C. — Technique opératoire

1° Incisions de la paroi abdominale. — L'incision latérale sur le bord du droit nous paraît l'incision de choix : elle conduit sur la vésicule, qui est notre repère habituel ; longue de 15 centimètres, prolongée en haut sur le rebord costal, elle permet une exploration convenable de la face inférieure du foie ; au besoin, elle peut être complétée en "[ par une section transversale sur le muscle droit. — L'incision médiane, de l'appendice xyphoïde à l'ombilic, est celle qui répond le mieux au cholédoque, qui mène le plus profondément sous le foie, qui est la moins vasculaire, qui jouit du pouvoir d'entre-bâillement le plus grand : pour une intervention sur le cholédoque, pour une cholédocotomie secondaire elle est préférable; mais, comme le dit Jourdan, dans les conditions habituelles d'une intervention primaire pour ictère chronique, où il faudra probablement agir sur la vésicule, et clans les opérations limitées à cette vésicule, la laparotomie latérale donnera plus de commodité et répondra mieux aux diverses éventualités.

2° Recherche de la vésicule: recherche etexploration du cholédoque. — La paroi incisée, le bord du foie apparaît dans la plaie : il faut pénétrer sous ce bord à la recherche de la vésicule et arriver au cholédoque. Ce temps comporte des difficultés inégales suivant l'état des adhérences et de la rétraction vésiculaire. Quand le cholécyste est libre et distendu, sa découverte est simple. L'exploration même du cholédoque est facile. Quénu l'a bien réglée.

« Le foie étant relevé, garni d'une compresse et maintenu par un aide au moyen d'une large valve qui sert en même temps de réflecteur, on se dirige immédiatement vers la première partie du duodénum, dont la délimitation avec l'estomac se fait aisément, grâce au léger rétrécissement et l'épaisseur plus grande des parois qu'offre le pylore. Remontant de l'angle formé par les première et deuxième portions du duodénum vers le col de la vésicule biliaire, on recherche l'hiatus de Winslow. Il faut se rappeler que le bord droit de l'épiploon gastro-hépatique généralement tendu du col de la vésicule biliaire au duodénum est parfois reporté à mi-corps de la vésicule, formant ainsi un large repli péritonéal qu'il faut contourner pour pénétrer dans l'hiatus de Winslow. On introduit l'index gauche dans l'hiatus et on l'abaisse le plus possible. Pendant ce temps-là, l'index droit s'applique sur la face antérieure de l'épiploon gastro-hépatique et en suit le bord droit. Il est impossible, par cette exploration, qu'on puisse laisser passer inaperçu un calcul logé soit à l'embouchure des canaux cystique et hépatique, soit dans la portion sus-duodénale du cholédoque. Quant à l'exploration de la portion rétroduodénale, elle peut se faire de la façon suivante : l'index gauche déprime en arrière et à droite la portion verticale du duodénum, le pouce étant appliqué par sa pulpe sur le bord supérieur de la première portion. Nous nous sommes assuré qu'en procédant de la sorte, on sent aisément un

petit calcul introduit par une boutonnière au cholédoque et poussé jusque dans sa portion rétro-duodénale ; on le sent même, mais un peu moins nettement, à travers l'épaisseur du pancréas ; il est bon d'observer que les fragments ainsi introduits étaient de très petites dimensions, puisqu'ils devaient s'accommoder aux diamètres d'un cholédoque non dilaté. Ces expériences cadavériques prouvent bien qu'un très petit calcul peut être senti dans toute l'étendue du cholédoque, sans aucune incision ni dénudation préalables ; elles démontrent l'utilité et l'innocuité de l'exploration. Les calculs sentis à travers les parois du conduit commun présentent une consistance caractéristique que n'offrent pas les ganglions plus ou moins indurés péricholédoquiens, ni les indurations néoplasiques du tissu pancréatique : en cas d'incertitude on serait du reste autorisé à inciser l'induration comme nous l'avons fait, et à en vérifier la nature. »

Il en va autrement quand la vésicule atrophiée et rétractée est perdue dans un agglomérat entéro-épiploïque ; d'autant que la profondeur à laquelle on travaille est accrue par l'hypertrophie du foie. Au prix d'une dissection méthodique et patiente, on peut réussir à libérer ces adhérences, disséquées au doigt, aux ciseaux courbes : cela ne se règle point et les notions d'anatomie normale ne sont ici que d'un faible secours, d'autant que l'hiatus de Winslow, rapport essentiel au cholédoque, est parfois comblé par des adhérences. Un bon écartement, comme le dit Jourdan, est nécessaire : le bord et la face inférieure du foie sont maintenus fortement relevés sous une compresse stérilisée et un large écarteur, par un aide placé à la gauche de l'opérateur; un second aide placé en face maintient et attire avec des compresses stérilisées, d'une main l'estomac à gauche, de l'autre main les anses intestinales en bas; la position du malade en plan incliné éclaire le champ opératoire.

