LÉSIONS INFLAMMATOIRES DU CRANE

1° Ostéites aiguës. — ■ Les inflammations des parties molles épicrâniennes rentrent dans les règles communes: ici comme ailleurs, le pus se prévient par l'antisepsie locale ; il s'évacue par les incisions et par le drainage. V ostéomyélite aiguë du crâne est, nous dit Lannelongue (2), une affection bien souvent méconnue, dont on n'a le plus souvent porté le diagnostic que sur la table d'autopsie. C'est parce qu'on a cru à un rhumatisme, à une méningite, qu'on s'en est tenu à une expectation mortelle : Jaymes (3) n'a fourni que quatre guérisons sur quinze observations. Comme Marchant (4), nous estimons que la résection hâtive avec la gouge et le maillet donnant une brèche plus large que le trépan, l'évacuation et la désinfection du foyer purulent au contact de la duremère, le drainage et les irrigations, sont les seuls moyens de salut. Son petit malade lui avait été adressé pour un abcès mastoïdien posttyphique : Marchant trépane la mastoïde et contaste une nécrose du temporal qu'il résèque ; c'était en réalité une ostéomyélite, et la prétendue fièvre typhoïde n'en était que le cortège fébrile.

2° Ostéites chroniques. — Pour les inflammations osseuses chroniques de la voûte, il est si fréquent de trouver la vérole ou la tuberculose comme causes originelles, qu'il y a là une indication diathésique à ne jamais négliger. En matière de syphilis, surtout, on peut attendre les plus francs

(1) Masson, Des trauniatisuies crâniens et du mode d'action Je la cvàniectouiie. P. iris,

(2) Lannelongue, De l'ostéomyélite aiguë. Paris, 1870.

(3) Jaymes, De l'ostéomyélite des os du crâne. Thèse de Paris, 1887.

(4) Gérard Marchant, Des résections dans l'ostéomyélite. Bulletin de la Société anatomique, 1880.

OSTÉITE TUBERCULEUSE DU CRANE. o'J

succès : les gommes circonscrites de l'épicrâne, même ramollies et fluctuantes, fondent et s'affaissent sous la médication spécifique. Mais ces accidents récidivent : à peine suspend-on l'iodure que d'autres tumeurs bossellent la voûte, promptes à s'effacer d'ailleurs par le traitement qui doit être obstiné pour être décisif. Il ne faut point, au reste, compter sur la réparation intégrale de l'os malade : la masse gommeuse se résorbe, mais le rebord osseux qui l'enchâsse persiste; et nous avons maintes fois palpé, chez Fournier, ces crânes de syphilitiques tertiaires avec leurs godets « repoussés » en creux.

§ 1er. Tuberculose de la voûte. — Mais la médication interne a ses limites. Elle est trop souvent impuissante pour la tuberculose de la voûte. Il y a, d'autre part, des formes d'ostéite syphilitique grave ou mal soignée pour lesquelles le traitement spécifique devient insuffisant. — Quand il s'agit d'ostéite tuberculeuse de la voûte ayant déterminé une collection purulente froide et non perforante, on peut essayer les injections d'éther iodoformé. En cas d'insuccès, il est indiqué d'inciser et de marcher droit aux foyers originels qu'on racle : nous avons ainsi traité récemment une large plaque d'ostéite tuberculeuse du frontal. Dans les régions surtout où l'écorce cérébrale est « indifférente », on peut pousser, jusques et y compris le grattage ou l'excision de la dure-mère, la poursuite de ces ostéites bacillaires.

L'observation d'Israël (1) montre jusqu'où peut aller l'intervention : son malade, présentant trois tumeurs tuberculeuses sur les bosses frontales et sur le#pariétal, montrait déjà des symptômes de compression cérébrale, des vomissements et de la somnolence : les os altérés furent extirpés au ciseau. Pour atteindre les deux abcès postérieurs, « il fallut traverser toute l'épaisseur de l'os et l'on constata entre la dure-mère et le crâne la présence de masses caséeuses ; la dure-mère fut raclée avec la cuiller tranchante ». Un autre foyer se montra à la base du crâne, fit saillie à l'extérieur derrière l'oreille droite et donna lieu à une fistule rebelle : « en détachant partiellement le pavillon de l'oreille, on put racler ce foyer de carie rendu ainsi accessible ; il se cicatrisa également ». — L'histoire de ce malade est d'autant plus instructive que la tuberculose l'avait h entamé » par plusieurs points : il dut successivement subir la résection tibio-tarsienne droite, puis la résection du pied, d'une côte, l'amputation de la jambe gauche, et ne guérit qu'après avoir passé par trente-cinq opérations.

