ENTÉROSTOMIE ET ENTÉRO-ANASTOMOSE DANS LES OBSTRUCTIONS

thérapeutique, bien qu'il ait aussi ses défaillances : la fièvre était vive dans un cas d'obstruction fécale type, observé par Routier. — Plus tard, quand, en face de l'urgence des symptômes, l'heure du traitement médical est passée, cette distinction ne nous semble plus offrir qu'un médiocre intérêt: dans les deux cas, la laparotomie a un but légitime : ici, elle est destinée à lever l'obstacle ; là, à laver le péritoine.

2° Entérostomie et entéro-anastomoses. — Le chirurgien est exposé à se trouver, après l'ouverture du ventre, en présence d'un obstacle qu'il ne peut lever. C'est un paquet d'anses agglomérées par des brides denses et vasculaires ; c'est un néoplasme diffus et immobile. Parfois, c'est le collapsus menaçant qui oblige à accélérer la besogne, parce que le pouls faiblit et que l'on s'expose à voir l'opéré mourir sur table.

§ 1er. Laparo-entérostomie, — : Il faut alors pratiquer la laparo-entérostomie, c'est-à-dire fixer l'anse la plus basse et la plus météorisée dans l'angle inférieur de la plaie, par une couronne de sutures en U, et ouvrir un anus contre nature sur sa convexité. L'anus se rapprochera donc le plus possible de l'obstacle. Deux raisons légitiment cette '...règle : il s'agit d'abord de conserver pour la nutrition la plus grande longueur possible d'intestin ; et, en second lieu, de réduire à la dimension minima le tronçon qui sépare l'anus artificiel de l'obstacle, point où peuvent se faire de dangereuses stagnations. Pour ouvrir le eyeeum, le côlon lombaire ouiliaque, on peut, au lieu d'aboucher l'intestin à l'angle inférieur de l'incision de laparotomie, pratiquer une incision nouvelle au lieu d'élection, dans les flancs: avec la main introduite, par l'ouverture médiane, les manœuvres sont rapides et l'on est sûr de placer la partie d'intestin qu'on désire en regard de l'incision latérale.

§2. Entéro-anastomose. — Dans ces mêmeshypothèses, Ventéro-anastomose peut être mise en parallèle avec la laparo-entérostomie. Théoriquement, elle est préférable, puisqu'elle tourne l'obstacle par un orifice intraabdominal et supprime l'infirmité de l'anus extérieur. Pratiquement, les interventions pour occlusion ne sont point ses occasions de choix. S'agitil d'un paquet intestinal congloméré par des fausses membranes, il faut craindre que la portion d'intestin, exclue de la circulation et mise hors d'usage, en aval de l'anastomose, ne soit trop importante, et, continuant à recevoir une partie des matières ou simplement à sécréter, ne devienne un cloaque, avec rétention et distension. A-t-on affaire aune tumeur ayant développé des phénomènes d'occlusion, il est vraisemblable que la gravité de l'état général se prêtera peu au supplément opératoire que réclame l'anastomose : car le procédé de Souligoux est ici inapplicable puisqu'il y a urgence à rétablir la circulation et le bouton ne donnerait qu'une insuffisante communication ; le procédé des sutures est seul utilisable; il sera long, rendu difficile par le tympanisme. Au surplus, l'entéro-anastomosene donne point, comme l'anus artificiel, cette évacuation large des matières et des gaz qui importe au succès : il faut, nous l'avons vu, une heure et plus pour que les anses, météorisées et tendues, se soient convenablement vidées et l'on ne peut évidemment songer à laisser, pendant ce Fohgle et Reclus. — II. 4J

délai, les deux incisions de l'entéro-anastomose ouvertes, pour procéder ensuite à leur suture.

