anastomose par implantation.

II. Dans les cas de tuberculose. — Vingt-cinq cas de tuberculose caecale, traités par la résection, et réunis par Baillet, fournissent 3 morts et 22 guérisons : l'opération est donc relativement bénigne ; elle est curative, puisque dans un certain nombre de cas, les malades ont pu être suivis pendant plus de deux ans et qu'on en cite quelques-uns retrouvés bien portants au bout de cinq ans. — Mais, malgré la statistique qui ne publie pas tout, c'est une opération qui peut devenir grave : elle l'est surtout par les difficultés que créent les adhérences épaisses qui, souvent, soudent le caecum aux parties ambiantes, par celles qui résultent du tissu adipo-scléreux qui l'entoure, et de la friabilité des parois en certains points. En pareils cas, il faut bien renoncer, surtout quand l'état général du patient n'autorise pas une longue intervention, à enlever le caecum en entier comme une tumeur. A rencontre de l'opinion de Czerny, qui estimait la guérison impossible sans la résection typique, nous savons que de bons résultats ont été obtenus par des opérations incomplètes, par une simple laparotomie comme l'a vu Nové-Josserand, par une résection pariétale partielle comme Péan etRichelot, par l'entéroanastomose ou par l'exclusion de l'intestin. Et l'on comprend qu'il ne soit point indispensable, pour les néoplasmes tuberculeux du ca'cum, de réaliser leur suppression radicale : sous l'influence de la simple laparotomie, nous voyons évoluervers lasclérosedeguérison les tubercules du péritoine ; sous l'action d'opérations dérivant le cours irritant des matières, on peut bien admettre que le segment iléo-côlique, mis au repos, pourra

guérir de même. II nous paraît donc logique de conclure que toutes les fois que la résection d'un caecum suspect de tuberculose — car le diagnostic de nature est trop souvent imprécis — se heurtera à de sérieuses difficultés, il faudra se borner à l'entéro-anastomose ou à l'exclusion de l'anse malade.

§ 2. Technique opératoire. — I. Résection iléo-côlique. — La tumeur caecale est mise à découvert par une incision latérale suivant approximativement le tracé de la ligature de l'iliaque externe. Parfois l'anse iléocôlique est mobile : l'opération est simple alors et calquée sur la résection circulaire d'une anse grêle. Plus souvent, la tumeur irrégulière, bosselée, est fixée sur la fosse iliaque, adhérente à la paroi, soudée avec l'épiploon ou l'intestin au A^oisinage. Et la palpation ne permet point de prévoir à l'avance ces difficultés. Baillet a bien décrit les temps de la libération de la tumeur. « Ayant fait la coprostase sur l'iléon, on le sectionnera ; la tumeur sera alors détachée de la fosse iliaque, en la disséquant de bas en haut et en la prenant de préférence par sa face externe ; lorsqu'on sera ainsi arrivé à sa limite supérieure en la relevant et la renversant progressivement, la coprostase sera faite sur le côlon ascendant qui sera à son tour sectionné; enfin le pédicule mésentérique sera coupé. En faisant la section de l'iléon, il sera bon de penser à l'appendice; celui-ci, presque toujours logé dans l'angle iléo-caecal, est quelquefois couché le long et sous l'iléon ; il présente un assez grand développement, il sera sectionné avec l'iléon, et si on ne s'aperçoit pas du fait, on est exposé à voir une péritonite être la conséquence de cet incident. La dissection de la fosse iliaque est faite tantôt au bistouri, tantôtavec les doigts ou un instrument mousse ; il ne faut pas agir ici autrement que lorsqu'on a affaire à une tumeur adhérente quelconque, aussi doit-on faire emploi tantôt du bistouri, tantôt des doigts suivant les besoins ; il a été parfois nécessaire, à cause de l'adhérence extrême de la tumeur, d'enlever avec elle le fascia iliaca auquel elle était fixée.

«Autant que possible, la section du pédiculemésentérique doit terminer l'opération ; quand les choses peuvent être menées comme nous en avons donné le schéma, cette section est facile; mais il pourra arriver qu'on ne puisse suffisamment disséquer la tumeur en arrière et qu'on se trouve obligé de sectionner le mésentère avant de sectionner le côlon ascendant; cette pratique est dangereuse, car elle expose à faire une section trop étendue du mésentère ; il faut s'en abstenir autant que possible. Le mésentère pourra être sectionné après avoir été lié par une ligature en chaîne; ou bien il sera sectionné entre deux clamps se rencontrant à angle et lié ensuite ; ou bien on pourra le sectionner en pinçant successivement les vaisseaux qui saignent. Cette dernière pratique a deux avantages: elle compromet moins la vitalité du mésentère, elle évite un plissement gênantpourl'entérorraphie, mais on doit être prévenu de l'abondance et du volume des vaisseaux de la région ; on rencontre là en effet l'anastomose de la terminaison de la mésentérique avec la branche descendante de la colique droite. En constituant et en sectionnant ce pédicule mésentéri-