Libérée des adhérences qui l'entourent, la vésicule, petite, descalculeux, est encore notre meilleur guide vers le cholédoque. A son défaut, sa loge indiquée par l'encoche du bord antérieur du foie ou par un épaississement notable du tissu cicatriciel, l'angle des première et deuxième portions du duodénum serviront de points de repère. « Pouvons-nous, dit Quénu, utiliser le sillon de la veine ombilicale? Chez certains sujets on trouve le cholédoque à peu près dans le plan oblique de ce sillon ; chez d'autres il s'en éloigne plus ou moins ; on sait d'ailleurs que la distance de ce sillon à la ligne blanche est très variable ; elle peut être nulle, elle peut atteindre 6 centimètres : sans être négligeable, le point de repère est donc fort approximatif. La connaissance exacte des distances qui séparent le cholédoque de la ligne médiane peut être de quelque utilité. Nous avons trouvé comme distance à la ligne médiane, à l'origine du canal, de 24 à 30 et 35 millimètres et à sa terminaison de 18 à 20 et 30 millimètres. On peut encore s'aider d'un ganglion lymphatique senti au cours du décollement d'adhérences pour soupçonner le cholédoque dans le voisinage. Il faut avouer qu'en fin de compte l'induration offerte par l'enkystement du calcul est parfois le seul point de repère. Dans de telles circonstances l'opération pratiquée, nous devons le reconnaître, n'est plus simplement

TECHNIQUE OPÉRATOIRE : CHOLÉCYSTOSTOMIE ; CHOLÉCYSTECTOMIE. 795

exploratrice; elle comprend, afin de rendre l'exploration possible, toute une série de manœuvres de décollement et de sections d'adhérences, qui en font évidemment une opération moins inoffensive : en d'autres termes, l'opération exploratrice se confond avec l'opération curative. »

3° Cholécystostomie. — La vésicule a été dégagée : si son volume gêne les manœuvres, on l'évacué d'un coup de trocart, dont l'orifice sera soigneusement clos avec une pince à cadre. Faut-il suturer la vésicule à la plaie pariétale avant de l'inciser — cholécystostomie à fixation première, opération de Ransohoff, — ou l'inciser d'abord — cholécystostomie à fixation dernière? Il est manifeste que la méthode à suture première est moins dangereuse, conforme à nos habitudes de clôture préalable de la séreuse : un ou deux plans de points en U, non perforants, seraient placés en couronne, circonscrivant un espace pour la bouche à ouvrir. Mais, cette technique rencontre .,

des difficultés provenant ftr/foine de la rétraction et des adhérences de la vésicule :

d'ailleurs, par l'évacuation aspiratrice préalable, par la protection de la séreuse au moyen de compresses-éponges aseptiques insinuées entre les lèvres de l'incision pariétale et la poche, on se

gardera contre toute ino

Fig. 208. — Fixation de la -vésicule à la paroi abdominale par trois plans de suture correspondant aux plans de suture de la paroi abdominale (Terrier).

culation péritonéale. Des

pinces à forcipressure, en couronne, tireront au dehors la vésicule incisée, vidée de ses calculs au doigt ou à la curette, et faciliteront par leur tension le placement des sutures. Une couronne de six à huit fils de soie, traversant une partie de l'épaisseur des parois vésiculaires, fixe le péritoine du cholécyste à la séreuse pariétale; un deuxième plan aponévrotique et un troisième étage cutané, suivant le schéma ci-joint, complètent cette fixation, que la profondeur de la vésicule et la rétraction de ses parois ne permettent point toujours de faire aussi soignée. — Quand il est impossible d'amener la vésicule à la paroi, on peut, à l'instar de Sandler, décoller le péritoine pariétal pour le porter jusqu'à la vésicule, ou plutôt, comme l'a fait Terrier, constituer une loge péritonéo-épiploïque en réunissant par des sutures tous les tissus aptes à former cloison, et à placer au centre de ce canal d'adhérences un drain, enchemisé de gaze iodoformée.

.4° Cholécystectomie. — La vésicule doit être libérée de ses adhérences, avec le doigt ou l'instrument mousse. Du côté du foie, le dégagement n'est point toujours aisé; si parfois la vésicule est appendue à un véritable mésocyste facilitant sa libération, il arrive plus souvent que sa séparation de la face inférieure du foie est pénible, longue — Langenbuch luimême y a mis plus de deux heures — et donnant lieu à une hémorragie

qu'il faut arrêter par la cautérisation au thermo ou même par un surjet perdu au catgut. La vésicule étant libre, il faut isoler le canal cystique dans sa plus grande étendue, le sectionner entre deux clamps, désinfecter son pédicule d'un coup de thermo, et placer sur son moignon une ligature à la soie. On établira, entre ce moignon et la paroi, un canal d'isolement, en suturant au péritoine pariétal le bord droit du grand épiploon et en drainant avec un tube et un chiffon de gaze stérile.

