C. — Indications du traitement chirurgical

1° La laparotomie. — « Le traitement de l'occlusion intestinale, comme l'a dit Roux (2), restera longtemps encore un sujet de discussion entre médecins et chirurgiens. Ceux-ci se chargent le plus souvent d'expédier dans l'autre monde les malades sur lesquels on a tout essayé et qui sont « à la dernière » ; ceux-là, comme d'habitude, opposent leurs statistiques chaque fois que l'opérateur exprime le regret de n'avoir pas eu l'occasion d'intervenir plutôt. » — Ce n'est point sur des chiffres anciens, composés de faits inégaux, que le parallèle doit se débattre. Et nous trouvons ici un bel exemple de la réforme nécessaire que les progrès de la chirurgie actuelle doivent amener dans les habitudes thérapeutiques des médecins : la laparotomie ne doit plus être une ressource in extremis à l'usage des cas désespérés; elle doit devenir le remède précoce, précédant parfois toute thérapeutique médicale, auquel le praticien sera mené par un diagnostic serré de plus près. Comme le dit Buttlin, « espérons que la nouvelle génération de médecins comprendra que le chirurgien doit être appelé dès le début ».

§ 1er. Dans l'étranglement interne la laparotomie doit être précoce. — Dans les classiques, la préoccupation dominante du diagnostic est la question de siège. La question de nature importe autrement au traitement; et il s'agit de reconnaître, dès lapremière heure, les formes d'iléus par étranglement — occlusions par brides, diverticules, anses nouées ou coudées, anses tordues en volvulus, hernies internes, invaginations aiguës — où les conditions pathologiques de l'intestin sont, en tous points, comparables à celles de l'étranglement herniaire et où les mêmes périls précoces menacent les parois du viscère, la séreuse péritonéale, et la résistance organique. Ici, les difficultés de circulation intestinale passent au second plan. C'est la sidération nerveuse, par compression des plexus

(1) Beuger, Bull, de la Soc. de dur., 1880, p. 631.

(2) Roux, Revue médicale de la Suisse romande, 20 janvier 1894.

sympathiques, qui détermine ce collapsus, cette hypothermie, capables, comme nous en avons eu deux exemples à Montpellier et comme les Archives du comité de santé en reçoivent de fréquentes observations, de déterminer en vingt-quatre ou trente-six heures ces décès rapides, redoutés des médecins militaires, bruyamment exploités par la presse politique. C'est la septicémie péritonéale suraiguë qui résulte promptement des migrations microbiennes au travers de l'anse étranglée, par le même mécanisme que dans l'incarcération herniaire ; et le péril est même plus pressant ici puisque l'anse n'est pas dans un sac herniaire extra-abdominal, mais en pleine cavité péritonéale. Des essais médicamenteux ne peuvent qu'accroître les lésions pariétales de l'intestin et l'épuisement nerveux. La laparotomie, dans l'étranglement interne, doit donc devenir précoce, comme l'est devenue la kélotomie dans l'étranglement herniaire. Ace prix seulement, nous verrons s'améliorer sa statistique défavorable, dont les médecins se doivent incriminer pour leurs retards, plutôt qu'ils ne peuvent accuser le chirurgien pour son intervention.

§ 2. Ses indications se basent sur un diagnostic hatif et précis. — Il faut considérer surtout la rapidité et l'intensité des symptômes. La douleur a été brusque, angoissante ; après que la partie inférieure de l'intestin s'est vidée, l'arrêt des matières et des gaz a été absolu; les vomissements sont précoces, abondants, sales et bientôt fécaloïdes. L'atteinte, grave et prompte, du système nerveux doit frapper un observateur attentif : le faciès est grippé, tiré; le pouls rapide, faible, filant; la respiration s'accélère et, assez souvent, la cyanose témoigne d'une congestion pulmonaire réflexe qui vient joindre sa part de péril à la situation; on donne de la morphine : elle augmente la dépression nerveuse, plus encore qu'elle n'éteint la douleur.

L'exploration attentive peut aider au diagnostic de l'étranglement interne. Dans ces dernières années, quelques signes ont été mis en lumière, qui méritent l'observation exacte du praticien. D'abord, le signe de von Wahl (1) : l'anse étranglée est le siège d'un météorisme local; aux premières heures, et avant que le tympanisme généralisé n'empêche cette palpation localisée, on perçoit, sur une étendue variable, une voussure visible et surtout une résistance plus grande, avec tonalité plus élevée à la percussion, due à l'anse distendue, fixée, et sans mouvements péristaltiques. Ce signe, dont Obalinski a confirmé la haute valeur, doit être recherché dès le début; plus tard, le ballonnement total l'efface. — Puis, le signe de Ganyolphe : dans le cas d'étranglement interne, il se forme promptement dans le péritoine un épanchementséro-hématique ; cetépanchement peut-être révélé à l'examen du malade par de la matité ou de la submatité dans les parties déclives de l'abdomen, par le toucher rectal ou vaginal; dans les cas douteux, on pourrait faire, au niveau du point mat, une ponction exploratrice avec une fine aiguille. — Enfin, le signe

