AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES : LITHIASE ET INFECTIONS

A. — Des indication!» opératoires en général.

1° Indications pathogéniques. — Les indications opératoires sont ici dominées par deux faits : 1° l'obstruction des voies biliaires ; 2° leur infection. Il s'ensuit que l'action chirurgicale vise un double but : désobstruer, désinfecter.

Les premières interventions ont surtout envisagé la première indication; à l'heure actuelle, au contraire, l'élément infectieux devient prépondérant dans la chirurgie des voies biliaires ; son rôle est capital, même en matière de lithiase.

§ 1er. Des indications fournies par l'obstruction. — L'obstruction est produite par trois facteurs principaux : par la lithiase ; ou bien par un néoplasme avoisinant et comprimant les organes excréteurs de la bile ; ou bien enfin par des lésions inflammatoires tuméfiant la muqueuse des voies biliaires ou rétrécissant leurs parois.

La lithiase crée à l'intervention ses occasions les plus fréquentes. Tantôt elle siège sur le canal collecteur — lithiase cholédocienne ; tantôt elle se localise à la vésicule — lithiase cysto-vésiculaire. La première éventualité est la plus grave : quand le cholédoque s'obstrue, la rétention biliaire s'établit, plus ou moins complète suivant le degré d'imperméabilité du canal et, avec elle, la cholémie, qui, par la suppression de l'excrétion biliaire, par la stase sous pression et par les lésions qui en résultent pour la cellule hépatique, constitue une grave menace, capable de frapper d'échec une désobstruction trop tardive. Quand au contraire, les calculs restent cantonnés dans l'appareil diverticulaire — vésicule et conduit cystique — la stagnation biliaire n'exerce son action que sur une part accessoire du système, la grande voie reste libre, la sécrétion et l'excrétion hépatiques demeurent intactes : alors, l'intervention chirurgicale est sollicitée, avec un moindre degré d'urgence, par des douleurs et des complications inflammatoires plus ou moins graves.

Quoi qu'il en soit, dans les obstructions lithiasiques, le chirurgien se propose, comme intervention de choix, de débarrasser par l'incision directe, les voies biliaires des calculs qu'elles renferment et de rétablir la circulation normale : c'est suivant le siège des calculs, et selon qu'on ouvre le cholédoque, le canal cystique ou la vésicule — la cholédocolomie , la cyslicolomie, la cholécystotomie. — Pour la vésicule, annexe anatomique non indispensable, l'opération peut être plus radicale et enlever, du même coup, contenu calculeux et organe contenant : c'est la cholécystectomie.

(1) Forgue, Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Kloy, janvier 1897.

Enfin, si l'obstacle ne peut être supprimé, on le tourne, soit en dérivant la bile vers l'intestin par la cholécystentérostomie, soit en l'évacuant au dehors par une fistule cutanée. Cette dernière intervention — cholécystostomie

— répond à plusieurs indications: par cette bouche, dont la permanence se subordonne à son utilité, d'une part, on évacue les calculs, soit ceux qu'on n'a pu désenclaver en aval, soit ceux qui continuent à descendre des voies hépatiques supérieures, et, d'autre part, on draine la bile infectée,

— caries recherches contemporaines nous ont montré le rôle de l'infection dans les productions calculeuses,— l'on assainit les voies biliaires, et l'on prévient la récidive de la lithiase, en l'atteignant dans sa cause même.

Dans la deuxième hypothèse — obstruction néoplasique — la suppression radicale de l'obstacle est exceptionnelle, limitée aux cas rares d'une tumeur propre de la vésicule ou de ganglions libres le long du cholédoque, ou de brides comprimant le canal. Dans la presque totalité des cas, il s'agit d'occlusion du cholédoque, par un cancer de la tête du pancréas : le chirurgien se borne, par la cholécystentérostomie, à pratiquer une fistule intestinale qui, si elle préserve le patient de l'empoisonnement biliaire, ne l'empêche point de succomber aux progrès de la lésion néoplasique. Riedel a récemment attiré l'attention des chirurgiens sur une lésion inflammatoire de la tête du pancréas, simulant à s'y méprendre le cancer : en pareil cas, la fistule cysto-entérique peut conférer un succès thérapeutique que les néoplasmes vrais ne comportent point.