5° Cholécystentérostomie. — La digestion pancréatique ne pouvant se faire que dans un milieu alcalin qui est fourni par la bile, il est logique de rapprocher autant que possible la fistule biliaire du duodénum. Dans l'impossibilité d'attirer le fond de la vésicule jusqu'au duodénum, Max Wickhoff, Angelberger et Terrier ont dû établir l'abouchement delà vésicule avec l'estomac. Ces observations sont venues confirmer le fait déjà signalé par Dastre : à savoir que l'afflux de la bile dans l'estomac ne paraît pas très préjudiciable à la nutrition, au moins pendant un certain temps.

Dans le procédé de Terrier, on attire la vésicule et la première portion du duodénum dans les lèvres de l'incision pariétale. On met en contact la face inférieure de la vésicule avec la face antérieure du duodénum à quelques centimètres du pylore. On place un premier fil de soie fine sur les parties contiguës de la vésicule et du duodénum : c'est un fil en bourse qui chemine dans une certaine étendue des parois intestinale et vésiculaire. Au-dessus de ce point, on en place huit autres sur deux lignes antéro-postérieures peu espacées : quatre points d'un côté, quatre points de l'autre. Chaque fil pénètre deux fois et ressort deux fois des tuniques intestinales et vésiculaires : de telle sorte que, quand on les serre, vésicule et intestin se trouvent adossés, non suivant une ligne, mais suivant une certaine surface. — Un dernier point en bourse, semblable au premier, est placé au-dessus de la double rangée. On noue tous les fils de bas en haut, sauf ce dernier. On a ainsi circonscrit un petit espace dans lequel on insinue un fin bistouri qui ouvre d'abord la vésicule, puis l'intestin. Pour éviter que la communication cholécysto-intestinale ne s'obture, on introduit d'abord dans la vésicule, puis dans l'intestin, un petit drain long de 4 à 5 centimètres et qui a 4 à o millimètres de diamètre. On serre le dernier point en bourse et l'opération est terminée.

Le procédé des deux boutonnières décrit par Delagenière paraît plus rapide. Deux incisions, pouvant admettre le doigt, seront pratiquées, l'une sur le fond de la vésicule, l'autre sur l'intestin ; leurs lèvres seront rapprochées deux à deux et réunies par deux rangées de sutures : en arrière, par un premier étage de sutures séreuses et par un rang de points mucoso-muqueux ; en avant, par un premier plan de sutures muqueuses et par un étage de points séreux. — Le bouton de Murphy se recommande par sa promptitude d'exécution; le procédé de Souligoux par sa préservation contre l'infection péritonéale.

6° Cholédocotomie. — La cholédocotomie peut être faite par la voie lombaire : dans le cas de diagnostic indécis entre une tumeur du foie ou

TECHNIQUE OPÉRATOIRE : CHOLÉCYSTENTÉROSTOMIE ; CDOLÉDOCOTOM1E. 797

du rein, elle peut être employée comme incision d'exploration. Mais, la voie d'élection pour la recherche et l'incision du cholédoque est la laparotomie médiane ou latérale. — La cholédolithotritie sans ouverture du canal biliaire est souvent irréalisable, incertaine, nécessitant une intervention secondaire. L'opération de choix, dans l'obstruction calculeuse du cholédoque, consiste à inciser le canal sur les calculs, puis à suturer la plaie. Mais cette intervention se présente dans des conditions d'exécution très dissemblables, que Quénu a bien distinguées.

« Au point de vue chirurgical, dit Quénu, nous avons divisé le cholédoque en trois portions : sus, rétro et sous-duodénales, en prenant comme point de repère la première partie du duodénum. Le calcul sièget-il dans la portion sous-duodénale du cholédoque ? C'est là une condition relativement assez commune et assez favorable. On manœuvre dans un petit rectangle, dont trois côtés sont formés par le fer à cheval du duodénum, dont le troisième est représenté par la veine mésentérique supérieure. Le cholédoque descend verticalement ou mieux un peu obliquement, à peu près au milieu de ce quadrilatère, recouvert par le pancréas, le canal pancréatique accessoire, quelques artérioles issues d'une branche pancréatico-duodénale de la gastro-épiploïque droite et enfin le péritoine pariétal; l'épaisseur de tissu pancréatique à traverser est d'autant moindre qu'on se rapproche de sa terminaison : de 14 à 15 millimètres en haut, elle tombe à 5 ou 6 millimètres. L'incision est pratiquée sur le calcul, la perméabilité vérifiée, puis on procède à la suture. Il peut se faire que, comme dans l'observation de M. Pozzi, l'incision intéresse le duodénum ; l'ouverture cholédoco-duodénale serait soigneusement refermée, comme l'a fait notre collègue, par un triple étage de sutures. On peut se demander si le canal pancréatique ne court pas quelques risques : il doit être refoulé par le calcul ; on aurait en tous cas plus de chances de l'éviter en incisant sur l'extrémité supérieure du calcul. — Si le calcul était rétro- duodénal, le meilleur plan opératoire serait de l'aborder au-dessus de la première portion du duodénum, en détachant quelques veinules et en rabattant le duodénum en bas. — Dans la portion sus-duodénale, la meilleure tactique consiste à accrocher l'hiatus de Winslow et à l'abaisser.