(1) Von Vahl, Ueber die klinische Diagnose der Darniocclusion durch Strangulation oder Achsendrehung. Centralblatt fur Chirurgie, 1889, p. 153.

de Scklange (1) : dans les formes aiguës, par étranglement, on constate habituellement l'absence des mouvements péristaltiques de l'intestin dilaté au-dessus de l'obstacle ; dans les formes chroniques ou subaiguës, au contraire, les contractions péristaltiques de cette partie dilatée peuvent être constatées par la vue et la palpation.

Peut-on pousser plus avant le diagnostic? Il faut, en tous cas, s'y efforcer, pour y trouver, sinon une indication plus formelle d'intervenir, du moins des renseignements utiles à une intervention précise et rapide. L'obstacle siège-t-il au niveau du gros intestin? Il s'agit alors, dans ces cas aigus, d'un volvulus de l'S iliaque : c'est, en dehors de l'hypothèse plus rare d'un cancer devenu subitement obstruant, l'éventualité habituelle. Le signe de Bouveret apporte ici une indication généralement exacte : quand l'obstacle siège sur le gros intestin, le cœcum est dilaté ; on trouve, dans la fosse iliaque droite, un clapotement permanent à timbre amphorique ; au moment des contractions intestinales douloureuses, il se manifeste un soulèvement en dos d'âne de la paroi abdominale, allant de la fosse iliaque vers le rebord costal; le météorisme est plus prononcé à droite qu'à gauche ; au moment des coliques, c'est par la fosse iliaque droite que débutent les contractions, etc'està son niveau que siège le maximum de douleur spontanée ou provoquée. — La dilatation csecale indique donc le siège colique ou rectal de l'obstruction ;siun lavement copieux, poussé sur une sonde longue, ne peut pas être introduit ou conservé, on peut, avec quelque vraisemblance, en conclure que l'obstacle siège sur l'S iliaque ; si plusieurs litres peuvent passer, on a quelques raisons d'éliminer son siège à ce niveau et de croire que le côlon descendant est libre. Ce diagnostic peut être confirmé par l'auscultation du cœcum, pendant l'administration d'un grand lavement : si le gros intestin est perméable, on entend l'arrivée de l'eau dans le cœcum ; mais dans les cas aigus, on ne s'attarde pas à ces recherches. Le toucher rectal permettra d'atteindre les boudins prolabés d'invagination colique et les tumeurs accessibles du rectum. — Aces renseignements s'ajoutent : la voussure de la région iliaque gauche, souvent observée par le malade lui-même qui y signale l'existence d'une « bosse », la perception à ce niveau d'une tumeur localisée avec tension plus forte des gaz dans le ventre ballonné.

Est-ce une anse grêle qui est étranglée? L'absence de dilatation cœcale — signe de Bouveret — en est un bon indice. Les vomissements sont d'autant plus précoces que l'étranglement siège plus haut et est plus serré. L'abdomen — signe de Laugier — est soulevé en saillie globuleuse, à flancs plats : disposition bientôt confuse, sous le météorisme généralisé. La souffrance, provoquée en un point fixe, a fourni quelques renseignements : les douleurs des contractions sont quelquefois marquées par un début ou un arrêt brusque au niveau du point serré. La palpation peut fixer le diagnostic de localisation, soit en percevant l'anse météorisée et immobile devon Wahl,soit en reconnaissant unboudin d'invagination aiguë. Letou-

(l) Schlakge, Arch. fur /clin. Chir., XXXIX, et Sammlung /clin. Vortr&ge von Yallcmann, 1894, n'J 101.

cher rectal, associé au palper abdominal, permettra d'explorer le cul-de-sac de Douglas, d'y percevoir la distension des anses ou la saillie fluctuante d'un épanchement séreux ou séro-hématique.

D'autres renseignements méritent d'être pris en considération, par l'opérateur, en face d'accidents aigus : s'il s'agit d'un enfant de un an ou de quinze mois, qui vomit, qui a des évacuations sanguinolentes, il songera à une invagination dont le siège est presque à coup sûr dans la région iléo-côlique ou vers la fin de l'iléon. Dans l'hypothèse d'appendicite antécédente, il faut prévoir une bride iléo-csecale reliant l'extrémité libre de l'appendice avec le mésentère de l'iléon. Y a-t-il eu opération antérieure — cure de hernie, intervention pour collection pelvienne, laparotomie pour kyste — il faut s'attendre, soit à des brides en regard des incisions ou des pédicules, soit à des adhérences plus massives agglomérant des paquets grêles. Enfin, la coexistence d'anomalies peut mettre sur la voie du diagnostic d'étranglement par un diverticule : Cazin s'est basé sur la présence d'un bec-de-lièvre pour l'affirmer avant l'opération.

