CHIRURGIE DE LA RATE

sont d'espèces bien diverses : kystes hydatiques simples et suppures, kystes séreux et séro-sanguins dont Terrier entretenait la Société de chirurgie en 1892 (1), grands abcès consécutifs à une infection générale ou de pathogénie inconnue (cas de Monod) (2), tous sont soumis aux mêmes principes opératoires. Dans tous les cas, la ponction exploratrice — capillaire et aseptique — assure le diagnostic et dirige le traitement.

Le liquide qu'elle ramène est-il aseptique ou peu virulent? s'agit-il d'un kyste hydatique non suppuré, d'un kyste séro-sanguin, d'un abcès stérile, comme celui de Monod, on pourra tenter, s'il n'y a pas d'adhérences, l'excision simple de la poche. Terrier le fit avec succès (3): conduit sur la tumeur par une laparotomie médiane sus et sous- ombilicale, il l'isola de ses adhérences, la vida par une ponction au gros trocart, fit l'excision aux ciseaux de toute la paroi kystique au ras de son insertion sur la rate et, après avoir cautérisé au thermo la surface opératoire, il réduisit l'organe dans l'abdomen et ferma la paroi par une suture à trois étages. Mais l'opération n'est pas toujours aussi simple, et tel part pour une excision qui est obligé de terminer par une splénectomie : ce fut le cas de Snéguérew (de Moscou) (4) qui, malgré le jet de vapeur d'eau chaude que ce chirurgien a préconisé et emploie comme hémostatique, eut la main forcée par une hémorragie incoercible.

Le contenu du kyste est-il septique? il faut s'efforcer de préserver la grande séreuse de toute inoculation. L'intervention de choix comprend alors les temps suivants : laparotomie médiane sus-ombilicale, comme l'a fait Wassiljew (5), ou incision verticale suivant le bord externe du grand droit, suivant la technique de Tuffier (6), ou encore incision dans l'hypocondre gauche, parallèlement aux côtes, ainsi que l'ont pratiquée Albert (7) et Quénu (8) : ce dernier a réséqué partiellement la huitième et la neuvième côte pour se donner plus de jour. Ponction et évacuation du kyste avec un gros trocart; s'il n'y a point d'adhérences, on les réalisera en adossant la paroi kystique au péritoine pariétal par une couronne de sutures séro-séreuses ; incision du kyste au bistouri sur la portion adhérente ; suture des bords de la poche aux lèvres de l'incision pariétale, lavage de la cavité au sublimé chaud au trois millième et tamponnement à la gaze iodoformée.

Krieger (9), Caton et Harrison (10) ont ainsi traité des abcès spléniques. D'après Nolen (11), il n'existerait que quatre cas de guérison ; celui qu'il apporte serait le cinquième.

(1) Tebrier, Séance du 2 novembre.

(2) Terrier, loc. cit.

(3) Terrier, loc. cit.

(4) Snéguérew (de Moscou), Semaine médicale, 1895. Annexes, p. 78.

(5) Wassiljew, Cenlralbtntt fur Chirurgie, n° 10, p. 175, 1886.

(6) Tufkier, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 2 novembre 1892.

(7) Albert, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, Bd. XXIII.

(8) Quénu, Société de chirurgie, 10 avril 1889.

(9) Krieger, Deutsche med. Woch., n° 39, p. 793, 1888.

(10) Caton et Harrison, Brilish med. Journ.,^. 586, mars 1888.

{11) Nolen, Weekblad von het ned. Tydschr voor Geneesk, 10 mars 189i (in Hayem).

Wassiljew, Fick (1), Fehleisen (2), Casanova et Poulet (3), Jonnesco (de Bucharest) (4), Arnozan (de Bordeaux) (5), Reboul (de Nîmes) (6) ont incisé et drainé des kystes hydatiques de la rate.

La splénotomie est parfois insuffisante et la splénectomie indiquée : c'est ainsi que James Murphy (7), que Bergmann ont été amenés à la pratiquer, en présence de suppurations centrales de la rate. F. Hahn (8) et Jonnesco y ont eu recours dans un cas de kyste hydatique.

Quels sont les résultats de l'intervention dans les kystes hydatiques de la rate ? D'après la statistique deTrinkler citée par F. Hahn, 36 opérations ont donné lieu à 11 décès (soit 30 p. 100 de mortalité). La ponction simple donne 9 décès sur 22 opérations (49 p. 100) ; la splénectomie, 2 insuccès sur 15 cas. Il convient donc de bannir la ponction, soit simple, soit avec injection parasiticide ; d'opérer par la splénotomie avec ou sans marsupialisation suivant la nature du liquide des kystes delà face convexe et de réserver la splénectomie aux kystes profonds et à ceux de la face concave.

3° Tumeurs de la rate. — § 1er. Leucémie splénique. — Parmi les tumeurs de (a rate, il en est une qui, de l'avis général, est inopérable : c'est la rate leucémique. S'agirait-il d'une forme purement splénique, la maladie dans ce cas même dépasse la lésion et l'intervention est frappée d'impuissance. Les statistiques en font la preuve : si on excepte le malade de Franzolini, tous les opérés de tumeurs leucémiques sontmorts pendant l'opération ou dans les quelques heures qui suivirent. La gravité de l'hémorragie explique cette mortalité : « Au moindre mouvement que j'imprimais à l'organe, nous dit Albert (de Vienne) (9), un jet de sang jaillissait sur moi, et ce fut avec une véritable joie que je pus faire transporter la malade encore vivante dans son lit. » — Jaboulay (10), essayant d'appliquer à la rate leucémique une méthode opératoire analogue à l'exthyropexie, dut terminer par une splénectomie hâtive : la pulpe splénique ramollie se laissait déchirer par les doigts de son aide et donnait lieu à une hémorragie menaçante.

§ 2. Tumeurs malignes. — Dans la catégorie des néoplasmes opérables, les tumeurs malignes primitives constituent une classe exceptionnelle. Wagner (de Kœnigshiitte) (11) a extirpé avec succès un sarcome du volume des deux poings chez une jeune fille de vingt-sept ans. La tuberculose a donné lieu aussi à quelques splénectomies heureuses : Marriott (12) en a publié un cas.

(1) Fick, Deutsche Zeitschrift fur Chir.. Bd. XXIV, p. 357, 188G.

(2) Fehleisen, Deutsche med. Woch., n° 49, p. 1103, 1888.

(3) Casanova et Poulet, Revue de chirurgie, nos 3 et 5, 1888.

(4) Jonnesco (de Bucharest), Progrès médical, 20 mars 1897.

lô) Arnozan (de Bordeaux), Arcliives cliniques de Bordeaux, juin 189G, p. "280. (G) Reuoul (de Nîmes), Archives provinciales de chirurgie, n° 1, 189G.

(7) James Murphy, Brit. med. Journ., 3 novembre 1894.

(8) F. Hahn, Berlin, klin. Woch., 1er et 15 juillet 1895.

(9) Albert (de Vienne), Traité de chirurgie clinique, t. IV, p. 626.

(10) Jaboulay, cité in Tli'ese de Lie ff ring, n° 51G, Paris, 1893-94.

(11) Wagner (de Kœnigshiitte), XXIII0 Congrès de la Société allemande de chirurgie,. in Semaine médicale, 1894, p. 203.

(12) Marriott, Société de pathologie de Londres, 19 novembre 1895.