§2. — Des indications fournies par l'infection. — Restent enfin les obstructions inflammatoires des voies biliaires. Mais ici l'élément occlusion s'efface devant l'élément infectieux ; et l'indication consiste à réaliser l'antisepsie des voies hépatiques. Au reste, nous l'avons déjà indiqué, l'infection prend, dans la chirurgie du système biliaire, la place dominante. Même chez les calculeux, son importance est fondamentale ; et s'il en est qui sont demeurés aseptiques, il est plus fréquent de trouver des lithiasiques infectés, chez qui l'intervention ne doit point se borner à l'évacuation des calculs formés, mais doit encore, sous peine de récidive ou d'échec par lésions hépatiques, drainer la bile septique.

Car, le meilleur procédé de désinfection, autrement efficace que les moyens médicaux, consiste à créer, pour un temps variable suivant le degré de la septicité biliaire, une fistule cutanée de la vésicule : ainsi s'évacue, avec les calculs, la bile infectée ; les conduits afférents sont rendus perméables par la disparition de l'inflammation ; et, grâce à cette issue libre, à cet entraînement mécanique des sécrétions, l'arbre biliaire est assaini jusqu'à ses racines intra-hépatiques. Ce drainage antiseptique du foie peut être soumis à un contrôle bactériologique exact, qui mesure ses délais nécessaires : des échantillons de bile, issue par la fistule, sont mis en culture ; tant qu'ils cultivent et tant que persiste leur virulence dont on peut apprécier expérimentalement le degré par inoculation à des animaux^ il faut maintenir la bouche biliaire de dérivation. Cette conception nouvelle a permis d'étendre, au delà de la lithiase, le choix de nos interventions : ainsi sont devenues justiciables de

l'intervention chirurgicale l'angïocholite et la eholécystite infectieuses, non calculeuses. Et il est juste d'associer à ce progrès thérapeutique le nom de Terrier qui a, ici, prêché d'exemple, apporté des perfectionnements techniques, suscité les travaux importants sortis de l'hôpital Bichat, et qui a insisté sur la nécessité de baser ces interventions sur une observation médicale et bactériologique approfondie.

2° Indications symptomatiques. — Obliquement, la question de l'intervention est posée par les indications symptomatiques suivantes : 1° rétention biliaire ; 2° douleurs rebelles au traitement médical ; 3° tumeur de l'hypocondre ; 4° phénomènes graves d'infection ou de dénutrition.

§ 1er. Rétention biliaire. — La rétention biliaire caractérisée par son syndrome — ictère persistant, décoloration des selles, urines chargées de matières biliaires — constitue incontestablement l'indication la plus pressante. Par l'action compressive qui résulte de la stase bibaire, en amont du cholédoque obstrué, par l'infection ascendante que favorise la rétention, la cellule hépatique est sous le coup de lésions graves qui peuvent évoluer avec une extrême rapidité, comme évolue la stéatose phosphorée, ce qui éveille bien la pensée d'une action spéciale exercée par les toxines. Or, c'est de l'état de la cellule hépatique que dépendent les suites de l'intervention ; et c'est à devancer ces dégénérescences que nous devons nous efforcer désormais. L'urgence opératoire est surtout manifeste en matière d'obstruction calculeuse du cholédoque, puisque à rencontre de l'obstruction cancéreuse notre intervention hâtive peut apporter ici la guérison radicale, et parce que, chez ces lithiasiques rétentionnistes, l'infection biliaire est la règle : l'action chirurgicale y est donc indiquée doublement, pour désobstruer et pour désinfecter. « Lorsque des phénomènes de rétention biliaire, par lithiase cholédoquienne, durent plus de trois mois, les chances de désobstruction, nous dit Quénu (J), sont si minimes qu'il est permis d'affirmer que, dans la généralité des cas, la chirurgie est l'ultime ressource ; il y a tout avantage à ne pas attendre cette date de désespérance : avant que l'état général n'incline à baisser, il faut agir. » A ce titre, l'épreuve du glucose peut servir à mesurer l'atteinte de la cellule hépatique.