§ 3. Technique générale de la laparotomie. — Ces données diagnostiques préalables sont d'un bon secours à l'opérateur ; car la laparotomie n'est point ici l'opération réglée, de technique prévue. C'est de la chirurgie d'urgence : on peut donc être conduit à intervenir dans des conditions défectueuses d'éclairage, d'outillage et d'aides. En matière de kélotomie, on se contente de tout, et nous partageons l'opinion de Madelung : « On pourrait, à l'exemple de Dieffenbach, opérer une hernie étranglée à la lumière d'une lampe à huile tenue par une vieille femme du voisinage ; un médecin qui, dans de semblables circonstances, se risquerait à laparotomiser un étranglement interne, ou bien ferait preuve d'ignorance, ou bien escompterait le hasard. Les conditions opératoires que je réclame sont presque celles que l'on trouve dans un hôpital bien outillé. Je conviens volontiers que, si j'étais appelé pour un iléus hors de la ville, et que je reconnusse la laparotomie nécessaire, je m'abstiendrais ou je ferais l'entérostomie. »

1. Recherche de l'obstacle : ses difficultés. — La laparotomie présente ici deux grosses difficultés : d'une part, la pénible contention des anses météorisées ; d'autre part, l'obscure exploration de l'abdomen et la découverte malaisée de l'obstacle. L'aide a beau être attentif, capter l'intestin en des compresses aseptiques et chaudes, le paquet des anses tympanisées tend incessamment à faire une « sortie en masse » , d'autant que, comme le dit Madelung, « on peut voir des ventres plats avant l'incision présenter, aussitôt après, des intestins très météorisés. » Cela gêne d'autant les manœuvres de recherches : l'intestin se refroidit, se traumatise, s'inocule.

Quel parti prendre contre cette difficulté? Faut-il, comme Hulke et Mikiïlicz l'ont proposé, n'opérer qu'à travers une incision étroite de la ligne blanche et dévider l'intestin en le tirant hors et le faisant rentrer tronçon par tronçon? Doit-on, aucontraire, àl'instar de Kummelet comme

von Wahl l'a mis en pratique, accepter carrément l'éventration totale de l'intestin grêle, à travers une large incision de l'abdomen, rejeter toute la masse à gauche comme dans les recherches anatomiques, et chercher l'obstacle au plein jour? Von Wahl (!) prétend que cela économise beaucoup de temps et que toute autre méthode serait infructueuse dans les torsions portant sur des segments considérables de l'intestin. En onze minutes, montre en main, nous venons, dans notre service à Montpellier, de découvrir ainsi et de réduire uue invagination iléo-cùlique.

Voilà un point controversé; et Madelung hésite à se prononcer. On a pu, jusqu'à nos progrès actuels de technique, redouter pour l'intestin cette large sortie. Comme le dit Rydigier (2), le danger du collapsus est grand et les difficultés du « réemballage » — ividereinpacken — sont considérables.

Aussi, jusqu'à présent, les interventions ont été faites de façon moins résolue : une incision médiane sous-ombilicale permet l'introduction d'une main; pendant que l'aide, tenant les compresses, surveille l'irruption des anses, l'opérateur examine le cœcum, point de ralliement de l'exploration. S'il est distendu, l'obstacle siège en aval : donc la main s'efforce de « perquisitionner » le long du côlon, vers l'S iliaque, vers le haut rectum ; elle fouille le petit bassin, les fosses ovalaires; du caecum, s'il est vide, elle remonte vers les anses grêles. Ici, le toucher devient trompeur : le plus sûr est d'adopter le dévidement successif des anses et leur réduction à mesure ; arrive-t-on aune circonvolution plus distendue, de coloration modifiée, résistante à la traction, impossible à dérouler, paraissant se continuer avec des anses affaissées, on est probablement sur le point d'étranglement. C'est une bride, une bande qu'on sectionne entre deux ligatures.

