KYSTES IIYDATIQUES DU FOIE : TRAITEMENT CHIRURGICAL

lorsqu'elle se porte à gauche. La séreuse une fois ouverte, le foie est à découvert ainsi que la tumeur parfois fixée à la paroi par des néomembranes qui ferment la cavité péritonéale; ce point est important et il faudra vérifier avec soin s'il n'existe pas de lacunes, et si ces adhérences sont partout continues; en un mot, s'il n'est pas une « fissure » par où le liquide du kyste puisse pénétrer dans le péritoine. En effet, si ces néomembranes protectrices ne laissent aucun passage libre, l'opération en est beaucoup facilitée ; il ne reste plus qu'à inciser le foie sur le kyste ; le liquide, les vésicules s'échappent au dehors; on draine la plaie pour en maintenir les lèvres béantes et l'opération est terminée.

D'habitude il n'en est pas ainsi ; le foie, libre d'adhérences, monte et descend sous les yeux de l'opérateur à chaque mouvement respiratoire : il n'y a pas de néomembranes et il faut craindre l'effusion du liquide dans le péritoine. Aussi doit-on prendre de grandes précautions. Le mieux est alors de bien appliquer la surface convexe du foie contre la paroi abdominale, ce que des aides obtiennent facilement en refoulant avec les mains le flanc droit et le flanc gauche. Le kyste bombe; on plonge dans sa cavité la grosse aiguille de l'appareil Dieulafoy ou Potain, et, lorsque la poche est vidée, on la saisit par une pince à kyste qui oblitère l'orifice, on la tire au dehors et on la fixe à la paroi par des points de suture : avec une aiguille de Reverdin courbe, on traverse à l'un de ses angles d'abord la lèvre gauche de l'incision, puis le kyste, puis la lèvre droite; l'aiguille est alors libre; on la retire armée d'un fil et on noue solidement. Même manœuvre à l'angle opposé. Le kyste est, d'ordinaire, alors assez fixé pour qu'on puisse, aux ciseaux ou au bistouri, ouvrir largement la poche dont chacune des lèvres, saisie par des pinces à forcipressure et éversée, sera unie à la paroi abdominale par des fils assez rapprochés les uns des autres pour que rien ne puisse filtrer vers le péritoine entre cette poche et la séreuse pariétale. Dans plusieurs cas traités à notre service de Montpellier, nous avons préféré réaliser la fixation première par une couronne de fils en U» dont le plein de l'anse traverse le péritoine viscéral et une mince lame de tissu hépatique et dont les deux chefs, passés à travers la séreuse pariétale, accolent les deux feuillets péritonéaux. S'il s'agit de kystes multiloculaires, et si l'on trouve le fond de la poche bombé et fluctuant, on incisera au thermo la cloison mitoyenne de tissu hépatique : nous avons ainsi pu ouvrir et nettoyer successivement plusieurs loges contiguës.

La poche une fois ouverte largement, le liquide clair s'est évacué entraînant un nombre plus ou moins considérable de vésicules filles; insinuez la main dans la cavité pour en achever l'évacuation ; puis, par un décollement doux et progressif, la main se glissant entre la couche adventice et la vésicule mère, essayez de dégager cette membrane, d'aspect gélatineux, assez consistante cependant pour que nous ayons pu, plusieurs fois, réaliser son complet clivage, facilité d'ailleurs par l'évacuation du kyste, de même que l'évacuation utérine permet le décollement placentaire.

L'évacuation du kyste et sa suture ne se font pas toujours avec la facilité que suppose cette description, et deux casse présentent : dans le premier, celui que nous avons supposé jusqu'ici, la poche hydatique émerge du tissu du foie et forme une paroi molle et flexible que traverse aisément le trocart aspirateur et que saisissent les pinces oblitérantes ; cetteparoi s'attire hors du ventre, et le contenu du kyste s'évacue sans crainte d'inoculer le péritoine. On peut même réséquer une partie plus ou moins considérable de la poche et diminuer d'autant la cavité que doit combler le bourgeonnement de la membrane granuleuse et la rétraction du tissu modulaire. On prévoit même le cas où la tumeur attenant au foie seulement par un étroit pédicule, celui-ci sera lié comme le pédicule d'un kyste de l'ovaire et sectionné. Alors plus de cavité béante lente à se cicatriser et guérison des plus rapides. Terrier et Championnière ont publié des faits de ce genre. Mais, dans le second cas, le kyste est intrahépatique ; une couche souvent épaisse de parenchyme recouvre la poche ; les pinces dérapent sur cette surface lisse et friable, qui rompt et saigne abondamment. Aussi, pour peu que la ponction n'ait pas vidé le kyste et que des vésicules oblitèrent l'aiguille, il sera presque impossible de suturer la poche avant son incision large et son évacuation; alors, pour éviter la pénétration du liquide dans le péritoine, il faudra redoubler de précaution et faire exercer, par des aides habiles, des pressions méthodiques dans les flancs.