De là, l'importance majeure du diagnostic précoce et précis de la lithiase du cholédoque. Ce diagnostic est-il toujours possible? Avec Quénu, nous n'hésitons point à répondre négativement. D'abord, les phénomènes de rétention biliaire peuvent être incomplets ou trompeurs. A la période où ces malades sont livrés au chirurgien, le tableau morbide est, comme le dit Vautrin (2), « touffu et chargé de nombreux malaises au milieu desquels il faut savoir démêler l'obstruction cholédocienne ». L'ictère peut manquer, la bile filtrant entre le calcul et la paroi dilatée, par un mécanisme comparable à celui de la miction par regorgement, ou ne se montrer que par intermittences, répondant à des engouements passagers par bouchons muqueux.

(1) Quénu, Étude sur la chirurgie du cholédoque. Progrès médical, 4 mai et 1 1 mai 1805.

(2) Vautuin, De l'obstruction calculeuse du cholédoque. Revue de. chirurgie, lojuin 18'Jâ.

Mais, même quand le syndrome de la rétention biliaire est au complet, le diagnostic garde de grosses incertitudes. S'agit-il d'une obstruction calculeuse, ou d'une compression cancéreuse dans la région du cholédoque, ou d'une inflammation angiocholique ou cholédoquienne? Telle est la triple hypothèse qui crée, en clinique, un problème souvent insoluble, que seule la laparotomie exploratrice est capable de trancher. Les ictères, liés aux grandes infections biliaires, surtout à celles portant sur les voies principales, évoluent avec une symptomatologie vive, avec un mouvement fébrile de véritable septicémie ; ils se rattachent, de plus, à des conditions étiologiques spéciales — fièvre typhoïde antécédente ou arrivée à son déclin, état infectieux du tube intestinal; — ce ne sont point eux qui créent les plus communes difficultés de diagnostic.

C'est entre l'obstruction calculeuse et cancéreuse que l'hésitation est plus fréquente. La permanence d'un taux d'urée voisin de la normale ne saurait faire exclure la qualité cancéreuse de l'obstacle : nous venons de faire, dans notre service de Montpellier, la cholécystostomie chez un ictérique, pissant 20 grammes d'urée par jour, et que nous avons trouvé atteint d'un cancer à multiples nodules. La persistance de la réaction du salol, témoignant de l'intégrité fonctionnelle du pancréas, est un argument pour éliminer l'hypothèse d'un cancer siégeant à la tête de l'organe et fermant le cholédoque ; mais ce signe encore vient de nous tromper. L'âge avancé du malade, la cachexie progressive, ne sont que des signes de présomption en faveur d'un carcinome des voies biliaires. L'existence de coliques hépatiques antérieures n'est pas même capable de donner toute certitude, l'obstruction du cholédoque pouvant être la première expression de la lithiase. Le signe de Courvoisier-Terrier, à savoir l'atrophie de la vésicule biliaire en cas de lithia.se, sa dilatation en cas d'obstruction cancéreuse est assurément un indice répondant à la majorité des cas ; mais, comme le dit Quénu, sa valeur n'est pas absolue, le fait n'étant pas constant ou parfois d'une constatation difficile, en raison de l'énorme hypertrophie du foie. La signe de Vautrin consiste en la douleur déterminée, dans le cas de lithiase, parla palpation au niveau du cholédoque. « Il faut se placer du côté gauche du malade, étendre les doigts en dehors du muscle droit de l'abdomen, et appuyer avec la' main, en déprimant ce muscle doucement, comme si l'on voulait atteindre et palper la gouttière vertébrale droite; si le malade est amaigri, on déterminera à un certain moment une douleur vive à la pression et on pourra même sentir une induration profonde. » Malheureusement, cette exploration sera rendue souvent difficile par l'épaisseur des parois ; on sait de plus que les tumeurs du pancréas peuvent déterminer la formation, en amont, de calculs secondaires.