Mais le procédé a plus de valeur théorique que pratique : la distension des anses rend cette investigation manuelle obscure et empêche de voir les parties qu'on explore. Une des opérations de Roux exprime bien ces difficultés : « La tension du ventre est telle que les doigts une fois fléchis pour palper exactement les parois du côlon ou les points de repère voisins, il est impossible de les étendre de nouveau ; à plusieurs reprises, nous sommes obligé de retirer la main hors de l'abdomen, pour pouvoir la porter de nouveau, les doigts dans l'extension, entre la masse intestinale et la paroi afin d'explorer un nouveau segment ; pour atteindre le coude colique gauche, nous devons à grand'peine introduire tout le bras dans le ventre et c'est suant à grosses gouttes que nous cherchons à palper le rectum. » Qu'on lise aussi l'observation d'Adenot pour juger des difficultés que peuvent créer le météorisme et la distension intestinale. Greigh Smith conseille d'explorer avec grand soin les anses qui se présentent entre les lèvres de la plaie : « Il y a, dit-il, de grandes probabilités, où que

(1) Von Vahl, Die Laparotomie bei Axendrehungen des Dïinndannes. Arch, fur Min. C/dr., t. XXXVIII, 1888, p. 233 à 248.

(2) Rydigier, Beitrog zur operativen Behandlung innerer Danneinklenimungen. Arch. fur klin. Chir., t. XXXVI, 1887, p. 203.

siège l'obstacle, pour que les anses les plus dilatées viennent s'engager les premières; on saisit l'anse la plus dilatée et la plus congestionnée, et on la suit du côté où la distension et la congestion vont croissant; on aboutira ainsi certainement à l'étranglement; le procédé m'a toujours réussi, à quelques exceptions près, dans les quarante étranglements environ que j'ai opérés. »

Actuellement, la méthode de Kummel, l'issue de parti pris des anses hors de la cavité abdominale, ne mérite plus l'arrêt sévère rendu par les chirurgiens de la précédente génération : les grandes incisions ouvrant le ventre de la xiphoïde au pubis, les manœuvres d'enveloppement de l'intestin dans les compresses aseptiques chaudes, l'accélération des temps de la laparotomie, sont autant de conditions qui, pour un chirurgien exercé de grande clinique, donnent à la sortie de l'intestin, convenablement conduite, une simplicité que ne pouvaient espérer les premiers laparotomistes. « Les anses intestinales, dit avec raison Greigh Smith, sont bien moins susceptibles d'être meurtries sous une douce compresse que dans l'intérieur du ventre exposées aux poussées de la main, sous une pression souvent considérable. »

Si, après l'incision du péritoine, on constate l'issue de liquide brun rougeâtre, séro-hématique — signe de Gangolphe — il n'y a plus à douter de la striction serrée d'une anse, en péril urgent de péritonite et de perforation, et qu'il faut libérer coûte que coûte, sous peine de mort rapide : nous pensons qu'en pareil cas l'éviscération s'impose, comme seul moyen d'opérer avec vitesse et précision.

Il est réel que l'on éprouve parfois de la difficulté à réduire l'intestin tympanisé. Mais là encore, notre technique a des procédés utiles. Enveloppez les anses d'une compresse aseptique large dont les bords sont engagés sous les lèvres de la plaie ; pendant qu'un aide accroche avec un doigt de chaque main les deux extrémités de l'incision et soulève la paroi, appliquez les deux mains sur le paquet couvert de la compresse et, par une pression douce et continue, refoulez dans le ventre ce sac et son contenu.

Un procédé nous a rendu de bons services : aux deux extrémités de l'incision, passez, à travers la pleine paroi, deux fils de soie très forts; ils serviront de tracteurs à l'aide qui peut ainsi en les enroulant sur une pince et en les tendant avec vigueur, soulever les deux côtés de la paroi, présenter l'ouverture à la masse intestinale, comme on présente l'entrée d'un sac aux objets qu'on y veut introduire.

« J'estime, dit Greigh Smith, qu'une intervention visant une obstruction intestinale n'a pas été bien conduite si le patient quitte la table d'opération avec un ventre considérablement ballonné. Que la dyspnée, les palpitations et tout ce qu'on pourrait dénommer le choc abdominal soient les conséquences d'une énorme pression abdominale, rien de plus commun. Que la paralysie puisse résulter de la surdistension du viscère, cela est également bien connu. Mais on ne sait pas assez que la seule présence d'une grande quantité de liquide et de gaz dans le tube

digestif est par elle-même une cause efficace d'obstruction. Quand l'intestin, retenu par le mésentère, emprisonné par les parois, est tout à fait distendu, il ne décrit pas des courbures, mais des coudures aiguës, formant valvules. Même quand ils ont été extraits de la cavité abdominale, artificiellement distendus et laissés sur la table d'amphithéâtre, les intestins ne se vident pas d'eux-mêmes. Les résultats décourageants de la simple ponction trouvent leur explication dans cette expérience : l'intestin s'affaisse jusqu'à la seconde ou troisième courbure, mais pas plus loin. »

