LITMASE ET INFECTIONS BILIAIRES : CHOIX DE L'INTERVENTION

déjà pratiquée par J.-L. Petit; 3° la cholécystostomie qui l'ouvre et l'abouche à la peau, opération faite en deux temps par Thudicum, dès 1859, en un temps par Bobbs dès 1867, répétée sans succès par Marion Sims en 1877, exécutée heureusement par Kônig en 1882, et vulgarisée par Lawson Tait; 4° la cholécystentérostomie qui abouche la vésicule à l'intestin, intervention pratiquée pour la première fois par Winivarter en 1882.

Les secondes comprennent surtout des opérations portant sur le cholédoque : 1° la cholédochotomie, ou incision du cholédoque, dont l'idée première appartient à Langenbuch, et dont la première réalisation est due à Kûmmel en 1884; 2° la cholédochothripsie ou broiement des calculs dans le canal, intervention inaugurée par Langenbuch ; 3° le catéthérisme désobstruant des voies biliaires, manœuvre souvent associée à la cystostomie ; 4° quelques opérations portant sur le cystique — cysticotomie ou incision du canal; cysticolithothripsie ou broiement sur place des calculs enclavés dans le conduit cystique; 5° une intervention exceptionnelle, la cholangiostomie, pour employer le mot de Baudoin, consistant en l'incision des radicules biliaires dilatées. Enfin il y faut joindre les opérations atypiques : laparotomie exploratrice, ruptures d'adhérences.

Au total, cette question de médecine opératoire, que complique sa terminologie, se simplifie en pratique. C'est surtout entre la cholécystostomie et la cholécystectomie que le débat clinique se pose habituellement. Deux noms dominent ce débat : avec une égale expérience, Langenbuch et Lawson Tait patronnent comme intervention presque exclusive, le premier la cholécystectomie, le second la cholécystostomie. En France, des documents très étudiés se sont dégagés des travaux de Terrier et des communications récentes apportées à la Société de chirurgie; si bien que ce parallèle peut maintenant se débattre chez nous avec une contribution suffisante de faits cliniques. — Une opération, jusqu'à présent négligée en France, a pris aussi un développement prééminent : c'est la cholédochotomie, grâce à laquelle la chirurgie est désormais aussi puissante contre les calculs du cholédoque que devant ceux de la vésicule biliaire et du cystique. En 1892, Terrier en avait recueilli 17 faits; Lepetit avait porté ce chiffre à 20; Quénu, en mai 1895, en colligeait une cinquantaine ; Jourdan (1), dans sa thèse étudiée et claire, a pu en rassembler 72 observations. — En revanche, la cholécystentérostomie a vu diminuer ses indications; et l'opinion que nous émettions sur ce point dans la première édition de ce livre s'est trouvée confirmée. — Quant à la cholécystoiomie idéale de Bernays, cholécystendise de Courvoisier (incision de la vésicule, évacuation et nettoyage de ses parois, suture et réduction dans l'abdomen), elle ne saurait convenir qu'aux hydropisies simples et aseptiques de la vésicule, avec parois peu altérées, la perméabilité des voies biliaires étant certaine ; mais ces conditions même indiquent sa rareté d'application. « Pour moi, écrit Kehr (2), d'une si grande compétence, la cholécystotomic idéale n'existe plus. »

(1) Jourdan, De la cholédocotomie. Thèse de Paris, 1895.

(2) Keiir, Die chirurgische Behandlung der Gallensteinkrankheit, Berlin, 1896.

1° Indications de la cholécystostomie. — Terrier l'a formulé nettement, au Congrès de chirurgie de 1895 : « Dans les cas où les voies biliaires directes ou indirectes, renfermant ou non des calculs, sont le siège d'une inflammation déterminant des accidents fébriles intenses, continus ou avec exacerbation, il est indiqué d'intervenir par une laparotomie, d'ouvrir la vésicule et de laisser cette ouverture béante à la peau, en un mot de pratiquer la cholécystostomie. » — Grâce à la laparotomie exploratrice, en effet, on se rend compte de l'état des voies biliaires accessoires, canal cystique et vésicule, on examine les voies principales, cholédoque, et l'on procède à la suppression des calculs s'il en existe ; grâce, d'autre part, à l'issue de la bile septique, on réalise la désinfection radicale des voies hépatiques.

C'est dans cette action sur l'infection des voies biliaires — infection causale dont la production calculeuse n'est le plus souvent que l'expression — qu'il faut chercher les raisons de la supériorité actuellement affirmée en faveur de la cholécystostomie, dans le traitement de la lithiase vésiculaire. Les Anglais, avec Lawson Tait, l'ont toujours soutenue : dans la première édition de ce livre, nous avions conclu à sa prééminence et l'on nous avait reproché ces conclusions; or, les travaux récents nous ont donné raison. « La cholécystectomie perd du terrain dans la cure opératoire de la lithiase biliaire », écrivait Martig en 1893, dans une bonne étude critique ; « Je considère, dit Kehr, la cholécystostomie comme l'intervention normale dans la cure opératoire de la lithiase vésiculaire. » En France, où, jusque dans ces dernières années, la cholécystectomie était pratiquée avec prédilection, comme le remarque Martig, tandis qu'elle entrait en discrédit dans la chirurgie allemande et suisse, la cholécystostomie prend maintenant le premier rang dans le traitement de la lithiase vésiculaire, ainsi qu'en témoignent l'important article de Lejars (1), les deux communications claires et précises de Tuffier et la discussion qu'elles ont soulevée à la Société de chirurgie en 1896.

Quelle est, de la cholécystostomie ou de la cholécystectomie, l'opération la plus bénigne, la plus simple, la plus efficace, dans le cas de lithiase vésiculaire? C'est sur ces trois points que porte le débat.

« La vésicule peut être supprimée sans trouble grave des fonctions digestives, déclare Langenbuch ; elle manque chez maintes espèces ; nous voyons vivre sans elle une belle série d'opérés. » Cet argument ne saurait suffire à établir la légitimité de sa suppression. Et les statistiques ici produites ne sauraient trancher la question ; celles de Courvoisier nous montrent que les deux opérations ne diffèrent guère.

Au point de vue de la simplicité, il est réel qu'à priori la taille de la vésicule, avec fixation à la paroi, est supérieure à l'ablation de l'organe. Toutefois, il est juste d'observer, avec Michaux, que cette simplicité est souvent plus théorique que pratique : il faut procéder dans une vésicule petite et scléreuse, à l'extraction malaisée des calculs, amener diffici-

(1) Lejars, Contribution à l'étude des indications delà cholécystostomie et de la cholécystectomie. Revue de chirurgie, 10 septembre 1896.