INDICATIONS GÉNÉRALES DU TRAITEMENT DES OBSTRUCTIONS

lante, exaltent la sécrétion glandulaire, délayent le bol fécal : purgatifs, lavements gazeux, électrisation.

Il est, en second lieu, des obstacles que le chirurgien peut lever. Ce sont des bandes, des brides comprimantes, des nœuds d'étranglement, des anneaux accidentels, des collets de hernie interne, des gaines d'invagination aiguë, des anses brusquement nouées, tordues ou coudées. Ici, la laparotomie est l'intervention indiquée et efficace. Le chirurgien ouvre le ventre, reconnaît l'obstacle et le supprime.

Enfin, il y a des obstacles dont la suppression est impossible ou trop périlleuse. C'est une invagination chronique irréductible, c'est une compression de l'intestin par une tumeur voisine inextirpable, un néoplasme obstruant, massif et adhérent, qu'une entérectomie ne peut enlever ; ou bien il s'agit d'un malade en plein choc, incapable de résister à une séance opératoire prolongée. Il faut bien, en pareil cas, abandonner le projet de rétablir le cours normal des matières ; on doit se contenter de leur donner issue en amont de l'obstacle : l'entérostomie et l'entéro-anastomose sont devenues les procédés de nécessité.

En éliminant les faits qui répondent au premier groupe et constituent la minorité apparente des occlusions intestinales, en maintenant la question sur son terrain chirurgical, on observe que les obstructions du second groupe présentent le plus souvent une allure symptomatique aiguë, que celles du troisième affectent plus généralement une forme chronique; de sorte qu'on peut émettre cette seconde proposition : la laparotomie est le traitement curatif des obstructions intestinales aiguës; l'entérostomie est l'intervention, palliative le plus souvent, dans les obstructions chroniques.

Mais ce ne sont que des formules larges ; et leur application pratique se heurte à de trop fréquentes difficultés. — Malgré les efforts analystes de Schramm (1) et de Trêves (2), en dépit du tableau construit par le premier et des études symptomatiques très fouillées que contient la monographie du second, le diagnostic différentiel des obstructions, et surtout des occlusions aiguës, reste incertain. Combien de fois a-t-on fait un diagnostic précis de la variété anatomique ? La plupart du temps, ce n'est qu'un « diagnostic de probabilité ». On sait qu'une obstruction est aiguë ou chronique ; mais ici même peut se présenter une méprise frappante : un rétrécissement néoplasique de l'intestin prendra le masque clinique d'une occlusion aiguë. Besnier avait déjà signalé cette variété décevante. Depuis, les faits se sont multipliés ; et, dans le doute, beaucoup de chirurgiens disent maintenant: cancer de l'intestin. Quel est celui d'entre nous, disait Le Fort en 1887, à la Société de chirurgie, qui n'ait pas cru une fois au moins à un étranglement interne, alors qu'il s'agissait d'un cancer de l'S iliaque ? Que ce soit un spasme de la musculeuse ou une tuméfaction inflammatoire aiguë de la muqueuse, qui soudainement oblitère

(1) Schramm, Die Laparotomie bei inneren Darmverschlusse. Arch. fur klin. Chir., 1884, p. 701.

(2) Trêves, Intestinal obstructions, London, 1884. Diagnostic différentiel, pp. 371 à 390.

la lumière du canal intestinal jusqu'alors conservée par le néoplasme, peu importe : plus fréquent que ne le décrivent les classiques, le fait clinique est là et vaut qu'on s'en souvienne. — 11 faut compter avec d'autres surprises du diagnostic : une masse fécale, un bouchon de résidus alimentaires peuvent développer des accidents d'occlusion intestinale aiguë. Des troubles parétiques de la musculature intestinale prennent parfois l'allure de véritables obstructions à marche rapide : Henrot et Thibierge (1) ont bien décrit ces pseudo-étranglements, ces obstructions sans obstacle mécanique.

B. — Indications du traitement médical.

Et c'est précisément en raison de ces faits, c'est pour ces intestins engoués, obstrués dans le vrai sens du mot, mais non étranglés, bouchés parla coprostase ou par l'inertie de la musculeuse, que s'impose la nécessité du traitement médical préalable. Comme le dit Peyrot (2), « on ne se résoudra probablement jamais à aborder le traitement chirurgical d'une obstruction intestinale avant d'avoir essayé les moyens médicaux, qui, dans un assez grand nombre de cas, semblent avoir procuré la guérison ». Il est si difficile, ainsi que l'a observé Tillaux (3), de poser les bases d'une distinction fondée entre le pseudo-étranglement et l'étranglement vrai que « l'erreur sera toujours possible ». A plus forte raison, est-il illusoire de vouloir avec Henrot pousserplus avant la minutie du diagnostic, et de chercher à différencier les variétés du pseudo-étranglement. Donc, en la majorité des cas, nous ne négligerons point l'épreuve préalable d'une thérapeutique médicale ; au moins aurons-nous le droit de la faire brève et le devoir de la vouloir rationnelle. — Presque toujours elle est sans précision, incertaine de l'indication.

1° Purgatifs. — Voici, par exemple, le purgatif classique : il reste trop souvent impuissant ; il peut parfois devenir nuisible. Certes, au début de l'occlusion, un purgatif doux, « purgatif d'exploration », destiné à démontrer l'imperméabilité de la voie intestinale, est une prescription opportune. Par son action délayante, par son excitation sur la sécrétion glandulaire et sur la musculature pariétale, il a maintes fois décidé la débâcle, peut-être même suffi à libérer l'intestin lâchement étreint par l'obstacle, en secondant ses efforts péristaltiques de dégagement. Peutêtre encore, comme l'accepte Halle (-4), ces contractions provoquées ontelles pu rompre une adhérence qui coudait l'intestin.

Mais, s'il est logique de compter sur ces bons offices du purgatif, s'il est permis d'y insister quand il s'agit surtout de vieilles gens, habitués à la

(1) Thibierge, thèse de Paris, 1884.

(2) Peyrot, De l'intervention chirurgicale dans les obstructions de l'intestin. Thèse d'agrégation, Paris, 1880, p. 43.

(3) Tillaux, Du traitement des étranglements internes. Bulletin de thérapeutique, t. LXXVIII, 1870. p. 301.

(4) Halle, De l'occlusion par adhérences et coudure de l'intestin. Revue de chirurgie, 1887, p. 13.