INTERVENTIONS DANS LES RUPTURES DU FOIE

cation plus délicate à saisir, on voit s'accentuer les signes d'une abondante hémorragie interne : à l'heure actuelle, il ne faut point hésitera procéder à l'hémostase directe; un large débridement ouvrira la paroi; l'on ira à la recherche du point saignant et on le traitera suivant les règles que nous traçons plus bas.

2° Ruptures du foie. — La laparotomie précoce, visant le traitement direct de la ou des lésions viscérales, tend à s'affirmer comme règle : Willette, en 1888, Masson et Postempski, en 1889. Czerny et Dalton, en 1890, en ont fourni les premiers exemples; la thèse d'Adler (1), le mémoire de Sieur (2), les communications de Vautrin, la judicieuse étude de Terrier et Auvray (3), la revue générale de Vanverts (4) ont documenté la question et fixé ses points fondamentaux.

§ 1er. Interventions primaires. — Sans doute, on continuera à hésiter à intervenir chez un malade, gravement tamponné, en plein collapsus : les lésions viscérales sont habituellement multiples et l'on a toutes chances de voir mourir sur table le blessé, au pouls filant. Il est sage de s'en tenir alors à la glace sur la région hépatique, à l'immobilisation, à la compression par un bandage de flanelle, aux injections sous-cutanées de caféine, au sérum artificiel poussé dans les veines.

Quand, au lieu de ces hémorragies foudroyantes, il s'agit d'un écoulement sanguin progressif, l'intervention primaire s'impose : le patient offre les signes d'une anémie croissante; le pouls s'affaiblit, le visage et les muqueuses se décolorent, les extrémités se refroidissent. L/endolorissement de la région hépatique, les commémoratifs, les traces traumatiques sur l'hypocondre droit, appellent l'attention vers le foie, source probable de l'hémorragie ; dans la zone iliaque droite, on peut parfois reconnaître une zone de matité, due au sang épanché et dirigé vers ce point par la cloison mésentérique — signe de Malgaigne. La laparotomie doit être tentée sans retard : dût-elle rester exploratrice, elle sera, en bloc, moins périlleuse que l'abstention, à la condition d'être aseptique et conduite promptement. L'histoire est fréquente, et faite pour nous décider, de ces cas où l'autopsie a révélé des ruptures peu profondes, partielles, ayant tué, par hémorragie, des malades qu'une intervention directe et hâtive eût sauvés : tels le blessé de Roustan succombant à ia quatorzième heure, celui de Heath à la vingt-septième, celui de Vallas chez qui on diffère l'intervention et qui meurt en allant à la chaise. Attendre, c'est laisser l'anémie- créer une contre-indication ou la péritonite frapper d'échec l'intervention.

§ '-1. Interventions secondaires. — «'.'est avec la péritonite, en effet, qu'ont à compter les opérations faites dans Les trois ou cinq jours après l'accident. Si le blessé a survécu jusqu'à cette date, c'est que l'hémostase spontanée a pu s'établir; mais l'épanchement sanguin, milieu propice à

(1) Adler, Thèse «Je Paris. 1892.

2 Sreen, Arch. gén. de méd., mai, juin et juillet 1893. 3) Te»rier et Ai viiAv. lit-rue de chirurgie, octobre 1896. i Vanverts, Arch. gén. de méd., 1897, p. il. 78.

7/4 TRAUMATISMES DU FOIE.

l'infection, s'est inoculé par voie biliaire ou sanguine ou à la faveur d'une lésion intestinale concomitante. Une péritonite généralisée peut en résulter, que n'arrêtera point une laparotomie retardée jusqu'à l'apparition de ses symptômes nets : douleurs, météorisme, hoquets, vomissements, dyspnée progressive ; ainsi sont morts les opérés de Kôrte et de Chaput. Dans quelques cas, le processus infectieux s'est circonscrit : un abcès s'est constitué par inoculation d'un hématome sous-capsulaire ; son incision large pourra assurer la guérison.

§ 3. Technique opératoire. — Les interventions primaires ont surtout pour but l'hémostase : les secondaires visent surtout l'antiseptisation du foyer de contusion. Les premières comportent, comme règles, les mêmes procédés hémostatiques que nous décrivons à propos de l'ablation des néoplasmes du foie. En fait, la forcipressure ou la ligature directes du point saignant sont exceptionnellement applicables et Dalton et Faure sont seuls à les avoir employées; les ligatures en chaîne serrant la tranche de section ou accolant sous pression ses surfaces sont à recommander par leur sécurité ; mais, en presque toutes les interventions, on s'est borné à faire un tamponnement serré à la gaze stérile, dont on laisse les extrémités au niveau de la plaie pariétale et qu'on enlèvera au bout de deux ou quatre jours. C'est que le malade, généralement très affaibli, ne saurait rester longtemps sur la table : il faut aller vite, soutenir son cœur par- la caféine ou par une transfusion de sérum, chauffer son lit et le tenir en tête basse. — Dans le cas d'hématome déjà infecté, le lavage de la séreuse ou de l'abcès sera pratiqué largement à l'eau bouillie salée.

B. — Trauniatisrnes des voies biliaires.

En dépit des expériences de Lesser, Emmert, Hering et Yilladerbo qui tendent à établir que l'épanchement de bile est sans danger pour le péritoine, l'histoire clinique de ces traumatismes montre que la bile, même aseptique, détermine dans la séreuse des phénomènes irritatifs, à évolution progressive, et que lorsque ce liquide est septique ou lorsque des germes viennent de l'intestin jusqu'à la collection, on peut voir éclater des accidents de péritonite aiguë ordinairement mortels. — De là, une indication pour une intervention précoce, d'autant mieux motivée d'ailleurs qu'en face d'une contusion violente de l'hypocondre, avec douleur vive dans la région hépatique, vomissements, syncopes et pouls fuyant, dyspnée croissante, le médecin demeure dans l'ignorance de la lésion exacte, hémorragie du viscère, rupture des voies biliaires ou déchirure intestinale, et que la laparotomie précoce seule peut trancher cette incertitude. Donc, en pareil cas, comme c'est le conseil de Terrier et Auvray (1) et comme c'est notre pratique dans toutes les contusions abdominales graves, après interrogatoire précis sur les circonstances de l'accident, « il faut, sans se fier aux apparences souvent trompeuses, étudier l'état général du blessé, le suivre

1 Terrier et Auvray, Revue de chirurgie, 10 janvier 1807.