C'est le cas de la majorité des malades atteints d'ostéite tuberculeuse du crâne : ils sont le plus souvent en proie à une tuberculose généralisée. L'intervention est de règle dans les formes isolées, découpant, par un sillon d'ostéite, une rondelle séquestrée. La simple extraction à la pince suffira le plus souvent à amener le séquestre. Un trou de trépan, au besoin, ouvrirait la voie; ou bien, avec la gouge, on enlèverait la marge osseuse encadrant le séquestre qu'on ferait basculer d'un coup d'élévatoire.

(1) Israël, Sociélé de médecine berlinoise, 27 janvier 18SG.

o4 CRANE ET CERVEAU : LÉSIONS INFLAMMATOIRES DU CRANE.

Dans la tuberculose perforante, on peut rencontrer un « enchâssement » du séquestre que décrit bien l'observation de Gangolphe : Le sillon qui limitait la nécrose offrait un biseau taillé aux dépens de la face interne ; par suite, le séquestre, plus large que le trou à travers lequel on l'apercevait, ne pouvait sortir spontanément ou être facilement amené au dehors.

§ 2. Syphilis de la voûte. — Dans la syphilis osseuse du crâne, après insuccès de l'iodure, l'intervention peut devenir nécessaire. Une gomme a suppuré: la peau adhère, rougit, et laisse s'évacuer un pus floconneux; une ulcération en résulte parfois, profonde, à bords décollés, ne cessant de s'accroître en dépit du traitement, « si bien que le chirurgien, nous dit Konig, peut arriver à douter de son diagnostic et à soupçonner l'existence d'un carcinome ». L'ulcération progressive, la ténacité de la suppuration, l'apparition de symptômes cérébraux : voilà des indications opératoires suffisantes. Au trépan ou à la gouge, il faut enlever ce séquestre qui menace les méninges : d'autant que son élimination spontanée peut être empêchée par une invagination périostale moins rare que ne le prétend Konig. Sans doute, « l'encapsulement » total dans une coque est exceptionnel : mais maintes fois on a pu voir tel fragment nécrotique de la table externe enchâssé par un bourrelet périphérique débordantqui l'incarcère.

Il ne faut point attendre que les méninges ou l'encéphale soient atteints par le processus inflammatoire; il est trop tard alors, et nous l'avons bien vu dans une trépanation pour ostéite syphilitique dans laquelle nous assistions le professeur Dubrueil. C'est en intervenant de bonne heure, en raclant les parties cariées et les masses gommeuses, sous-périostiques, en désinfectant le foyer que l'on pourra, à l'exemple de Lee (1), de Gosselin (2), de Pepper (3), devancer les complications et sauver le malade. L'opération est simple quand il s'agit de gommes épicrâniennes ayant entraîné une nécrose superficielle de l'os qu'on gratte. Dans un cas de Gosselin, il fallut enlever une pièce de 8 centimètres sur 11 ; pour ces grands séquestres de la voûte, il sera nécessaire, comme l'a réglé Chassaignac (-4), de « cerner, avec la gouge ou le ciseau ou avec des couronnes de trépan qui anticipent les unes sur les autres, la portion d'os carié qu'on a mise à découvert ; quelquefois il convient d'employer le trépan, le couteau lenticulaire ou des tenailles incisives pour détacher certaines portions d'os et arrondir le pourtour de l'ouverture osseuse ». David, Soulier, Lapeyronie, comme nous l'apprend Quesnay dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, avaient trépané avec succès de larges caries crâniennes.

Lorsque, après une semblable opération « une des plus brillantes et des

(1) Lee, Cases of trephining in syphilitic disease of the bones of the skull. Arch. of med., n° 6, 1861 ; Amer. Journ. of med. Se, avril 1871, CXX11, p. 411.

(2) Gosselin, Sur une nouvelle source d'indications du trépan dans l'ostéite syphilitique du crâne. Archives gén. de méd., mars 1853, p. 208.

(3) Pepper, Syphilis der Schadel Knochen. Trépanation. Canstatt's Jahrb., 18617 IV, p. 336..

i4 Chassaignac, Des tumeurs de la voùtc du crùne, p. 1G3 ; Concours pour une chaire de cliuique chirurgicale, 20 février 1848.