§ 3. Entérostomie d'emblée ou opération de Nélaton. — Sous le nom d'opération de Nélaton, on désigne r entérostomie — c'est-à-dire l'ouverture de l'intestin à la paroi — pratiquée d'emblée : c'est donc une opération d'évacuation, non une intervention visant la levée directe de l'obstacle. Il est même frappant, quand on lit les Cliniques de Trousseau, de noter que ce grand médecin, dont les malades ont fourni à Nélaton ses premières occasions d' « entérotomie » — appellation défectueuse — était partisan de la suppression directe de l'obstacle dans les cas d'étranglement vrai, tandis que le grand chirurgien érigeait en principe qu'on doit toujours pratiquer l'entérotomie. Sur ce point, s'affirme donc ce tempérament opératoire qui constituait un des traits curieux de Trousseau et que Dieulafoy a récemment indiqué en termes parfaits. « Pour mon collègue, disait-il, la gastrotomie conduit nécessairement à l'entérotomie ; pour nous, au contraire, nous pensons que l'entérotomie ne doit être faite que dans le cas où il y a nécessité absolue d'ouvrir un anus artificiel. » Les indications théoriques de l'entérostomie d'emblée sont les cas d'iléus, à marche lente ou chronique, constitué par une compression large ou par une obstruction néoplasique des parois. Dans ces formes, un signe précieux, en dehors de l'intensité moindre des symptômes, c'est la persistance des mouvements péristaltiques de l'intestin au-dessus de l'obstacle, mouvements visibles et faciles à provoquer par la palpation. Ici l'intestin ne court point, comme dans l'étranglement, le risque de lésions rapides, de striction nerveuse, de perforation ou de pénétration microbienne. Sans doute, l'idéal serait de supprimer, par la laparotomie, l'agent de compression ou le point d'oblitération ; mais, si les circonstances s'opposent à cette opération, l'entérostomie peut donner une longue survie : d'autant que cette intervention n'exclut point une laparotomie secondaire qui, le ballonnement une fois supprimé et l'intoxication stercorale combattue, se trouve faite en conditions plus favorables.

Dans quelques cas, Tentérostomie est suivie d'une complète guérison. Témoin les deux cas célèbres, cités par Trousseau. Dans ces deux faits, il s'agissait, il est vrai, d'occlusion durant depuis plusieurs jours déjà ; mais, au moment de l'intervention, le ballonnement était considérable, les vomissements fécaloïdes, la mort paraissait imminente. Néanmoins, le soulagement fut immédiat et la convalescence rapide. A quelles conditions étiologiques exactes répondent de pareilsfaits? Il ne faut attendre évidemment de l'entérostomie que ce qu'elle peut donner : l'évacuation des masses liquides et gazeuses qui emplissent l'intestin. Or, des liquides et des gaz en tension progressive, accrus incessamment par la sécrétion des parois et la putréfaction des produits, entraînent par cette distension même la parésie de l'intestin, exaltent par la stase la virulence des microbes normaux, c'est-à-dire l'intensité des fermentations gazeuses et la gravité des altérations pariétales ; les anses dilatées se coudent, se com priment mutuellement et se closent par fermeture autoclave, comme la

vessie distendue bouche l'uretère; ù la longue, il se fait même une migration transpariétale du coli-bacille exalté par la stase, et des phénomènes de péritonite se joignent à l'occlusion. Donnez à ces liquides jaunâtres et à ces gaz une large issue : l'intestin, ramené à son calibre, reprend sa contractilité et le péristaltisme se rétablit ; si nulle striction, si nulle obstruction par lésion de tissu ne s'y opposent, la circulation peut être assurée de façon normale. Un fait de Poppert semble même démontrer que, dans l'éventualité d'une bride lâche, l'anse engouée, vidée par l'entérostomie, peut se dégager, issue bien exceptionnelle.

Enfin, la gravité de l'état général, en contre-indiquant la laparotomie, devient une indication à l'entérostomie. Voici un malade à ventre très ballonné, à pouls filiforme, à extrémités refroidies, hors d'état de supporter une laparotomie : la bouche intestinale de Nélaton est vite établie, sans risques opératoires pour le malade, sans difficultés de technique pour l'opérateur ; avec le simple matériel de trousse, voire même sans aides, tout chirurgien peut l'ouvrir : c'est une chance, si minime soit-elle, à ne point refuser au patient. Ouvrez la paroi dans une des régions iliaques correspondant au maximum de tympanisme, attirez l'anse la plus basse et la plus distendue, profitez de l'ouverture pour explorer sommairement l'abdomen, mais n'attendez pas un renseignement bien formel de cette obscure palpation ; fixez l'intestin par une couronne de sutures séromusculeuses, et ouvrez un petit anus, sans coudure. Nélaton ne donnait pas un centimètre à la plaie de l'intestin.