TUMEURS DU CRANE

A. — Tumeurs des parties molles.

1° Tumeurs vasculaires de l'épicràne. — Les tumeurs banales comportent ici les mêmes règles opératoires qu'en toute autre région; elles été, une fois pour toutes, étudiées en leur chapitre général.

§ Ier. Anévrysmes et angiomes. — Une exception doit être notée en faveur des tumeurs vasculaires épicràniennes : leur fréquence, leur diversité de formes, en font une variété très intéressante. Les anévrysmes artériels, de petit volume, sont bien placés pour être comprimés directe-

I Heinecke, Die chirurgischen Krankheiten des Kopfes. Deutsche Chirurgie de Billroth et Llcke, Lief. XXXI, p. 40, 188"*.

ment sur le plan osseux sous-jacent : en cas d'insuccès, c'est à l'incision du sac avec ligature du tronc, ou plutôt à l'extirpation qu'on donnera la préférence ; la simple ligature artérielle à la manière d'Ane! est trop souvent infructueuse. — On aura recours encore à l'extirpation dans les cas d'anévrysmes artério-veineux et d'anévrysmes cirsoïdes : avec la bande élastique serrée autour de la tête, avec les pinces à forcipressure, l'hémostase est parfaite. Quand il s'agit d'anévrysmes cirsoïdes diffus, dont l'excision « scalperait » le malade, l'électrolyse rendra de grands services; nous en avons ailleurs discuté les indications et les procédés. L'angiome limité sera extirpé au bistouri ou au thermo : l'angiome étendu ou caverneux sera lardé au thermo ou au galvanocautère, et l'on combinera cette ignipuncture à la ligature des troncs afférents.

§ 2. Tumeurs vasculaires communicantes. — 11 est rationnel de rapprocher des angiomes épicrâniens les tumeurs vasculaires communicantes. Lannelongue, dont les travaux ont bien éclairé ce point de pathogénie, n'établit-il pas que l'affection est, dans le principe, un angiome épicrânien dont les veines afférentes dilatées mettent en communication les deux circulations de l'épi et de l'endocràne ? Il y a mieux que cet argument pathogénique. En présence d'une tumeur vasculaire du cuir chevelu, il faut, au point de vue thérapeutique, se poser cette question : Communique-t-elle avec les vaisseaux de l'endocràne ? Pour la résoudre, il n'y a qu'à intercepter les relations de la tumeur avec le réseau superficiel: Middeldorpf la cernait d'un anneau d'ivoire comprimant; il est plus commode, à l'exemple de Dupont, de serrer autour du crâne une bande de caoutchouc. Si la réductibilité de la tumeur se maintient, elle est communicante. — Ce n'est point tout ; et il reste une hypothèse à discuter avant de fixer la conduite à tenir: cette tumeur, réductible malgré la constriction périphérique, peut être un fongus de la dure-mère. Nous avons vu récemment Dubrueil en face de ce problème : la perception de lamelles osseuses crépitantes lui permit de conclure au fongus dure-mérien perforant.

Faut-il intervenir dans ces tumeurs communicantes, et comment intervenir? Quand la tumeur évolue lentement, le plus sûr est de la respecter : un des malades de Hutin, dpnt la lésion d'origine traumatique remontait à l'an 1799, ne mourut qu'en 1851, à quatre-vingt-un ans, d'un érysipèle du cou compliqué de bronchite chronique. En pareil cas, il faut se contenter d'un traitement palliatif, et Dupont en avait déjà précisé les indications: protéger la tumeur contre toute injure extérieure; en combattre le développement par une compression douce. Une plaque de métal, de gutta-percha, de carton matelassée, servira d'opercule protecteur. — Lannelongue (1) se rallie à ces conclusions quand il s'agit de ces tumeurs qu'il a désignées sous le nom d' « hématomes traumatiques » ; la compression directe sera laméthode à employer, mais elle devra s'exercer sans violence, de façon à ne pas refouler un fragment osseux dans le crâne.

(i) Laknelo.ngue, Tumeurs sanguines du crâne communiquant axec le sinus longitudinal supérieur. Congrès français de chirurgie, 2e session, 188G, p. 411.

TUMEUltS DE LEPICRANE. O/

Par l'immobilisation des fragments, par la suspension de la circulation dans l'hématome sous-périostique, elle favorisera l'occlusion osseuse, la cicatrisation des vaisseaux ouverts, la résorption de la collection épicrànienne. Et ses effets seront d'autant plus sûrs qu'on l'emploiera plus tôt.

Reste, à côté de ces hématomes traumatiques, la diversité des tumeurs dont Heinecke (1) a essayé l'analyse, et dont Gérard Marchant (2) a donné une remarquable étude : varice simple communicante, varice rameuse ou cirsoïde, hernie du sinus sagittal; toutes nuances anatomo-pathologiques encore mal fixées. Dans les conditions actuelles d'asepsie et d'hémostase, nous croyons l'opération plus facile et moins périlleuse que ne l'ont vu les anciens opérateurs; et, dans notre service d'enfants à Montpellier nous sommes deux fois intervenu sans aucun incident et avec un parfait succès. Flint (3), incisant, chez un enfant, une varice communicante, le vit mourir d'hémorragie; Pelletan (4), aussi, traita par l'incision, chez un jeune homme de quinze ans, une varice cirsoïde grosse comme un œufs de pigeon : une forte hémorragie s'ensuivit qui ne fut arrêtée que par des applications caustiques ; une méningite suppurée enleva le malade. Voici comment, en prévision de ce péril, sera réglée l'opération. La bande élastique, roulée autour des tempes, assurera l'ischémie du réseau superficiel. Une incision en lambeau semi-lunaire ou en X formant double panneau, découvrira rapidement la tumeur. La dissection en sera poussée de la périphérie vers le centre, et tendra à se rapprocher le plus possible, à la face profonde, du hile vasculaire de la tumeur: dans cette partie de la dissection, on délaissera le bistouri pour les ciseaux ou pour les instruments mousses.