« Quel que soit le siège du calcul, le but principal de l'aide est de porter en avant le duodénum, en dehors de la plaie abdominale, et de fixer le point du cholédoque qui doit être incisé. Quelquefois très facile chez les sujets maigres, à foie peu volumineux, cette manœuvre devient impraticable chez des obèses et surtout chez les malades à foie très Irypertrophié. Les difficultés de la cholédocotomie varient donc avec l'état de maigreur ou d'embonpoint du sujet, avec le volume du foie, et en troisième lieu avec la situation sous, rétro ou sus-duodénale du calcul. Dans la portion sus-duodénale, la profondeur de la région opératoire est relativement minime, les dangers faciles à éviter. Il n'en est pas de même pour les calculs de l'origine du cholédoque ; les conditions opératoires sont ici changées du tout au tout ; on sent le calcul à bout de doigt. On

doit inciser un conduit de 5 ou 6 millimètres de diamètre appliqué contre la veine porte, côtoyé par l'artère hépatique, parfois croisé par la gastro-épiploïque droite ou une de ses branches, presque toujours recouvert par des branches veineuses duodénales ou gastro-épiploïques. La mise à jour du calcul est périlleuse, la suture de l'incision impossible. Plus d'un chirurgien s'est trouvé aux prises avec de pareilles difficultés. » Le cholédoque désobstrué, on s'assure de sa perméabilité vers le foie et l'intestin, par le catéthérisme. Puis, on suture son incision à la soie fine. Cette suture est parfois impossible : grâce aux adhérences naturelles, dues à l'inflammation, grâce à celles que peut compléter par quelques points le chirurgien, grâce au drainage et au tamponnement à la gaze, mesure obligatoire, des faits assez nombreux montrent que la guérison peut s'effectuer, après formation d'une fistule biliaire, spontanément close au bout de quelques semaines.

Rechercher précocement, par les ponctions, l'existence du pus intrahépatique ; lui ouvrir une large issue ; drainer et désinfecter le foyer : l'accord est fait maintenant sur ces points fondamentaux du traitement des abcès du foie.

Un nom domine l'histoire de ce chapitre thérapeutique : c'est celui de Stromeyer-Little, qu'il est classique de considérer ici comme l'initiateur de ce triple progrès. Or, Henderson avait opéré de la même façon, dixhuit mois avant Little ; et la méthode serait plus justement appelée méthode de Chang-Haï, étant moins une création qu'un ensemble de manœuvres et de soins, employant les progrès modernes à la réalisation d'une idée déjà vieille, puisque dès 1856, Dutroulau avait formulé l'incision directe au bistouri, et puisque Murray, dès 1838, Récamier dix ans avant, avaient recommandé la ponction exploratrice. L'aspiration et l'antisepsie ont permis aux médecins anglais de Chang-Haï d'obtenir des résultats que la chirurgie prélistérienne ne pouvait espérer, de faire propagande par l'exemple et de nous fournir en somme une méthode opératoire qui, sans répondre à toutes les conditions de la chirurgie contemporaine, était très supérieure, comme le dit Fontan, aux pratiques en vigueur jusqu'à cette époque.

Le débat ne porte plus maintenant que sur la meilleure réalisation technique de ces principes. Dans certains cas, la conduite est toute tracée : lorsque l'abcès vient saillir et fluctuer, « en instance » d'ouverture spontanée, au milieu d'un empâtement phlegmoneux, il sollicite son évacuation sans hésitation comme sans difficulté possibles; le pus est sous le bistouri, à fleur de paroi, et on l'incise d'un coup : les Nègres du Soudan s'ouvrent eux-mêmes ces collections proéminentes de l'hypocondre.