L'incision de l'anse distendue, suivant le conseil de Madelung, s'impose alors. Mais il faut savoir que l'évacuation de l'intestin prend du temps et que l'opération se trouve prolongée au delà des quinze minutes indiquées par Madelung : il faudra, au moins, une demi-heure selon Greigh Smith, probablement une heure ou même plus pour arriver à vider complètement l'intestin. Aussi, pendant cette évacuation, Greigh Smith conseille de cesser l'anesthésie. « Le chirurgien s'assied tout en veillant à l'opération et l'activant : la portion d'intestin, incisée perpendiculairement à son axe, sur la face opposée au mésentère, attirée de 10 à 15 centimètres hors des lèvres de la plaie, est recouverte de plusieurs doubles de compresses-éponges qui protègent la séreuse et ne laissent à découvert que le point d'incision, par où est introduite une canule reliée à un tube ; le liquide et les gaz s'échappent en grandes quantités et sont dirigés par le tube vers un bassin disposé à cet usage. Quand le ventre s'est affaissé, l'intestin est soigneusement refermé par une double suture continue musculo-séreuse. » L'état du pouls est à surveiller : s'il faiblit, si le collapsus est menaçant, il faut achever rapidement l'opération par l'anus contre nature.

II. Levée de l'obstacle. — Le procédé de la levée de l'étranglement varie avec sa cause.

l°Dans l'étranglement par brides ou à travers des orifices. — Il arrive parfois que la levée de l'obstacle soit facile, qu'elle se fasse sans que le chirurgien ait l'exacte notion de ce qu'il supprime. Dans le cas de Jeannel (1), par exemple, il y avait certainement de la péritonite adhésive et des brides celluleuses reliant des anses. En maintes observations, la laparotomie est plus « clairvoyante ». Ses meilleurs succès sont donnés par la section de brides tangibles ou visibles et de nœuds diverticulaires, par la rupture de néomembranes adhérentes aux organes voisins ou étreignant des anses contiguës.Une adhérence péritonéale vasculaire sera sectionnée entre deux ligatures, placées aussi près que possible des points d'insertion de la bride pour empêcher la récidive des accidents. On doit aussi lier proche de leur origine et couper court les cordes épiploïques. Les adhérences épaisses seraient liées en deux parts, et l'on songera toujours à la multiplicité fréquente des brides. Si l'on se trouve en présence d'un paquet aggloméré par des adhérences denses et anciennes, on risque

(1) Jeannel, Société de chirurgie, 25 mars 188,j.

de déchirer l'intestin, de préparer la péritonite par migration pariétale des microbes ou la récidive par avivement de la séreuse : il faut savoir s'arrêter à temps et finir par une entérostomie ou une entéro-anastomose.

Quand on a affaire au diverticule de Meckel, il faut d'abord s'assurer si l'on n'est point en présence d'une anse : dans le cas de Cnrveilhier, le diverticule était si volumineux, si large, si parfaitement semblable à l'intestin qu'on ne le reconnut point et que l'opération fut abandonnée sans que l'étranglement fût levé. Or, la section du diverticule sera le plus souvent nécessaire : Annequin n'a pu, pièce en main, dénouer le nœud diverticulaire. Annequin conseille de promener méthodiquement le doigt sur la bride : on finira par arriver d'un côté sur le lieu d'abouchement, de l'autre sur le point d'adhérence ; le diverticule, nous dit-il, doit être réséqué à sa base en traitant le pédicule par la suture avec adossement de la séreuse. Greigh Smith préfère choisir pour le sectionner un point où on le trouve diminué de volume de façon sensible. On désinfecterait la muqueuse d'un coup de thermo et on l'enfouirait sous une suture séro-séreuse de la tranche. On traiterait de même l'appendice ou la trompe, devenus agents d'étranglement.

S'agit-il d'un étranglement par un orifice normal ou pathologique, on débridera comme pour une hernie étranglée. « On peut, nous dit Comte (1), se heurter à de grandes difficultés opératoires, la gangrène, étant fréquente dans cette forme d'occlusion; il n'est pas toujours possible alors d'éviter l'épanchement du contenu intestinal dans la cavité péritonéale. D'un autre côté, le débridement de l'anneau est loin d'être toujours facile, surtout lorsque ce dernier, comme c'est le cas pour l'hiatus de Winslow, est en relation avec des vaisseaux dont la blessure serait sûrement mortelle. Dans un cas d'étranglement par l'hiatus de Winslow, Trêves ne put réduire l'intestin, vu l'impossibilité de débrider l'anneau, au-devant duquel battait une grosse artère. Chez un opéré présentant cette même variété d'occlusion, Gangolphe ne réussit pas à trouver l'anneau d'étranglement. Sonnenburg fut plus heureux dans un cas d'étranglement d'une anse d'intestin grêle dans la fossette duodénojéjunale. Langer cite un fait, unique en son genre, de hernie ischiatique gauche étranglée; il s'agissait d'un pincement latéral d'une anse d'intestin grêle. La réduction fut obtenue par la laparotomie, mais l'opérée succomba au bout de six jours à une pneumonie. De même il peut arriver qu'une petite hernie obturatrice étranglée ne soit reconnue qu'après ouverture de l'abdomen. »

