INDICATIONS DE LA CHOLÉCYSTOSTOMIE

lement sa paroi rétractée jusqu'à la peau, la dégager des adhérences. Mais, en pareils cas, la cholécystectomie sera aussi malaisée. Or, c'est alors surtout qu'elle serait indiquée, par les altérations pariétales de la vésicule, lésions fréquentes dans la cholélithiase, bien étudiées par Janowski, Delbecque, Souville. En de semblables conditions, la cholécystostomie nous paraît plus bénigne ; car on peut la pratiquer en deux temps, ou créer entre la vésicule, trop rétractée pour être conduite à la paroi, et cette dernière, un canal isolé du péritoine, soit en décollant la séreuse pariétale, à la façon de Lendner, et en l'amenant en entonnoir jusqu'à la surface de l'organe altéré, soit en utilisant, à l'instar de Terrier, les débris d'adhérences et l'épiploon voisin ramassés par des sutures autour d'un tube à drain et d'un tampon de gaze.

En enlevant la vésicule, dit Langenbuch, vous supprimez du même coup le mal et son siège de production, « les pierres et la carrière ». Mais la vésicule, si elle est le foyer principal de formation des choléliîhes, n'en est pas le foyer exclusif. Landerer, en 1884, et Thornton, en 1887, n'ont-ils point dû faire une véritable hépatotomie, c'est-à-dire se frayer le passage vers les calculs biliaires à travers le tissu du foie? Une pièce de Weigert est citée par Hirschberg : en dehors de pierres occupant le cystique et le cholédoque, on pouvait constater la présence d'un grand nombre de calculs encombrant les conduits biliaires secondaires. Parkes, au cours de l'opération, ne trouva pas de calculs dans la vésicule : quelques jours après, il put extraire cinq pierres du poids de 30 grammes. Hofmokl fit, après incision de la vésicule, l'extraction de treize calculs : dans les jours suivants, il en vit sortir vingt-quatre autres dont l'exploration attentive ne lui avait point montré la présence.

Cette migration secondaire de calculs extracystiques est grosse de périls, si la voie du cholédoque est barrée. Or la perméabilité du cholédoque reste trop souvent un point d'interrogation. Sans cloute, l'absence d'ictère, la coloration normale des fèces permettent de l'affirmer ; mais combien d'erreurs possibles ! Des débâcles intermittentes peuvent se produire par hypertension en amont de l'obstacle, que J.-L. Petit comparait déjà aux mictions « par regorgement » et qui permettent « aux malades atteints de rétention de bile de rendre des excréments bilieux sans que l'on puisse conclure que la bile ait repris un cours libre ». Un calcul émigré des conduits hépatiques peut s'enclaver après l'opération et déterminer une occlusion secondaire, d'autant que, suivant la remarque de Georges Harley, des bouchons de bile épaissie sont capables, aussi bien qu'un calcul, d'obstruer le cholédoque. Il n'y a qu'une chance alors pour l'opéré : c'est que la ligature placée sur le col de la vésicule cède, que des adhérences aient eu le temps de préserver la séreuse, et qu'il se fasse une issue cutanée, vers la plaie. L'opéré de Terrier a eu ce bonheur. En présence d'une semblable éventualité, la cholécystostomie est l'opération de prudence, assurant l'évacuation des petits calculs des conduits hépatiques, drainant la bile infectée et par là même combattant la reproduc-

tion calculeuse, permettant le cathétérisme ultérieur ou les autres procédés de désobstruction des voies biliaires.

Le rétablissement de la circulation biliaire normale se réalise parfois en des conditions imprévues. On a trouvé, dans le cas d'une lithiase vésiculaire, un calcul enclavé dans le col ou le cystique : il a été impossible de l'enlever; la muqueuse saigne ; le conduit rétracté est profond, difficile à inciser : or, après quelques semaines, sous la poussée biliaire, sous l'action d'irrigations, le calcul se délite, se dégage, sort dans le pansement. On a vidé une vésicule qui ne contient que du pus ou un liquide décoloré filant, et l'on voit peu après, le soir même dans le cas de Jalaguier, la bile faire irruption par la bouche cutanée.

Ce n'est point au cystique seulement que s'observent ces désobstruerons secondaires : on les observe aussi pour le cholédoque. Quand la gravité de l'état général , l'infection biliaire dénoncée par la fièvre, ont, dans le cas d'une obstruction calculeuse du cholédoque, forcé le chirurgien à écarter la cholédocotomie d'emblée et à pratiquer la cholécystostomie préliminaire, il peut arriver par la suite — et quelques faits le prouvent — que le calcul, désagrégé parles irrigations, se déplace et que le cholédoque se perméabilise, d'autant que nous savons le rôle obstruant de l'inflammation de la muqueuse des voies biliaires, et que la fistule, par son action désinfectante, entraîne la régression de cet épaississement inflammatoire. Il ne faut point compter, dans ce but, sur le cathétérisme des voies biliaires par la fistule : ces manœuvres produisent souvent des hémorragies d'une haute gravité, même avec les sondes en gomme. Fontan a proposé les injections d'éther, par quelques gouttes instillées avec la seringue de Guyon : il est possible que leur action dissolvante ait quelque valeur quand les conduits sont oblitérés par une boue biliaire, mais il est douteux qu'elle puisse s'exercer sur un gros calcul enclavé.

La permanence d'une fistule biliaire est assurément la plus sérieuse objection à la cholécystostomie. Les exemples, toutefois, sont assez nombreux de malades gardant, malgré cette déperdition biliaire, un état général satisfaisant : tels le patient de Krumptmann perdant pendant huit ans une quantité journalière de 240 à 270 grammes ; le malade d'Israël évacuant, chaque jour, pendant dix mois, un litre de bile. — Mais, en général, l'écoulement biliaire se tarit entre une semaine et deux mois : quand il persiste, c'est que l'obstruction cholédocienne est complète ; et mieux vaut assurément subir les inconvénients digestifs de l'acholie intestinale que le péril de l'intoxication par la cholémie : cette permanence de l'occlusion devient d'ailleurs une indication soit à la cholédocotomie secondaire, soit à la cholécystentérostomie.

2° Indications de la cholécystectomie. — La cholécystostomie tend donc à devenir l'intervention de choix dans la lithiase vésiculaire; mais la cholécystectomie y garde des indications. Elle a pour conditions indispensables l'asepsie des voies hépatiques et la perméabilité, actuelle ou ultérieure, du cholédoque : ce que peut établir l'exploration, confirmant les données cliniques fournies par l'absence du syndrome de la rétention biliaire.