Donc, le diagnostic de la nature de l'obstacle est entouré de causes d'erreurs souvent insurmontables. D'autre part, quelle que soit la cause de la rétention biliaire, il y a tout intérêt à agir précocement. S'il s'agit d'un embarras calculeux ou d'une infection des voies biliaires, cette intervention aura d'autant plus de chances d'être curative qu'elle sera plus

hâtive, sauvegardant la glande. Que si on a affaire à un néoplasme, la valeur palliative de l'opération sera d'autant plus grande que l'on n'aura point laissé la cholémie joindre son œuvre à la cachexie cancéreuse. Et nous nous rattachons pleinement à la conclusion de Quénu : « Dans tous les cas où les signes de rétention biliaire, persistant pendant trois mois sans aucune amélioration, permettent de supposer l'existence d'un calcul cholédoquien, il faut s'en assurer directement par une laparotomie exploratrice. »

§ 2. Douleurs. — Depuis longtemps, un malade souffre de crises hépatiques plus ou moins fréquentes, de troubles digestifs et de constipation; les coliques, d'abord brèves et distantes, se sont rapprochées, prolongées, compliquées d'ictère permanent ou intermittent, de prurit, d'insomnies, de décoloration des selles, d'urines pigmentées : c'est le tableau habituel de l'obstruction calculeuse du cholédoque, et il faut intervenir avant que l'amaigrissement ne s'accuse. — Au contraire, il convient, comme l'a dit Gérard Marchand, de ne pas compter sur les signes de la colique hépatique pour faire le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Dans la cholécystite calculeuse, l'évolution est souvent insidieuse : le type classique de la colique hépatique s'y réduit à une forme fruste, revêtant parfois les allures vagues de crises gastralgiques, localisée habituellement à la vésicule, ce qui tend à prouver que, très probablement, les calculs vésiculaires ne progressent pas du foie vers le cholécyste, mais qu'ils sont une formation vésiculaire propre. L'ictère alors est absent, puisque l'obstruction se limite aux voies accessoires; la cholémie par rétention n'est pas menaçante. Et c'est par ces symptômes douloureux, par les complications inflammatoires qu'ils traduisent, que l'intervention est motivée : après extirpation ou assainissement du cholécyste enflammé et calculeux, les douleurs cessent pour ne plus revenir.

D'autre part, il faut savoir que la colique hépatique n'est point spéciale à la lithiase ; et les faits sont assez nombreux de malades « faux calculeux » ayant présenté la localisation nette de la colique biliaire, ses intermittences , l'ictère concomitant, chez lesquels le chirurgien ne découvre aucun calcul au moment de l'opération. Il s'agit alors généralement de péricholécystites adhésives : les crises douloureuses sont liées à un travail d'adhérences péritonéales ; l'opérateur obtient un succès par la simple libération des brides. Knaggs guérit ainsi un malade qui souffrait depuis douze ans de pseudo-coliques hépatiques avec ictère ; Sendler, Gersuny, ont aussi débarrassé de leurs douleurs par la destruction d'adhérences membraniformes, sans toucher à la vésicule, des faux calculeux ; et Frœnkel a raison de dire que « l'apparence de la colique hépatique peut être engendrée par des processus inflammatoires qui ont parfois, il est vrai, le même rôle dans les affections calculeuses de la vésicule, mais qui souvent constituent la seule étiologie de l'affection douloureuse. »

§3. Tumeur. — La palpation a révélé la présence d'une tuméfaction de l'hypocondre. Le chirurgien doit s'attacher à préciser s'il s'agil d'un gros

foie, d'une tuméfaction paracystique de la région vésiculaire, ou d'une tumeur de la vésicule même.

Le gros foie, soit par congestion, soit par infection radiculaire, complique souvent les obstructions calculeuses ou néoplasiques du cholédoque ; mais d'autres indications alors commandent l'intervention. Il est, par contre, un certain nombre de faits où l'opérateur est intervenu pour F « hépatomégalie », pour l'hypertrophie du foie même, compliquée de subictère ou d'iclère. En 1889, Segond pratiquait dans ces conditions une laparotomie exploratrice et ne trouvait qu'un état congestif du foie ; la guérison fut complète. En 1890, Terrier intervenait pour une hypertrophie du foie avec ictère : une fistule cutanée fut établie ; au quatorzième jour l'ictère disparaissait, puis les accès fébriles cessèrent; le malade guérit. En 1891, Quénu obtenait un favorable résultat chez une femme atteinte de douleurs vives, sans ictère, porteuse d'une volumineuse tumeur formée par le lobe gauche cirrhotique, congestionné et granuleux, recouvert d'adhérences épiploïques.