2° Volvulus. — « Démêler un volvulus de l'intestin grêle, nous dit Greigh Smith, surtout s'il résulte de l'entrelacement de deux anses, sera souvent matière à grandes difficultés. Le volvulus de l'S iliaque est encore plus difficile à débrouiller. Lors d'une autopsie que j'ai pratiquée pour un volvulus du cœcum, je ne pus, avec une incision étendue de l'appendice xiphoïde au pubis, réussir à défaire la torsion. Trêves a eu, sur le vivant,

(1) Comte, De l'occlusion intestinale. Semaine médicale, 1895, p. 109, 118.

la même aventure avec un volvulus de l'S iliaque et éprouvé beaucoup de difficultés à l'autopsie pour redresser l'intestin. » Nous avons autrefois colligé une série d'interventions infructueuses. Depuis, grâce surtout à l'éviscération « à la Ktimmel », cette série noire a été interrompue : von Wahl, Obalinski, Greigh Smith, Roux, ont réussi la détorsion d'anses grêles ou de l'S iliaque. Abandonné à lui-même, le volvulus ne laisse aucun espoir, et l'intensité des symptômes d'étranglement, la gravité des troubles réflexes, la fréquence des complications pulmonaires, surtout dans les volvulus des anses grêles, autorisent, comme le dit Greigh Smith, un vigoureux effort. Le fait raconté par Adenot, où l'anse iliaque tordue, amenée hors de l'abdomen, s'élève au-dessus du ventre de plus de 60 centimètres, distendue « comme un chapeau haute de forme », montre quelles difficultés exceptionnelles peuvent ici se rencontrer. Dans quatre cas de volvulus de l'S, « rectum en avant » de Potain, Roux a pu lever l'étranglement en passant le main à plat entre l'anse et la paroi, et en ramenant de gauche à droite, vers l'ouverture de la ligne blanche, l'anse dilatée et tordue ; dans un cas, trois prises ont été nécessaires pour achever la rotation.

« Aussitôt, nous dit Greigh Smith, que s'impose à l'évidence l'impossibilité de venir à bout de la torsion, l'intestin distendu, tiré hors de la plaie, doit être ouvert au point culminant de l'anse et vidé de son contenu. Puis il faut à nouveau tenter la réduction ; si elle réussit, on suture la plaie et on referme le ventre ; sinon, on établit un anus contre nature au niveau de la première anse au-dessus du volvulus. »

Le volvulus est sujet à répétition. « Toutes les fois, nous dit Roux, qui en a bien élucidé le mécanisme, qu'une torsion d'anse a duré plusieurs jours, on trouvera au point d'entre-croisement des anses, le mésentère infiltré, épaissi en une sorte de pédicule. La torsion levée, si l'anse est en bon état, on se contente généralement de contrôler le passage facile des fèces et de refermer l'abdomen. Or, l'infiltration du mésentère persiste quelque temps; puis, elle est suivie d'une rétraction cicatricielle perpendiculaire aux vaisseaux mésentériques, en sorte que l'anse interceptée pendant l'accès continue à flotter comme un bouquet à pédicule plus ou moins tenu, prête à se tordre à nouveau ou à capturer à la façon d'un lazzo une anse voisine. Il faut se préoccuper de cette éventualité. » Un moyen assez sûr, applicable surtout à l'intestin grêle, préconisé par Senn, consisterait à raccourcir le mésentère, par quelques points de suture dans le sens des vaisseaux. Pour l'S iliaque, plus souvent en cause, il suffit, conseille Roux, de fixer à la paroi abdominale, dans le flanc gauche, ou en avant à gauche, soit le méso près de son insertion à l'intestin, soit l'S iliaque elle-même — sigmo ou colopexie — pour empêcher l'anse de réitérer sa rotation : le premier mode semble convenir le mieux et Roux l'a employé avec succès. Roser l'avait d'ailleurs proposé dès 1883 ; et Braun avait pratiqué l'entéropexie à la paroi.