RÉSECTION ILÉO-COLIQUE : ANASTOMOSE ; EXCLUSION DE L'iNTESTIN. 749

que, il faudra se garder de deux choses : les vaisseaux iliaques et l'uretère ; les vaisseaux iliaques n'ont jamais été blessés, il est seulement dit dans plusieurs observations que l'opération fut rendue difficile par leur voisinage; l'uretère a été plusieurs fois rencontré; dans un cas il fut déchiré, ce qui obligea le chirurgien (Czerny) à faire immédiatement une néphrectomie. S'il existe des ganglions, habituellement ceux-ci s'étendent assez peu pour qu'ils soient enlevés en même temps que le mésentère: il y a là un écueil à éviter ; la faute serait de se laisser guider dans la résection du mésentère parl'étenduedelachaînedes ganglions. En faisantainsi, ons'exposerait à faire une résection mésentérique trop étendue par rapport au segment intestinal enlevé ; si donc, la résection mésentérique faite dans les limites qui conviennent, il reste encore des ganglions, ceux-ci seront enlevés au bistouri ou énucléés au doigt; si on veut faire la résection de cette partie infiltrée du mésentère, au moins faudra-t-il la faire suivre d'une nouvelle résection intestinale dont la longueur sera en rapport exact avec la brèche faite dans le mésentère. » Tel est le schéma de l'intervention ; mais il comporte bien des infractions ou des impossibilités. Et Billroth lui-même a pu dire : « La résection du caecum présente des difficultés techniques énormes. » Et le professeur Tansini, de Palerme, a montré qu'on peut améliorer ces interventions, toujours longues, et atténuer leur gravité, en pratiquant après décollement de la séreuse, la plus grande partie du dégagement de la tumeur en dehors du péritoine ; Novaro et Kôrte avaient déjà suivi cette voie extrapéritonéale. Puis, quand ce détachement extraséreux de la masse a été poussé aussi loin qu'il peut aller, on ouvre le péritoine et l'on procède, après placement de pinces souples ou de ligature élastique, à la section du côlon et de l'iléon.

L'inégalité du calibre des bouts, la friabilité de leurs parois créaient à l'entérorraphie circulaire de grosses difficultés après la résection de l'anse iléo-côTique ; le bouton de Murphy n'y est point d'une application aisée et nous n'avons pu l'y employer. Aussi un procédé tend à l'emporter sur la réunion circulaire des tranches : c'est l'iléo-colorraphie, par implantation latérale préconisée par Billroth et Senn ; on ferme l'extrémité du bout colique, et l'on fait sur la paroi latérale de ce bout intestinal, clos en un véritable caecum, une fente à laquelle on suture l'extrémité de l'iléon, en l'invaginant légèrement.

II. Entéro-anastomose. — Dans le cas de tumeur cfecale inextirpable, cette anastomose latérale par implantation a été employée par Jaboulay (1) : l'intestin grêle est attiré au dehors ; à quelques centimètres de sa terminaison, on l'isole et le sectionne entre deux ligatures ou deux pinces ; sur la partie antéro-interne du côlon ascendant, au-dessus de la tumeur, on fait une incision de 4 centimètres; le bout central de l'iléon sectionné est fixé à cette incision par des sutures ou le bouton; son bout périphérique est clos par une suture à trois plans. Dans l'implantation, le nouvel abouchement ressemble à la disposition normale; il semble donc que ce

(1) Sargnon, Lyon médical, \ août 1895.

procédé doit être, au point de vue de la circulation des matières, préféré à l'entéro-anastomose par simple apposition latérale.

III. Exclusion de l'intestin. — Sous le nom de « Darmausschaltung » ou d' « exclusio intestini », les Allemands désignent une opération que Salzer (1) a proposée en 1891 et qui est applicable aux néoplasmes inopérables et aux lésions ulcéreuses chroniques. Elle consiste, nous dit Heydenreich (2) , à séparer la portion intestinale malade, tout à la fois de son bout central et de son bout périphérique, à pratiquer l'occlusion de cette portion à ses deux extrémités, enfin à réunir l'un à l'autre les deux bouts de la partie d'intestin qui doit continuer à fonctionner. En l'absence d'une fistule, ouvrant la porte aux produits de sécrétion, est-il prudent de réaliser l'occlusion complète de l'anse exclue? Les expériences de Salzer, celles de Klecki ont montré les dangers de cette « exclusion totale » de l'intestin : les matières peuvent s'accumuler dans l'anse close et déterminer sa perforation. Donc, malgré quelques rares exemples d'exclusion totale, les chirurgiens s'accordent maintenant à préférer 1' « exclusion partielle » ; la manière d'établir la fistule sur l'anse exclue a varié : les uns ont pratiqué une double fistule aux dépens de ses deux bouts ; d'autres se sont contentés d'une seule fistule établie sur le bout inférieur ; et c'est l'une ou l'autre de ces pratiques que nous admettons. L'exclusion de l'intestin paraît supérieure à la simple entéro-anastomose latérale, qui laisse subsister, en aval de la communication, un diverticule propice aux stagnations. Des observations démonstratives montrent des néoplasmes ralentis comme allure, d'autres subissant un travail de régression qui a permis ultérieurement une intervention radicale ; quelques faits, relatifs à des ulcérations ou à des néoplasies tuberculeuses, ont abouti à la guérison. Et l'on s'explique que, dans cette anse mise ainsi hors d'usage, un processus d'inflammation ou de tuberculose locale évolue vers la transformation fibreuse et qu'un néoplasme, débarrassé des irritations des matières, s'atténue comme allure.

A. — Indications générales de leur traitement.

Ce qui fait ici l'incertitude du traitement, c'est l'obscurité du diagnostic. La conduite chirurgicale devrait nettement se déduire de la nature de l'obstacle, s'il était toujours possible de la préciser. A priori, on peut établir cette formule générale. Certains arrêts temporaires dans la circulation intestinale tiennent soit à des engouements alimentaires ou stercoraux, soit à l'atonie de la tunique musculaire : à ces cas conviennent et suffisent les moyens médicaux qui stimulent la musculature défail-

(1) Salzeh, Ver /i and l. der deutscli. Gesellscliaft fur Chirurgie, 1891.

(2) Heydenreich, Semaine médicale, 10 février 1897.

(3) Fougue, Clinique chirurgicale de l'Hôpital Saint-Eloy, mars 1897.