Le traitement consécutif de la méthode en un temps est le même que celui de la méthode en deux temps après l'ouverture du kyste : un ou plusieurs gros drains, solidarisés en flûte de Pan, sont introduits dans la poche qui se détergera toute seule, sans lavage immédiat ou consécutif. Dans les premiers jours, le pansement, très épais, doit être changé plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, car il s'écoule de la poche, outre les vésicules et les débris de la membrane, une quantité invraisemblable de liquide mélangé de bile. Dans quelques cas rares un suintement hémorragique nécessite un tamponnement serré. Mais, peu à peu, cette sécrétion se tarit et la cavité se comble : enfin, au bout d'un temps plus ou moins long et qui varie de deux ou trois semaines à deux ou trois mois, la guérison est obtenue.

§ 3. Procédés applicables aux kystes antéro-inférieurs. — Les kystes antêro-inférieurs peuvent émerger du foie par une poche membraneuse qui forme, dans le ventre, une saillie plus ou moins considérable; il n'est pas rare qu'elle soit énorme; elle peut être prise alors pour un kyste de l'ovaire, et l'erreur fut commise par Terrier, pour le premier kyste hydatique opéré en France. Dans un cas de Championnière, on crut à une tumeur du rein. L'intervention est fort variable suivant le volume du kyste et sa position : si la tumeur descend bas, si elle occupe le milieu du ventre, le mieux est de pratiquer la laparotomie sur la ligne blanche ; on arrive sur le kyste, on détache les adhérences, si elles sont assez friables, on attire la poche parfois retenue au foie par un simple pédicule qu'on lie, qu'on sectionne et qu'on réduit tout comme s'il

s'agissait d'un kyste de l'ovaire. Telles furent les opérations de Terrier, de Championnière et de Segond qui, lui, fixa le pédicule dans l'angle supérieur de l'incision abdominale. Mais si une partie de la poche reste incluse dans le foie, on n'en tentera pas la dissection ; on réséquera tout ce qui sort de la glande, et les lèvres de la cavité seront fixées aux lèvresde l'incision abdominale. Dans ces cas, la tumeur est souvent saillante et surtout dans l'hypocondre ; nous ne voyons pas alors l'avantage d'une laparotomie médiane et nous conseillons l'incision sur le point culminant de la tumeur.

§ 4. Procédés applicables aux kystes postéro - inférieurs. — Les kystes -posléro-inférieuvs sont rares : lorsqu'ils se développent en avant, ils ressemblent beaucoup à la variété précédente et l'intervention est la même : on fait, au point le plus saillant, une incision qui permet de mettre à nu la tumeur; on la ponctionne, on résèque de la paroi ce qui émerge de la glande dont on fixe le parenchyme aux lèvres de l'incision abdominale. Dans un cas de M. Trélat, la cicatrisation ne fut obtenue que lorsque Segond eut fait une autre ouverture plus déclive dans la région lombaire. C'est d'ailleurs par cette région que le kyste doit être attaqué lorsqu'il saille en arrière ; l'incision est alors plus déclive et la guérison plus rapide. Il faut savoir, en outre, que le kyste est parfois trop profond pour être abordé par l'incision antérieure, et, dans un cas semblable, Terrier ne put l'attirer jusqu'au niveau de la paroi abdominale antérieure. Donc, un examen attentif est indiqué, et, dans les kystes decette variété, on incisera en arrière, en dehors de la masse sacro-lombaire, à travers le carré des lombes, pour peu que la tumeur se soit développée dans cette direction.

§ 5. Procédés applicables aux kystes antéro- supérieurs. — Les kystes antéro-supérieurs sont de beaucoup les plus nombreux et nous les avions surtout en vue dans notre description générale. Il existe une variété de kyste antéro-supérieur qui se développe presque en entier dans le thorax, en refoulant le diaphragme et le poumon. Cette tumeur, fort bien étudiée par Cécile Dylion, peut dévier le cœur, comprimer le poumon et s'ouvrir dans la plèvre, les bronches et même le péricarde; on la confond très facilement avec une pleurésie enkystée. L'évacuation trop brusque du liquide a parfois présenté un très grave inconvénient : la congestion active du poumon, dont la mort pourrait être la conséquence : aussi le procédé de choix serait, en pareil cas, non l'opération chirurgicale, mais la ponction par la méthode de Baccelli, qui, avec une seringue aspiratrice, retire du kyste une certaine quantité de liquide qu'il remplace par une quantité égale de sublimé. On n'oubliera pas d'ailleurs que le bichlorure de mercure est toxique, et la dose introduite dans la poche ne dépassera jamais 4 à 5 centimètres cubes de solution au millième.