3° Invagination. — « Faite hâtivement, nous dit Greigh Smith, la laparotomie pour intussusception, n'impliquant rien de plus que la réduction

de la portion invaginée, doit être une des opérations abdominales réussissant le mieux. Retardée jusqu'après formation des adhérences et invagination d'une grande longueur d'intestin, elle est exposée à de graves échecs. » Compter sur la guérison spontanée par élimination de l'invagination gangrenée, c'est, comme Trêves l'a montré, escompter une terminaison exceptionnelle. Recourir à l'insufflation et aux injections forcées de liquide, c'est, en dépit des perfectionnements qu'ont apporté ici Senn et Forest, perdre du temps et risquer la perforation intestinale, dont Bryant, Knaggs et Harrington ont relaté des exemples, même en restant bien au-dessous des douze pieds d'élévation de l'entonnoir qu'autorise Forest ! Les adhérences et l'irréductibilité peuvent être très promptes : Howard Marsh, qui estime irréductible une intussusception durant depuis dix-huit heures, a trouvé un intestin adhérent après moins de quinze heures. Dans un autre cas, il est vrai, il a trouvé le boyau libre le quatrième jour et Swift a réduit avec la plus grande facilité une intussusception de plus de deux jours. Les délais d'irréductibilité n'ont rien de fixe ; mais nous savons, au moins, que l'urgence opératoire est aussi grande ici que pour une hernie étranglée. « On doit, dit Howard Marsh, essayer dix à quinze minutes le taxis — massage abdominal, injections d'eau chaude — et, s'il échoue, intervenir de suite. Je crois qu'à l'avenir, nous serons capables démontrer que le traitement opératoire de l'invagination, même chez de très jeunes sujets, est un des progrès les plus satisfaisants de la chirurgie abdominale. » Wyett confirme cette déclaration : « Dans les premières vingt-quatre heures, le pronostic sera très favorable; le danger d'une terminaison fatale augmente avec chaque heure de plus. » C'est à la précocité de l'intervention, autant qu'à l'asepsie, que nous devons le progrès thérapeutique réalisé ici : Wiggin, dans un bon travail, indique une mortalité de 84 p. 100 pour les cas opérés avant 1889, réduite à 22 p. 100 dans l'ère contemporaine.

Il faut opérer tôt et vite. Makins dit que l'opération ne doit pas durer plus de quinze minutes : c'est la longue durée de l'intervention qui est le principal facteur de la gravité de l'invagination irréductible. Lorsque le palper abdominal a décelé l'existence du boudin, il est rapide de trouver l'invagination ; dans le cas contraire, il faut se porter d'abord vers le flanc gauche, puis remonter le côlon transverse pour redescendre vers la fosse iliaque droite et suivre ensuite l'iléon. Kammerer et nous (Forgue) avons pratiqué avec succès l'éviscération . — Comment réduire l'invagination ? Avec Kammerer, nous croyons préférable d'attirer toute la partie malade hors du ventre, pour faciliter le dégagement et surveiller les déchirures. Le procédé de réduction de Hutchinsonestleplus recommandable : « Dans un premier temps, nous ditAldibert, on exerce avec les doigts sur le cylindre invaginé une compression douce, lente mais soutenue, dans le but de diminuer la congestion et l'œdème de l'intestin étranglé ; puis dans un second temps, le cylindre inclus étant saisi entre le pouce et l'index, on exerce sur lui une pression de bas en haut, de façon à le refouler en haut et à lui faire ainsi franchir l'anneau d'étranglement formé par le cylindre invaginant.

Cette manœuvre, , en somme, ressemble beaucoup à celle que Ton emploie habituellement pour les paraphimosis non adhérents et elle suffit le plus souvent. Dans le cas contraire, on y joint une traction sur le cylindre invaginant, traction opérée de haut en bas, c'est-à-dire dans le sens contraire à l'invagination (Barker), ou une traction sur le cylindre invaginé (Marsh) ; il est, dans les deux cas, absolument nécessaire d'agir avec la plus grande douceur et sans secousses pour éviter des déchirures intestinales, qui sont plus fréquentes dans la traction sur le boudin invaginé que dans celle qui porte sur l'intestin invaginant. »

Une invagination est irréductible, soit à cause des adhérences, soit en raison du sphacèle. Deux cas peuvent se présenter. Si la gaine est gravement altérée, violacée, épaissie, portant des néomembranes, il faut, par l'entérectomie enlever la tumeur en totalité, cylindre invaginant et masse invaginée : forme défavorable et intervention de fâcheux pronostic. Deuxième hypothèse : la gaine est saine ; on réséquera alors à travers son incision longitudinale, le boudin d'invagination, où, dès le deuxième et troisième jour, peuvent se montrer de larges plaques de gangrène, noirâtres ou feuille morte. La tumeur a été attirée sur un épais lit de compresses, garantissant la séreuse. La gaine sera incisée, suivant son axe, dans une étendue suffisante pour faire sortir le boudin, que l'on saisit en pleine épaisseur avec une pince de Museux ou une pince à abaissement d'hystérectomie. Widenham Maunsell transfixe la base du boudin, suivant ses deux diamètres, en croix, par deux aiguilles droites armées d'un fil ; les cylindres sont amputés au-dessous des aiguilles; on passe les fils en travers, on saisit leur partie moyenne dans la cavité du cylindre interne et l'on divise chaque fil en son milieu: on a ainsi quatre anses de fil qu'on noue aux quatre points cardinaux. — Le procédé de Jesset-Barker est plus méthodique : d'abord, au niveau du collier, un surjet a été placé de façon à fixer, séreuse contre séreuse, le fourreau engainant au bout invaginé. Puis, à travers l'incision longitudinale de la gaine, le boudin a été extrait et fendu en travers près de sa base, sur le tiers environ de sa circonférence opposé au mésentère ; par cette fente, on introduit l'index qui sert de guide pour couper les deux cylindres du boudin et placer des fils à suture accolant leurs deux faces séreuses : des points en U réaliseraient bien cet accolement ; l'un des fils doit étreindre le moignon du mésentère. On achève en fermant, par un surjet séro-musculeux, la fente de la gaine.