Parmi ces hépatomégalies, il faut, comme Longuet (1) l'a fait, distinguer des catégories où l'indication se pose de façon différente. Il y a d'abord des cirrhoses hypertrophiques avec ictère, de Hanot : nous inclinons à penser que le travail de sclérose y répond à une infection biliaire, subaiguë ou chronique, sujette à des recrudescences marquées par des poussées fébriles, par l'augmentation de volume du foie, par l'exagération de l'ictère; il devient rationnel, selon cette conception, de dériver hors des voies biliaires, par une fistule cutanée, cette bile infectieuse qui exerce sur le réseau une action irritante. Bien que le fait de Terrier soit à peu près seul à appuyer cette pratique, le principe est peu contestable. — En d'autres faits, dont l'opération de Quénu est le type, la libération d'adhérences peut exercer sur un lobe cirrhotique un bon effet; ailleurs, comme dans les cas de Routier et de Segond, la simple exploration, peutêtre le massage des canaux biliaires exécuté au cours de l'examen, ont procuré des guérisons rares, peu expliquées, d'ailleurs insuffisantes pour faire exemple.

La région vésiculaire peut être tuméfiée par des suppurations paracystiques, qui sont à la vésicule infectée ce que sont les phlegmons de la fosse iliaque à l'appendicite. J.-L. Petit conseillait déjà d'ouvrir ces abcès paravésiculaires « sans craindre l'épanchement ; car, il ne faut pas attendre que la nature fasse toujours des miracles; il est vrai qu'elle les commence puisqu'elle procure les adhérences ». Les abcès antérieurs s'évacuent par une incision en dehors du grand droit ; les antéro-supérieurs par une thoracotomie ; les postéro-supérieurs par la voie transpleurale d'Israël et Segond; les postéro-inférieurs par la voie lombaire. De semblables interventions ne méritent point le nom de cholécystotomies : les poches de péritonite circonscrite sont alors le fait principal ; la présence de la vésicule, enflammée et perforée, devient

(1) Longuet, Traitement chirurgical de l'angio-cholécystite non calculeuse. Thèse de Paris, 1896.

accessoire, ainsi que le dit Langenbuch : il suffira de la débrider, de la mettre au net par des irrigations antiseptiques et l'extraction des calculs accessibles, de même qu'on néglige l'appendice dans les interventions pour suppurations pérityphliques. Plus tard, on pourra trouver, dans la persistance des symptômes locaux, ou dans les récidives, l'indication d'une cholécystectomie secondaire, supprimant le foyer originel.

Un magma d'adhérences périvésiculaires peut être pris pour la vésicule distendue : cela arriva à Keen et Musser, en 1882. Comme l'a dit Terrier, et comme l'a confirmé Tuffier, le diagnostic de grosse vésicule lilhiasique, porté autrefois en l'absence de vérification anatomique, était applicable aux petites vésicules entourées de grosses adhérences. De plus, le rôle des péritonites périvésiculaires, des péricholécystites fibreuses, pouvant exister en dehors de la lithiase, a été bien mis en lumière surtout par Frœnkel et Sendler qui ont appelé l'attention sur le syndrome douloureux et ictérique auquel elles donnent lieu. Il est des faux calculeux, avec coliques, avec ictère, avec tuméfaction sous le rebord costal, chez qui l'on ne peut rencontrer qu'un englobement de la vésicule dans une masse d'adhérences et qui guérissent par simple suppression de ces brides, sans ouverture des voies biliaires.

La vésicule peut être distendue soit par du pus — empyème vésiculaire — soit par de la sérosité — hydropisie vésiculaire — soit par du sang, hypothèse exceptionnelle. La ponction exploratrice préalable est le moyen de fixer sur ce point l'opérateur. Nous savons, depuis Courvoisier, que dans la cholécystite calculeuse les lésions aboutissent à une rétraction de la vésicule; si bien qu'une dilatation de l'organe dirige le diagnostic soit vers l'hypothèse d'une obstruction néoplasique, soit vers celle d'une cholécystite non calculeuse ; nous connaissons cependant les infractions à cette loi et les hydropisies transparentes de la vésicule, dans la lithiase biliaire. Une distension permanente, sans régression, de la vésicule indique l'intervention chirurgicale : dans le cas de cancer, elle pare à la cholémie; dans le cas, plus intéressant, de cholécystite, elle évacue, par la cholécystostomie, opération de choix, le contenu septique enfermé dans la vésicule, draine l'arbre biliaire et protège la cellule hépatique, prévient les adhérences et met un terme aux douleurs. — Les communications de Tuffier (1), de Michaux (2), de Schwartz (3), de Broca (4), de Routier, de Marchant, à la Société de Chirurgie, en 1896, ont mis en relief les indécisions que peuvent créer à l'opérateur les distensions claires ou purulentes de la vésicule : ici, c'est une hydropisie transparente du cholécyste que Tuffier prend pour un kyste hydatique ; plus souvent l'erreur consiste à confondre avec une tumeur du rein une collection liquide de la vésicule; c'est surtout avec le rein mobile que la confusion