§ 6. Procédés applicables aux kystes postéro-supérieurs. — Les kystes postéro-supérieurs, d'un diagnostic fort difficile, souvent pris pour des pleurésies droites et traités comme telles, nécessitent un mode d'inter-

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vention particulier. Certainement on en a ouvert quelques-uns selon la méthode de Lindemann, et nous citerions plusieurs cas où, par la laparotomie antérieure, on a pu aborder le kyste, l'inciser et le guérir : Bouilly note un fait de ce genre et Landau, sur quatre interventions, accuse quatre succès. Il n'en est pas moins vrai que la voie antérieure est fort laborieuse. Ne faut-il pas abaisser le foie, le faire basculer en avant et le fixer dans cette position nouvelle par des sutures appropriées? Aussi croyons-nous, avec Israël et Paul Segond, que l'incision postérieure transpleuro-péritonéale est bien préférable.

Israël (1), en 1879, eut, le premier, recours à « l'incision transpleurale », mais il adopta la méthode en deux temps, ou mieux en trois temps, car, après résection de 2 centimètres de côte et incision de la plèvre pariétale, il tint écartées les lèvres de la plaie par de la gaze iodoformée; au bout de huit jours, incision du diaphragme, maintenu béant par tampon antiseptique. Attente nouvelle de huit jours et alors seulement il ouvre le kyste. Genzmer (2) résèque plus largement les côtes et, grâce à cette ouverture plus étendue, peut faire l'opération en un temps. En France, Paul Segond (3) d'abord, puisMaunoury et E. Bœckel,de Strasbourg, ont pratiqué plusieurs opérations de ce genre avec un excellent résultat. Nous empruntons à Segond sa technique opératoire, qui nous paraît la meilleure.

Le malade, anesthésié, est couché sur le côté gauche ; on pratique une incision de 12 à 15 centimètres dont le milieu correspond à la prolongation de la ligne axillaire sur la neuvième côte, dont on résèque 8 à 10 centimètres; puis on traverse le périoste sous-costal, le cul-de-sac pleural, le diaphragme et on arrive ainsi sur la face externe du foie que l'on inspecte. Avant d'inciser le kyste, que révèle sa coloration spéciale, ou une ponction aspiratrice s'il est intrahépatique, on éverse, au dehors, les deux lèvres de l'incision diaphragmatique et on place des éponges pour fermer, en bas, l'accès de la cavité abdominale. On évacue du kyste ce que l'on peut avec l'aiguille de Dieulafoy ou de Potain, puis on ouvre la poche et, comme dans la méthode de Lindemann, on en fixe les lèvres à celles de la paroi abdominale par des fils qui traversent la paroi du kyste, le diaphragme, les deux feuillets pleuraux et les téguments. On assure enfin le libre écoulement des liquides à l'aide d'un gros tube de caoutchouc rouge.

L'opération peut être pratiquée sans résection costale ; mais la manœuvre est alors plus difficile, dans l'espace intercostal fort limité. L'un de nous a dû faire une résection secondaire de la neuvième côte. Le kyste avait été incisé par un de nos confrères de province qui avait laissé choir un gros drain dans la poche et n'avait pas su le retirer. Après extirpation de la côte, non seulement le tube put être extrait, mais l'écoulement des

(1) Israël, VIIe Congrès des chirurgiens allemands, 1879, Berlin.

(2) Ge.xzmer, VIIe Congrès des chirurgiens allemands, 1879, Berlin.

(3) Paul Second, Du traitement chirurgical des kystes du foie. Congrès français de chirurgie, 3e session, 1888.

liquides stagnants dans le kyste se fît facilement et la guérison fut rapide. Segond, à l'encontre d'Israël et Owen, à l'exemple de Genzmer et de Bulau, préconise l'opération en un temps.

On pourra aussi utiliser, pour ces tumeurs cachées sous le dôme diaphragmatique, l'opération imaginée par Lannelongue pour l'ouverture de certains abcès sous-hépatiques et sous-phréniques, la résection du rebord costal cartilagineux. Si l'on a recours à cette voie, « l'incision, écrit Canniot (1), sera faite au bistouri, à 2 centimètres au-dessus du rebord costal. Elle commencera à 3 centimètres du sternum, pour finir à l'union de la dixième côte et de son cartilage. Le rebord costal sera isolé et réséqué avec le costotome de Collin. La partie enlevée comprendra les dixième, neuvième, huitième et quelquefois septième cartilages costaux et les espaces correspondants ».