4° Corps étrangers et calculs biliaires. — Ici encore la précocité de la laparotomie est une condition de sa bénignité : dans leur bon mémoire de 1892 sur l'occlusion par calculs biliaires, Kirmisson et Rochard indiquaient déjà que les opérations faites dix ou douze jours après le début des accidents s'étaient toujours terminées par la mort, tandis que les guérisons avaient été fournies par des laparotomies pratiquées dès les premiers jours. Au reste, si l'on a quelque raison de croire plutôt à l'occlusion biliaire chez une femme, ayant dépassé la quarantaine, comptant dans ses antécédents des coliques hépatiques, ayant présenté déjà quelques

crises intermittentes d'obstruction, le diagnostic du cholélithe reste habituellement en suspens : la laparotomie sera, partout, donc indiquée par le caractère aigu des symptômes — qui se présente dans un certain nombre de faits — et non par la notion exacte et prévue de l'obstacle. La découverte de cet obstacle nécessite donc une attentive exploration des anses : dans trois faits — ceux de Berkeley Hill, de "Williams et de Ord — le calcul ne fut pas reconnu; et cela s'explique, car l'intensité de l'obstruction n'est point le fait exclusif des cholélithes volumineux, mais dépend aussi du bourrelet muqueux refoulé qui contribue à rétrécir le calibre. Clutton, ayant trouvé le calcul, se borna à le pousser, par des manipulations, au delà de la valvule iléo-cœcale. Tous les autres opérateurs préférèrent — et c'est le procédé de choix — inciser l'intestin, extraire le calcul et recoudre l'incision pariétale par des points de Lembert ou un surjet à deux plans. Pouzet, à propos d'un cas opéré avec succès, a réuni 21 laparotomies avec 6 guérisons : la proportion des guérisons est de près d'un tiers ; c'est encourageant.

5° Pseudo-occlusion aiguë par péritonite. — Avant l'ère antiseptique actuelle, la grande appréhension des chirurgiens était de trouver une péritonite dans un ventre où ils avaient diagnostiqué l'occlusion intestinale : les mémoires de Tillaux, de Duplay (1) en témoignent; Coppens (2), et avec quelque raison, est revenu récemment sur ce point de diagnostic différentiel. C'est surtout pour les premières heures que l'utilité de cette distinction se maintient encore : il s'agit à tout prix de garder l'intestin contre tout traitement « irrationnel et violent », comme on le fit chez ce malade dontSauzède (3) nous conte l'histoire, à qui on inflige le pompage stomacal, l'électricité, l'huile de ricin, l'huile de croton, le massage vigoureux de l'abdomen, les lavements forcés de quatre litres, les douches d'éther, avant d'en venir à une laparotomie qui mène à une collection purulente limitée par des adhérences péritonéales ! Mais nous n'avons, pour ce diagnostic différentiel, aucun signe de certitude. On a beaucoup discuté sur les caractères des vomissements: porracés, ils signifieraient péritonite; fécaloïdes, ils voudraient dire occlusion. Mais que d'exceptions à cette règle ! Ils étaient presque nuls chez la malade que Routier laparotomisa, et chez laquelle il trouva une péritonite purulente. — Si les douleurs se sont rapidement généralisées à tout l'abdomen, si quelques o-az et même quelques matières fécales continuent à passer, il faut se méfier et songer à la péritonite . — Le météorisme est plus considérable dans l'étranglement interne vrai, nous dit Duplay; c'est dans la péritonite qu'il se rencontre au plus haut degré, déclare Coppens, et l'ensemble des observations que nous avons dépouillées lui donne raison. — La température reste normale ou tend à s'abaisser dans l'occlusion vraie ; elle s'élève dans la péritonite : voilà un signe à ne point négliger avant toute décision

(1) Duplay, Quelques faits de péritonite simulant l'étranglement interne. Arch. gén. deméd., t. XXVIII, 1876, p. 512.

(2) Coppens, Arch. gén. de méd., t. XXI, 1S88, p. 513, 532.

(3) Sauzède, Thèse de Paris, 1871.