EXCISION DES TUMEURS DU FOIE

l'intervention, il suffit de soutenir la ligature par la transfixion d'une ou deux broches, comme pour un pédicule externe d'hystérectomie. Tuffier recommande la compression digitale et temporaire du hile : l'index gauche étant introduit dans l'hiatus de Winslow, le pouce comprime le pédicule vasculaire et peut arrêter l'hémorragie; c'est à utiliser.

§2. Hémostase définitive. — Après l'excision, l'hémostase des tranches de section doit être rigoureuse. Un premier procédé, simple et prompt, consiste à laisser en place la bague formée par la ligature élastique, à l'appuyer d'une broche, et à traiter ainsi hors du ventre le moignon fixé de plus par des sutures unissant le péritoine pariétal et la capsule hépatique. Ce procédé, comme le dit Hochenegg, donne de sérieuses garanties contre l'hémorragie secondaire, et Mayo Robson lui a dû récemment un beau succès;' mais cette fixation extérieure n'est point toujours solide, le tissu hépatique cédant sous la tension.

L'abandon intrapéritonéal du moignon répond mieux aux conditions de la chirurgie moderne ; mais il suppose une hémostase parfaite et stable. Il n'y a pas à compter sur la simple suture à points séparés unis-

Fi<>. 200. — Procédé de KousnetzofT.

Fig. 207. — Schéma du procédé de ligature inlra-hépatiquc (Auvray).

sant, sur la tranche, les deux lèvres : ces anses linéaires coupent la capsule et les tissus ; Hochenegg Ta bien vu, qui dut appuyer ses points sur des rouleaux de gaze. Bruns, Czerny, Albert ont lié isolément les vaisseaux sur la coupe; KousnetzofT et Pensky ont montré que les vaisseaux hépatiques sont assez résistants pour qu'on puisse, grâce aux ioibles adhérences entre la capsule de Glisson qui les enveloppe et le parenchyme, les attirer hors de la surface de section et les lier. Dans le cas d'une section oblique du vaisseau, on peut, à l'exemple de Bergmann, pratiquer la ligature médiate, « Umstechung ». Après l'excision d'un morceau cunéiforme du foie, on peut employer le tamponnement, associé à la suture : de la gaze iodoformée tamponne la plaie et un surjet au

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catgut accole les deux faces de section ; la gaze est retirée après quelques jours. Auvray vient de recommander cette ablation cunéiforme et cette mise au contact des bords par des fils en anse traversant à quelque distance le tissu hépatique : il a constaté expérimentalement qu'on arrêtait ainsi une hémorragie violente. — Étant donnée une tranche de section à hémostasier ou un pédicule de tumeur hépatique à ischémier avant l'excision, il faut désormais substituer, aux points séparés, des ligatures en chaîne, conduites par des aiguilles mousses : elles seules créent un accolement total des bords de la plaie; le procédé de Kousnetzoffétreint le tissu dans une série alternée et continue d'anses en U ; celui d'Auvray n'est autre que le point de la machine à coudre, un fil voyageant à travers le foie tandis que l'autre l'arrête à chaque trajet.

HÉPATOPTOSE ET HÉPATOPEXIE.

Le 21 mars 1884, Billroth pratiquait la première hépatopexie et fixait à la paroi un lobe hépatique qu'il n'avait reconnu qu'après laparotomie. « Ce n'est pas là, en réalité, nous dit Faure, une hépatopexie véritable, puisqu'il s'agissait, non d'un foie mobile, mais d'un simple lobe pédicule et flottant. » Vingt-huit mois après, le 9 juillet 1886, Tschirning pratiquait une opération identique. L'hépatopexie véritable, celle qui a pour but de porter remède à la chute du foie tout entier a été pratiquée pour la première fois, le 28 mars 1891 par Gérard Marchant; et Faure (1) a consacré à l'hépatoptose, à ses conditions anatomiques, à son traitement, une bonne thèse. Il est réel que l'hépatopexie, par analogie avec toutes les opérations de suspension d'organes en ptôse, est indiquée lorsque, au cours d'une laparotomie exploratrice, on rencontre un lobe pédicule du foie, ou lorsque la glande entière, fortement abaissée, présente une mobilité excessive, origine de phénomènes douloureux graves. La fixation par des points traversant la glande, à un centimètre de profondeur et la reliant à la paroi, suivant le procédé de Guyon pour la néphrorrhaphie, est de technique simple. Dans quelques cas, comme nous venons d'en observer un exemple dans notre service à Montpellier, on trouvera la ptôse associée à un travail d'hépatomégalie ; l'histoire clinique de ces cirrhoses hypertrophiques, sans ictère, n'est point achevée ; mais une conception nouvelle gagne du terrain : c'est celle qui attribue ces hépatomégalies à l'infection des radicules biliaires, à l'angiocholite radiculaire. En pareil cas, il serait sage d'associer à l'hépatopexie, la cholécystostomie réalisant le drainage de l'arbre biliaire. Un fait récent de Delagenière (2) appuie cette proposition.

(1) Faure, Hépatoptose et hépatopexie. Thèse de Paris, 1892.

(2) Delagenière, Société de chirurgie, 31 mars 1897.