Monod et Vanverts viennent d'étudier, dans la Revue de Gynécologie de juin 1897, cette résection du rebord costal, applicable aux collections kystiques ou purulentes qui se forment ou se cantonnent dans l'espace phrénico -hépatique, sous la voûte du diaphragme. Ils en ont précisé la technique, surtout en ce qui concerne le ménagement du cul-de-sac pleural. « La section intéressera le huitième cartilage costal à un centimètre de la huitième articulation chondro-costale, les neuvième et dixième côtes au niveau des neuvième et dixième articulations chondro-costales. Pour détacher complètement les attaches ostéo-cartilagineuses du volet, il faudra faire sauter le pont,

ordinairement cartilagineux, qui réunit le huitième cartilage costal au septième. Quand il est impossible de reconnaître les articulations chondro-costales, nous conseillons de pratiquer la résection costale suivant une ligne droite, ou légèrement courbe à concavité supéro-externe, commençant au-dessus de l'extrémité antérieure du huitième cartilage, et se terminant sur le bord inférieur du rebord costal au niveau de la ligne axillaire antérieure. » Il faut alors désinsérer le transverse et le diaphragme. Pour cela, Monod conseille de sectionner ces insertions de haut en bas, et après la résection osseuse, « le bistouri, tenu de la main droite, est insinué par la ligné de section descartilages costaux et des muscles intercostaux, puis rase constamment la face profonde du volet ostéo-musculaire, tandis que les doigts de la main gauche, accrochant ce volet par son bord supérieur, attirent ce bord en bas et renversent peu à peu le

(1) Canniot, De la résection du bord inférieur du thorax pour aborder la face convexe du foie. Thèse de Paris, 1891'.

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Fig. 209. — Le volet thoracique n'est plus adhérent que par quelques fibres du diaphragme et du trausverse.

volet de façon à faciliter le travail du bistouri (fig. 209). Quand toutes les insertions du transverse et du diaphragme ont été sectionnées, le rebord costal, préalablement séparé des attaches du petit oblique, se trouvera complètement libéré. Vient ensuite l'incision du transverse et du diaphragme. L'hémostase étant assurée, on peut explorer l'espace phrénicohépatique et la face convexe du foie à travers le feuillet membraneux formé par les fibres désinsérées du transverse et du diaphragme. Les fausses côtes sectionnées se laissant écarter en dehors, le champ de l'examen, puis de l'opération, peut être notablement augmenté de ce côté. On pratique alors une incision transversale qui divisera la cloison transverso-diaphragmatique et le péritoine qui la recouvre. Lorsque la collection est intrahépatique, sans adhérences, on la ponctionnera d'abord et, avant de l'ouvrir largement, on fixera la face convexe du foie aux lèvres de l'incision pariétale, pour protéger le péritoine. »

A l'heure actuelle, les -chirurgiens s'accordent donc sur le mode de traitement : hormis les cas exceptionnels où l'énucléation totale de la tumeur est possible, on marsupialise la poche, après en avoir excisé ce qu'on peut. Mais, les fistules résultant de cette marsupialisation se prolongent parfois d'une façon excessive ; les malades s'en inquiètent ; l'asepsie des pansements ultérieurs se relâche et l'infection est possible; parfois une fistule biliaire s'ouvre par ulcération secondaire des canaux biliaires, comme nous venons de l'observer chez une opérée de notre service à Montpellier. Aussi Pierre Delbet (1) s'est-il récemment proposé de capitonner la poche, après son évacuation totale, de la fermer, de la réduire, et de suturer par-dessus la paroi abdominale en totalité, comme après une laparotomie ordinaire. Thornton en 1883 avait déjà suturé l'ouverture du kyste à la paroi et fermé le tout sans drainage. Billroth a proposé de remplir la poche avec une émulsion iodoformée, de la suturer par-dessus et de la réduire. Bobroff a conseillé récemment de remplacer l'émulsion iodoformée par la solution physiologique de chlorure de sodium, et le procédé paraît avantageux : quinze jours après l'opération, la malade de Bobroff quittait le lit; au bout d'un mois, la guérison était complète. Delbet procède ainsi : la poche étant largement ouverte, on enlève toutes les vésicules filles et la vésicule mère qui d'ordinaire se laisse facilement détacher; reste la membrane adventice hépatique. On adosse les parois de cette cavité par de gros catguts passés par la face interne, avec des aiguilles très courbes, qu'on enfonce assez profondément pour comprendre dans l'anse de fil une épaisse couche de tissus. La cavité peut être ainsi considérablement réduite ; Delbet nous dit qu'il est inutile que ce « capitonnage » soit total. Puis, les lèvres de la poche sont cousues par un surjet au catgut; on réduit et l'on suture la plaie abdominale. Ce procédé offre, à priori, d'incontestables avantages; mais il suppose, comme conditions formelles : 1° l'asepsie absolue de la poche; 2" la suppression de toutes les vésicules ; 3° la forme monoloculaire du

(1) Pierre Delbet, Sur un moyen de traitement des kystes hydatiques de l'abdomen. Rapport de Duplay. Académie de médecine, 18 février 1895.