Mais, sauf le cas d'un abcès superficiel du rebord hépatique, « pointant » de bonne heure vers la peau, ce n'est point là, et surtout ce ne doit pas être l'opération normale. Plaçons-nous dans les conditions habituelles et difficiles de ces interventions : l'abcès est profond, enseveli dans le parenchyme hépatique, loin encore des téguments qui ont conservé leur santé apparente, ou ne montrent qu'un soulèvement avec empâtement léger. C'est à cette phase précoce, avant que le parenchyme se désorganise trop largement, qu'il faut aller au-devant du pus intrahépatique : la question de diagnostic hâtif domine donc le traitement et, pour une large part, en décide le succès. Or, c'est ce diagnostic qui souvent est difficile : la liste est déjà longue des abcès du foie découverts à l'autopsie, et nos expéditions coloniales en ont multiplié les observations.

Chez un dysentérique, chez un diarrhéique chronique, chez un vieil impaludé, la douleur fixe à l'hypocondre, l'augmentation de volume du foie, les troubles digestifs progressifs, la pâleur ictérique, le tracé fébrile dessinant une rémittente rebelle à exacerbations vespérales, voilà des raisons pour soupçonner la présence du pus dans l'organe et pour aller l'y chercher, trocart en main. Si Little n'est pas le premier chirurgien qui ait posé cette règle, cette ponction exploratrice du foie fait partie intégrante de sa méthode; elle en reste au moins le temps incontesté; les expériences de Lavigerie, les observations de Jaccoud et Bérenger-Féraud montrent que le tissu hépatique la tolère bien et la répare vite. — La région opératoire sera désinfectée et cernée de compresses-éponges aseptiques : tout sera préparé pour l'incision immédiate; trouver le pus sous le trocart et renvoyer à une autre séance opératoire son évacuation totale, serait s'exposer à ne plus rencontrer le foyer : Mittre, Barthélémy, Bertrand (1), ont éprouvé ce mécompte : « Quand, nous dit ce dernier, on tient du pus hépatique au bout de son aiguille aspiratrice, il ne faut pas le lâcher. »

On choisira le gros trocart de Potain, du calibre de 3 millimètres, que les grumeaux hépatiques ne peuvent obstruer. En l'absence de point indiqué au trocart par la fixité de la douleur ou par le lieu culminant de la voussure de la paroi, quel sera le lieu d'élection? Deux cas peuvent se présenter, nous dit Mabboux (2), dans lesquels rentrent toutes les variétés de siège : l'abcès, qui occupe le plus souvent le lobe droit, proémine vers la face convexe ou vers la face concave. Dans la première hypothèse, la ligne de matitéthoraci que et les signes de retentissement pleural indiqueront pour la ponction les huitième et neuvième espaces intercostaux sur la verticale abaissée du bord antérieur de l'aisselle. Dans le second cas, ainsi que l'a bien résumé Aymé (3), la palpation et la percussion délimitent d'une façon plus précise le foie débordant les côtes ; les douleurs s'irradient en

(1) Bertrand, Revue de chirurgie, 1800, p. G20-637.

(2) Mabroux, Traitement chirurgical des abcès du foie. Revue de Chirurgie, p. 364 et 467, 1887.

(3) Stroueyer Little et Aymé, Traitement des abcès du foie à l'hôpital de Chang-Haï. Archives de médecine navale, t. XXXIV, p. 525, 1880.

bas vers la fosse iliaque; les vomissements sont plus fréquents à cause du voisinage de l'estomac ; la teinte ictérique est plus prononcée : on ponctionnera alors au-dessous du rebord costal, en un point plus ou moins élevé suivant le degré d'abaissement du foie.

Il faut souvent pénétrer à 7 ou 8 centimètres,, et il est souvent nécessaire défaire plusieurs ponctions avant de rencontrer le pus ou d"affirmer son absence. Maintes fois, il arrive que des ponctions multiples, bien placées, explorent en vain un foie qui contient de petits abcès : c'est le cas alors d'analyser plus sévèrement les symptômes, de préciser les points douloureux, les espaces élargis, les zones de matité. Dans le doute, il faudrait inciser au-dessous du rebord costal et ponctionner à nu le viscère. Le trocart n'est qu'un moyen de diagnostic : l'évacuation aspiratrice sera suspendue dès que l'existence du pus aura été constatée ; le robinet sera fermé et le trocart, restant en place, jalonnera l'incision hépatique.

Ce qui caractérise la méthode de Little, c'est l'incision faite d'un coup, en se servant du trocart comme guide, à travers la paroi, le péritoine et le foie, comprenant toutes les couches jusqu'au foyer purulent, sans souci de l'hémostase ou de la pénétration du pus dans le péritoine. Voici, d'après Aymé, qui a été opéré par Little et « a eu le loisir de réfléchir sur ce sujet », le mode opératoire du chirurgien de Chang-Haï : le bistouri sera conduit sur un des eûtes de l'aiguille aspiratrice, et l'incision, large de 5 à 6 centimètres, devra comprendre toute l'épaisseur de paroi, parallèlement au bord supérieur de la côte sous-jacente si on opère dans un espace intercostal. Le pus jaillit ; pour faciliter son évacuation complète, on introduit dans la plaie une forte pince dont on écarte les mors : le dilatateur gouttière de Tripier, qui nous est si précieux pour accentuer la béance des foyers purulents profonds, nous a rendu ici de bons services. Un tube d'irrigation sera introduit dans le fond de la cavité ; une chasse d'eau boriquée ou sublimée au cinq millième entraînera le pus lie de vin, rougeâtre, grumeleux, et les débris de tissu hépatique : le lavage sera continué jusqu'à ce que le liquide sort limpide.

