INDICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE ET DE LA CHOLÉCYSTENTÉROSTOMIE

Dans la lithiase, elle a pour indication principale la localisation à la vésicule de l'affection calculeuse. Une seconde indication, moins nette, est fournie par les lésions graves de la vésicule infectée, lésions incompatibles avec sa conservation; mais il arrive alors que ce qui constitue son indication crée sa difficulté d'exécution et que, devant les adhérences, la friabilité pariétale, la rétraction profonde du cholécyste, le chirurgien doit abandonner son extirpation. Si bien que par opposition avec ceux qui la croient indiquée par les lésions vésiculaires, il est des chirurgiens qui ne l'admettent que quand elle est facile : « Peu d'adhérences ; c'est véritablement, dit Tuffier, une poire à cueillir, il n'y a que la queue à couper. » Et, de fait, la cholécystectomie perd sa bénignité, quand la vésicule est adhérente au foie et aux viscères voisins : il est plus simple de l'ouvrir et de la nettoyer que de la décortiquer.

Dans les affections non calculeuses, elle est l'opération idéale et complète, bien que les observations en soient rares, pour le cas d'une hydropisie claire et aseptique de la vésicule : « il faut, dit Terrier, enlever la vésicule distendue, comme on fait d'un kyste de la face inférieure du foie ». Dans l'hypothèse d'un empyème vésiculaire, l'indication est moins nette : il faudrait que l'occlusion du cystique ait transformé la vésicule en une poche purulente bien isolée, enlevable comme un pyosalpinx, sans aucun accident infectieux du côté des voies biliaires ou du foie. Mais alors, les difficultés y sont considérables, venant surtout des adhérences ; et, quand on passe de la théorie aux faits, on voit, comme l'a fait remarquer Longuet, que la cholécystectomie, méthode de choix pour les distensions vésiculaires non calculeuses, n'a été que rarement applicable et que la cholécystostomie semble destinée à rester pour ces cas l'opération courante.

3° Indications de la cholécystentérostomie. — Un néoplasme inopérable, comprimant le cholédoque, est trouvé par la laparotomie exploratrice; c'est là la meilleure indication de la cholécystentérostomie, favorisée alors par la dilatation de la vésicule. — Dans les obstructions calculeuses, avec cholécyste réduit et rétracté, cette intervention est d'applications restreintes. Elle peut se heurter, par les faibles dimensions de la vésicule, à des difficultés insurmontables. Est-elle réalisable, elle n'est que palliative et ne saurait convenir qu'aux cas compliqués de fistules biliaires incurables succédant à une cholécystostomie préliminaire et à l'impossibilité d'une cholédocotomie secondaire.

Il s'en faut, d'ailleurs, que cette anastomose entéro-cystique, si rationnelle puisqu'elle conserve aux malades la sécrétion biliaire et assure Palcalinité du contenu intestinal, indispensable à la digestion, soit sans inconvénient ; elle en présente un sérieux, sur lequel Dujardin- Beaumetz a apporté son observation personnelle : c'est l'infection hépatique ascendante. Produite par la pénétration des microbes intestinaux par l'ouverture fistulaire, elle se traduit par des accès de fièvre : tantôt ils se montrent isolément, tous les quatre à dix jours ; tantôt, au contraire, ils se suivent pendant un certain nombre de jours, trois à

792 LITHIASE ET INFECTIONS BILIAIRES : INDICATIONS DE LA CHOLÉDOCOTOMIE.

quatre jours, et reviennent alors à heures à peu près fixes. Ils durent de quatre à six heures : ils sont précédés d'un état général de courbature, s'accompagnent quelquefois de vomissements et de douleurs d'estomac et se terminent par un affaiblissement des forces. Ce qui les distingue des accès intermittents palustres, ce sont les deux points suivants : l'irrégularité de leur apparition d'une part, et de l'autre la résistance qu'ils présentent à une médication quinique ; quelle que soit la dose employée, on ne peut en modifier ni l'heure d'apparition, ni l'intensité. Ces accès laissent à leur suite un affaiblissement général et un état de coloration des tissus caractérisé surtout par de la mélanodermie et qui font beaucoup ressembler les individus ainsi atteints d'infection hépatique par voie intestinale aux malades atteints de cachexie palustre. Quelquefois, à la teinte foncée de la peau vient se joindre un véritable subictère déterminé par un ictère infectieux accompagnant l'accès fébrile. On retrouve alors dans les urines de la bilirubine et pendant les périodes d'accès presque toujours de Turobiline. Lorsque ces accès de fièvre dus à l'infection hépatique se produisent dans les jours qui suivent l'opération , ils' présentent un haut degré de gravité et entraînent la mort du sujet, qui ne peut résister après le choc opératoire à cet accès. Lorsqu'au contraire ils se produisent tardivement, six semaines à deux mois après l'opération, le malade peut résister, mais à partir de ce moment, l'amélioration que l'on constatait après l'opération cesse et le malade se trouve alors par suite de ces infections successives du foie, qui modifient profondément les fonctions de la cellule hépatique, dans des conditions d'infériorité vitale qui lui permettent de devenir facilement la proie des maladies intercurrentes.

4° Indications delacholédocotomie. — La cholédocotomie est le procédé de choix pour l'obstruction calculeuse du cholédoque ; mais la cholécystostomie préliminaire y devient parfois un procédé de nécessité. Chez un ictérique ancien, en proie à la dénutrition, à lésions hépatiques probablement avancées, parfois atteint de complications rénales ou cardiaques, incapable de supporter une intervention de quelque durée, on peut être contraint, comme l'admettent Jourdan et Vautrin, à se borner à une simple cholécystostomie.Dans ces conditions, on peut voir la fistulisation biliaire, en mettant un terme à la rétention, changer le tableau en quelques jours, si l'atteinte du foie, du cœur et des reins n'est pas trop profonde; et ce relèvement des forces permet au chirurgien de tenter une cholédocotomie secondaire, si la persistance de la fistule biliaire l'indique. Mais c'est surtout quand l'obstruction cholédocienne s'accompagne de fièvre, traduisant l'infection biliaire, que la cholécystostomie préliminaire est avantageuse, par sa valeur antiseptique ; les faits le montrent bien : d'une part, les succès sont en proportion plus grande pour les cholédocotomies secondaires à des fistules biliaires que pour les cholédocotomies primitives; d'autre part, une des plus fréquentes causes de mort dans les cholédocotomies primaires est l'infection péritonéale par épanchement d'une bile septique.