On se comportera, en dernier lieu, suivant l'importance des rami communicantes formant le pédicule. Si, comme dans le cas de Lannelongue, il s'agit d'un pédicule étroit, on l'embrasse en un fil, et on excise la tumeur d'un coup. Si l'attache vasculaire est étalée, si l'on a affaire à un de ces sacs veineux largement communicants avec le sinus, il pourra être plus sûr d'étreindre par une ou deux pinces à forcipressure le hile pénétrant de la tumeur, et d'exciser celle-ci au-dessus des pinces, qui, Laissées quarante-huit heures à demeure, assureront l'hémostase. Une forcipressure attentive conjurera l'hémorragie; nous pouvons aussi nous garder contre l'entrée de l'air dans les sinus, que Cl. Bernard et Genzmer ont constatée expérimentalement, bien qu'elle ait été niée par Schellmann, iicrgmann et Pietro Ferrari (5).

"Dans les formes diffuses, érectiles, incomplètement réductibles, où l'extirpation risque de se heurter à des difficultés graves, l'électrolyse, dont nuus avons indiqué la technique au chapitre des angiomes, peut

(1) Heinecke, Deutsche Chirurgie de Billkoth et Lucke. Lief. XXXI, 1882, pp. 37, OU.

(2) Gérard Marchant, article Crâne, t. III du Traité de chirurgie de Dupl.vy et Reclus.

(3) Flint, New England Journal of medic, vol. IX, 1S2U.

(4) Pelletan, Clinique chirurgicale. Paris, 1810,1. Il, p. 77.

(5) P. Ferrari, Archive* italiennes de biologie, 1880.

être employée, et Mastin (1) la recommande en pareil cas. Bardeleben a rapporté, d'après Demme (2), l'histoire d'une tumeur vasculaire communicante guérie par cette méthode; mais Liicke (3) y a échoué. Ce procédé, aussi bien que les injections oblitérantes, doit au contraire être rejeté pour les vraies poches veineuses, les « kystes sanguins » communicants des Allemands, car l'ampleur de ces lacs en rend l'oblitération incertaine, et la largeur du hile de communication expose à des thromboses : il faut n'y point toucher, ouïes extirper.

2° Pneumatocèle et céphalématome. — Voilà deux affections dont l'étude thérapeutique est brève et que, dans la majorité des cas, on se contente de comprimer. — La pneumatocèle réductible sera évacuée par refoulement ; les tumeurs gazeuses incomplètement réductibles pourront être vidées par l'aspiration aseptique ; puis une compression vigoureuse et uniforme, à l'aide delà bande élastique et d'une couche d'ouate formant tampon, assurera le recollement du péricrâne.

Dans le céphalématome, il ne faut, le plus souvent, qu'attendre la résorption spontanée ; il est indiqué de l'aider par une compression légère : un calot d'ouate fixé par un petit bonnet. Généralement, le céphalématome est résorbé avant un mois ou six semaines. Tarnier l'a déclaré : « Le céphalématome est une maladie peu dangereuse ; la divergence des auteurs sur ce point ne peut s'expliquer que par les idées préconçues que chacun d'eux avaient adoptées sur les causes de l'affection, et par le traitement souvent dangereux qu'on employait pour la combattre. » La ponction ne pourra évacuer la collection sanguine que dans les premiers jours ; mais, à ce moment, elle n'est pas indiquée, car l'hématome se reproduirait. Elle est seulement de règle quand au céphalématome a succédé un de ces kystes séreux, emplis de liquide roussâtre et « rouillé, » dont Trousseau et Chassaignac ont fait mention. Quant à l'incision, que Michaelis conseillait toujours au début et qu'à la faveur de l'antisepsie quelques-uns ont voulu reprendre, elle est à rejeter dans les formes simples. Ainsi que l'objectait déjà Chassaignac, il faut craindre l'hémorragie, toujours périlleuse chez les jeunes, et le meilleur antiseptique ne vaut pas un tégument intact. Il faut la réserver aux formes graves, avec fracture étendue et symptômes cérébraux, d'autant, que, dans ces cas, il peut exister une petite plaie exposée à l'infection.

B. — Néoplasmes perforants de la voûte.

Les néoplasmes perforants de la voûte n'échappent point à la loi commune : leur traitement est l'extirpation précoce et large. L'incision

(1) Mastin, Venous blood tumours of the cranium in communication with the intracranial circulation. Journal of Americ. med. Assoc. 1886, VIF, n° 12.

(2) Demme, Ueber extracranielle mit den Sinus durœ matris communicirende Blutcysten. Virchow's Archiv, 1861, Bd. XXIII, p. 48.

(3) Lucke, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1 873, Bd. II, p. 23G.