La méthode de Chang-Haï a subi, dans ces dernières années, des modifications. L'incision rapide, en un coup, de Little, dédaigneuse des adhérences chargées de fermer le péritoine, heurtant par conséquent un des préceptes chirurgicaux les plus solides, était faite pour étonner : Blot fut l'interprète de ces réserves en déclarant « Little plus heureux que sage ». Comment le pus ne pénètre-t-il point dans la cavité péritonéale, librement ouverte le plus souvent, et non « enclose » d'adhérences? On nous répond : En sortant de la cavité hépatique où il est à haute tension, il prendra de préférence le chemin de la plaie opératoire, qui est « le plus court et le plus libre ». Les feuillets du péritoine, nous dit Mabboux, n'ont pas de tendance à s'écarter et à bâiller au-devant du pus pour l'absorber. L'explication, déclare Peyrot (1), est dans ce fait inattendu, constaté par Kartulis en 1887, vérifié récemment par Laveran et Netter,

(1) Peyrot, La stérilité du pus du foie et ses conséquences chirurgicales. Gazette hebdomadaire, 1891.

à savoir : que le pus des abcès du foie d'origine dysentérique est ordinairement dépourvu de microorganismes, et que, sauf infections secondaires, les microbes habituels de la suppuration y font défaut.

Acceptons, sous bénéfice d'inventaire, cette raison microbiologique. Il n'en est pas moins vrai qu'une observation de Bertrand signale « une petite traînée de pus paraissant avoir fusé entre le péritoine et la paroi abdominale », avec une injection intestinale vive et de la péritonite près du pylore. Mabboux a rencontré lepiploon sous son bistouri, Ramonet a failli blesser une anse intestinale; chez un malade dont Bertrand nous rapporte l'histoire, un bruit de glouglou annonce que l'incision a ouvert la cavité pleurale qui s'emplit du pus hépatique : l'opéré succombe avec de la pleurésie purulente et de la gangrène pleuro-pulmonaire. Ces incidents opératoires ne sont point des raretés : l'incision d'emblée, « à main levée », est aveugle, menaçante pour la plèvre quand elle ouvre les espaces intercostaux supérieurs, offensive pour l'intestin et la vésicule biliaire si elle porte sur un point bas de l'hypocondre. En toute hypothèse, pourquoi se départir ici des règles de prudence qui n'autorisent l'ouverture des collections suppurées de l'abdomen qu'après clôture de la séreuse? Ce n*est qu'un cas particulier delà loi générale delà fixation première, surtout défendue par Terrier.

Dans les cas pressants, chez des dysentériques à bout de forces, quand la paroi œdématiée et en voussure fait soupçonner un abcès à faible profondeur, la méthode de Little conserve sa valeur. Mais si le coup de bistouri ne s'impose pas avec ce caractère d'urgence, voici lemode préférable : le trocart restant en place et « repérant » le foyer, l'incision sera menée transversalement, couche par couche, dans une longueur de 8 à 10 centimètres : quelques pinces tiendront et tendront les lèvres du péritoine pariétal incisé. Arrivé sur le foie, l'opérateur a le choix entre deux partis : commencer par clôturer la séreuse et ouvrir l'abcès ensuite ; ou bien, inverser ces deux temps. Le premier procédé nous paraît meilleur : la région hépatique jalonnée par le trocart étant bien découverte par les écarteurs, et des compresses-éponges aseptiques préservant la cavité péritonéale, on achèvera l'évacuation aspiratrice de la poche purulente ; au moment où l'on retirera le trocart, une petite pince à cadre de Reverdin oblitérera l'orifice. La petite collerette de péritoine pariétal, tenue par les pinces, va être suturée au foie par des points à la soie bouillie, passés au moyen de l'aiguille Reverdin très courbe ou d'un modèle d'Hagedorn. Defontaine(l) a fait cette fixation par deux couronnes de sutures concentriques et parallèlement disposées au contour de la plaie : les points, piqués de dehors en dedans dans le péritoine pariétal, cheminent 3 à 4 millimètres dans le foie, mais très peu profondément — 1 à 2 millimètres — de façon à ne saisir en quelque sorte que la capsule de Glisson, pour ressortir en traversant à nouveau le péritoine pariétal de dedans en dehors. Les surfaces séreuses étant ainsi opposées, le tissu hépatique est

(1) Defûntaine, Hépatotouiie avec suture du foie. Revue de Chirurgie, p. 599, 1890. Fougue et Reclus. — II. 51

incisé sur une sonde cannelée : deux gros drains, en canon de fusil, sont introduits dans la cavité. Cette fixation préalable est d'autant plus utile qu'après l'incision et la vidange de l'abcès, on est exposé à voir les lèvres de la section hépatique remonter et s'éloigner de la plaie extérieure : Peyrot n'a pu que difficilement « découvrir et accrocher l'incision hépatique qui était allée se loger dans le flanc droit à 5 ou 6 centimètres de la plaie pariétale ».