(1) Tuffier, Lithiase de la vésicule biliaire et cholécystostomie. Société de chirurgie, 18 mars et 27 mai 1896.

(2) Michaux, Société de chirurgie, 6 mai 1890, p. 359.

(3) Schwartz, Société de chirurgie, 13 mai 1896, p. 379.

(4) Broca, Société de chirurgie, G mai 189G, p. 36G.

Forgue et Reclus. — IL 50

est possible, d'autant qu'il n'est pas rare de le voir coïncider avec une lithiase vésiculaire. Cette confusion peut être ainsi évitée : « Lorsque l'on presse, nous dit Schwartz, sur la tumeur biliaire, elle fuit et s'enfonce dans la profondeur, elle n'y reste pas; il suffît de lâcher la pression pour la sentir reprendre sa position initiale plus superficielle ; il n'en est pas de même pour le rein mobile, qui remonte au-dessous du foie, mais y reste. »

§ -4. Symptômes généraux. — La fièvre mérite, au premier chef, l'observation du chirurgien : elle traduit la résorption septique, de même que la cholémie exprime la résorption biliaire. Or, c'est par ces deux ordres d'intoxication que le malade est menacé. Il est des cas où intervient seule la résorption de la bile : cela s'observe chez les calculeux aseptiques. Chez ces malades, dont la situation est comparable aux calculeux vésicaux non infectés, le péril existe, résultant de l'acholie intestinale et surtout de l'hypertension dans la colonne biliaire stagnante et de la pression qui s'exerce sur la cellule hépatique. Mais, ce danger est singulièrement accru quand l'infection intervient, joignant son effet toxique et nécrosant pour les cellules de l'organe à l'intoxication biliaire : de même qu'un calculeux vésical infecté devient un rénal, de même le calculeux biliaire devient un hépatique; et Charcot a rapproché, en un beau parallèle, la fièvre « uro-septique » de la fièvre hépatique. Or, nous sommes désormais capables de réaliser chirurgicalement cette antisepsie biliaire : sans doute, il est des infections aiguës, du type de l'ictère grave, promptement pernicieuses à l'élément hépatique, qui continueront à rester hors de notre pouvoir; mais dans la plupart des angiocholites nous pouvons, par l'évacuation de la bile septique, désinfecter l'arbre biliaire ; et il nous est loisible d'apprécier bactériologiquement l'effet de cette désinfection, en déterminant, par les cultures, la richesse bactérienne et la virulence du liquide biliaire.

Donc, l'état septique commande, à titre d'indication prééminente, notre intervention; et la fièvre en est un bon signe. A côté, se placent les indices de la dénutrition, de l'insuffisance hépatique, de la suppression de l'excrétion biliaire : l'amaigrissement, la déchéance du taux d'urée, l'hypertoxicité des urines quand le rein doit éliminer les toxines que ne modifie plus le foie insuffisant; le trouble profond de la digestion intestinale qui n'est possible que grâce à l'alcalinisation de son contenu par la bile, voilà autant de symptômes qui deviennent des raisons d'agir chirurgicalement dès que la médecine a fait aveu d'impuissance.

B. — Choix de l'intervention.

Les opérations dont dispose la chirurgie biliaire portent, soit sur la vésicule, soit sur les canaux d'excrétion, le cholédoque surtout, le cystique parfois, les ramuscules dilatés exceptionnellement.

Les premières sont au nombre de quatre : 1° la cholécysteclomie qui extirpe la vésicule, opération que Langenbuch inaugura avec succès le 15 juillet 1882; 2° la cholécystotomie qui se borne à l'ouvrir, intervention