Pour les foyers qu'on aborde à travers un espace intercostal, la technique comporte quelques variantes. L'incision transpleurale d'Israël, applicable aux kystes hydatiques supérieurs, leur convient parfaitement. Fontan (1) estime que la résection costale s'impose alors d'une façon systématique, parce que le pus sort mal à travers l'espace intercostal simplement incisé et que la côte finit souvent par être atteinte d'ostéite. Lannelongue (2), pour aborder un abcès sus-hépatique, a enlevé 8 centimètres du bord inférieur du thorax, et les septième et sixième côtes avec les espaces intercostaux correspondants.

Nous avons eu récemment chez un de nos camarades de l'armée un beau succès en incisant directement, sans sutures préalables, dans le neuvième espace intercostal : cela tient à ce que le sinus costo-diaphragmatique est une cavité virtuelle où le poumon ne descend pas, où les plèvres s'accolent, et qu'il règne ainsi, autour du thorax une zone, ayant son maximum de hauteur — 8 centimètres environ — au niveau de la ligne axillaire, dans laquelle on peut inciser sans léser le poumon ou risquer le pneumothorax. Néanmoins, il est plus correct d'opérer par clôture préalable de la plèvre, comme nous le proposions dans notre première édition et comme Fontan l'a réglé depuis. Après avoir réséqué une certaine longueur de côte et traversé la paroi thoracique, on arrive sur la voûte du diaphragme, surface lisse, blanchâtre, verticale, qui passe et repasse, nous dit Fontan, sans s'écarter de la paroi ouverte, à chaque mouvement respiratoire. Les deux lèvres de l'incision pleurale sont fixées à deux lignes parallèles de la plèvre diaphragmatique, par un surjet de catgut comme le fait Fontan, ou par des points en U comme nous l'avons pratiqué (Forgue). Le diaphragme est alors incisé sur une longueur de 5 à 6 centimètres entre les deux lignes de suture ; le foie est ponctionné et débridé.

Quand la saillie de l'abcès indique son incision au-dessous des côtes, il faut l'aborder, après l'avoir repéré par le trocart laissé en place, en sectionnant, couche par couche, la paroi sur le bord du thorax. Théoriquement, quand il n'y a point d'adhérences, il serait préférable de procéder à la fixation première de l'organe, par une couronne de points en U, embrassant le péritoine viscéral et une petite couche de tissu hépatique et l'accolant à la séreuse pariétale : pratiquement, on peut inciser en garnissant la plaie d'une épaisse compresse bordante empêchant

(1) Fontan et Bertrand, Traité médico-chirurgical de l'hépatite suppurée. Paris, 1895.

(2) Lannelongue, Résection du bord inférieur du thorax pour aborder les tumeurs de la face convexe du foie. IIIe Congrès de Chirurgie, 1888.

l'irruption du pus dans le péritoine. L'abcès une fois vidé, on peut faire cette suture séro-séreuse le long de la lèvre inférieure de la plaie : cette mesure est de rigueur si l'épiploon ou l'intestin ont de la tendance à se hernier.

Zancarol avait déjà conseillé de nettoyer, avec l'éponge montée, la paroi des abcès ; Fontan en a réglé le curettage qui a pour but de débarrasser la cavité des franges sphacélées et des détritus hépatiques qui y adhèrent. Ce curettage d'ailleurs est prudent : « La curette utérine est introduite et fait un grattage modéré sur la surface de l'abcès ; de temps en temps, le doigt s'assure du travail fait et, si la boue hépatique est abondante, une irrigation entraîne toute cette raclure. Puis, la curette reprend son œuvre, de manière à ne négliger aucune anfractuosité. Il peut arriver que l'instrument ne morde pas dans des tissus trop mous, flottants ; ■ces débris sont alors soutenus sur la pulpe de l'index pendant que la curette les coupe vers la base. »

Des irrigations antiseptiques maintiendront la désinfection continue de la poche hépatique incisée : c'étaient les infections secondaires qui autrefois enlevaient les opérés. Les drains seront contrôlés et raccourcis à mesure que se fera la granulation progressive du fond de l'abcès. Certaines cavités sont d'an comblement très tardif et restent à l'état de fistule intarissable : explorez les côtes voisines, elles sont peut-être le siège d'une ostéite carieuse sur laquelle Chauvel a attiré l'attention; vous ne tarirez la suppuration qu'après leur résection. — Cette excision costale répond à une autre indication encore peu réglée : la permanence de ces poches hépatiques s'explique souvent par l'impossibilité où sont leurs parois d'aller au contact ; la situation est la même que dans les vieilles collections pleurales fistuleuses : la même solution s'impose : mobiliser la paroi par une costectomie. — Zancarol compte 74 guérisons sur loi opérés : Fontan et Bertrand, colligeant la statistique de Toulon, enregistrent 126 succès sur 198 interventions. Les abcès du foie seront d'autant moins mortels que nous les diagnostiquerons et les ouvrirons plus vite.

1° Traitement médical. — La simplicité de la ponction exploratrice tente le médecin et, de temps à autre, des observations sont publiées pour proclamer qu'on a eu tort d'abandonner la méthode. Nous ne le croyons pas, car elle est inefficace : d'ordinaire la récidive survient.

Deux méthodes divisent médecins et chirurgiens :les premiers inclinent vers les injections parasiticides ; les seconds admettent, sans comparaison, l'ouverture large par une incision en un ou deux temps.

La méthode des injections parasiticides est ancienne déjà et il ne serait pas difficile de lui reconstituer une longue histoire. Mais son renouveau

date de ces dernières années; la teinture d'iode, la bile, l'alcool, l'iodure de potassium, ont cédé le pas aux solutions de bichlorure et de naphtol et les succès obtenus ont paru assez éclatants pour disputer le premier rang aux opérations chirurgicales. Debove, Juhel-Rénoy ont dû à l'injection de liqueur de Van Swieten de beaux succès. Le procédé est simple, mais n'a point la bénignité qu'on lui prête ni l'efficacité constante qu'on annonce. Wilbouchevitch a publié récemment un cas d'intoxication hydrargyrique produite chez une fillette traitée dans le service de Saint- Germain. Il faut savoir que la membrane kystique, si heureusement imperméable aux agents infectieux, offre aux agents chimiques des propriétés de dialyse qui permettent au toxique de passer, à travers les parois, dans l'organe et dans la circulation générale. Cette propriété dialytique, sur laquelle les recherches de Chauffard et Widal nous ont si nettement instruits, offre, par contre, un avantage thérapeutique : c'est grâce à elle qu'une solution médicamenteuse, injectée dans un kyste, peut, par diffusion, agir sur toutes les vésicules qui y sont contenues.

Pour éviter le péril des intoxications, on peut recourir à diverses techniques : Baccelli se contente de retirer une petite quantité de liquide et de la remplacer par une quantité équivalente de solution sublimée à dose non toxique; Hanot conseille l'évacuation totale préalable, avant l'injection à dose non toxique. Netter et Chantemesse recommandent de n'employer que de la liqueur de Van Swieten dédoublée, de l'évacuer avec soin, et d'enlever le sublimé restant par de grands lavages à l'eau boriquée ou à l'eau salée. Ces précautions suffisent lorsque la canule ne s'oblitère pas, que le kyste se vide bien et que le liquide parasiticide ressort facilement; mais trop souvent le jet s'interrompt et le liquide toxique demeure dans la poche. Aussi, a-t-on songé à n'injecter que des substances peu solubles, peu absorbables, capables de rester impunément au contact du tissu hépatique. Chauffard a proposé l'eau naphtolée.

2° Traitement chirurgical. — § 1er. Ses méthodes. — Ces tentatives sont intéressantes, mais elles nous paraissent moins sûres que l'intervention chirurgicale : elles ne réussissent guère dans le cas où le kyste est encombré de vésicules filles, et la récidive est beaucoup plus fréquente qu'après la large ouverture au bistouri. Cette incision peut se faire en un ou deux temps. — Ce dernier procédé est celui de Wolkmann, qui s'arrête lorsqu'il est arrivé sur le viscère et n'ouvre la poche que quand des adhérences ont uni les deux feuillets de la séreuse. Dans le procédé de Lindemann-Landau, auquel nous nous rallions, on pratique immédiatement l'incision de la poche, et on en suture les lèvres aux bords de la plaie abdominale, créant aiusi une cavité béante à l'extérieur.

§ 2. Méthode de Lindemann-Landau. — Voici donc la technique que nous avons toujours suivie. Après aseptisation du champ opératoire, on pratique une incision qui le plus souvent est parallèle aux fausses côtes et dont le milieu répond au point culminant du kyste. Terrier préconise, l'incision sur la ligne blanche : nous l'adopterions volontiers dans les cas où la tumeur a son maximum de saillie sur la ligne médiane ou