NÉOPLASMES PERFORANTS DE LA VOUTE CRANIENNE

simple, l'incision avec excision partielle, l'incision avec cautérisation, la destruction par les caustiques, la ligature, ne sont que des demi-mesures, incertaines etpérilleuses. Dans un excellent Mémoire, Pousson (l)n'apoint de peine à nous le démontrer, chiffres en mains : tous ces procédés ont donné 14 morts contre o guérisons seulement; l'extirpation en compte 8 contre 22 succès. — L'asepsie et l'hémostase sont ici la condition de la réussite.

La bande élastique, serrée autour du crâne, anémiera le réseau de la carotide externe et facilitera la dissection. Les téguments sont rapidement disséqués et séparés du néoplasme sous-jacent : une forcipressure méthodique les maintient à sec. Il s'agit de faire la reconnaissance de la tumeur et de se porter d'emblée à son pourtour : le doigt, mieux encore que l'œil, apprécie ses connexions périphériques et estime jusqu'à quel point elle peut être disséquée en sa face profonde. 11 en existe, en effet, des variétés bien dissemblables au point de vue de la commodité opératoire. Tel néoplasme forme un vrai champignon, dont le chapeau s'étale sur la voûte, mais dont le pied perforant est étroit : il est alors assez facile, par énucléation mousse au doigt ou à la spatule, par dissection au thermo, de détacher du plan osseux sa portion débordante jusqu'au pédicule pénétrant que l'on sépare de son rebord osseux et qu'on extirpe. Ainsi a fait Pousson pour son malade. Au niveau du point de pénétration, quand il s'agit de carcinomes et d'épithéliomes, le tissu osseux, « siège primitif du mal ou secondairement envahi », est ramolli, friable, en continuité morbide avec le néoplasme : on peut donc l'exciser au bistouri fort, au thermo ; cette exérèse ne nécessite pas la mise en œuvre d'instruments propres à l'attaque des os.

Mais, le plus souvent, il ne faut point s'attendre à cette simplicité opératoire : la tumeur est étalée; sa périphérie fait corps avec l'os et n'en peut être séparée ; la voûte, comme nous venons dele voir dans unfongus dure-mérien, est effondrée sur une grande étendue, et l'os, à ce niveau, est réduit à des lamelles usées que l'on sent crépiter dans la masse morbide. Attaquer la tumeur par sa partie centrale, il n'y faut point songer: toute incision y détermine une abondante hémorragie ; on essaye de détacher la périphérie : elle saigne et ne se détache pas. Si l'on veut achever l'opération, il faut se résoudre à attaquer la voûte en dehors des limites de lu tumeur.

C'est dire qu'il faut ouvrir des « brèches praticables » parfois très larges, surtout quand il s'agit de fongus dure-mérien. Louis (2), dès le siècle dernier, ne reculait point devant cette perspective : « La grande déperdition qu'il faudrait faire aux os da crâne pour découvrir la végétation fongueuse de la dure-mère n'a aucun inconvénient. » Les modernes se sont chargés de lui donner raison. L'opéré de Dupuytren, pour lequel il fallut construire une vaste couronne de trépan, et celui de

(1) Pousson, Des néoplasmes perforants de la voûte du crûne. Mémoire présenté à la Société de chirurgie, 1889.

('2) Locis, Mémoires de L'Académie de chirurgie, 1774, t. 111, p. 170.

Bérard (1), à qui l'on ouvrit par seize couronnes une brèche ovalaire de o pouces sur -4 de diamètre, ne peuvent être invoqués comme exemples favorables puisqu'ils ont succombé. Mais nos contemporains d'outre- Manche et d'outre-Rhin ont fait mieux et plus large.

Czerny a réséqué le frontal sur une longueur de G centimètres et une largeur de 8 centimètres : Pauly (2) a fait sauter au ciseau toute une moitié du coronal, depuis la racine du nez jusqu'au cuir chevelu et à la tempe, et détruit à la gouge une partie de la voûte orbitaire. Dans un cas de Langenbeck(3), il s'agissait d'un sarcome de la voûte, gros comme le poing : après l'extirpation, il restait une brèche de 8 centimètres. Mac Ewen (4), von Bergmann(o), Kûster (6) Giissenbauer (7), ont aussi enlevé de grands morceaux de la voûte: le dernier opérateur a emporté du même coup toute la moitié droite du frontal avec la marge sus-orbitaire, un petit morceau de la grande aile du sphénoïde et de l'écaillé du temporal.

La voûte est déjà assez largement effondrée par la plupart de ces néoplasmes perforants, sans qu'on aille élargir la perte de substence. Il est d'ailleurs plus commode de se tenir exactement sur les confins de la tumeur : à ce niveau, les environs osseux ramollis peuvent être entamés au bistouri fort, à la pince incisive, à la cisaille fine et coudée, à la gouge étroite ;rien n'empêche après coup de rogner la brèche à la pince-gouge, si les bords en paraissent suspects, ou si le néoplasme s'étale sous la voûte. Voici même, comme nous venons de l'observer chez Dubrueil, un fongus de la dure-mère, largement étalé, formant comme une lentille entre le péricrâne d'une part et la dure-mère de l'autre : on ne peut l'attaquer qu'à sa périphérie, à l'angle de contact des deux membranes ; mais, là, grâce au bistouri, au thermo cautère, à des pinces courbes, peut-être extirpera-t-on sans trop de perte sanguine, ce néoplasme vasculaire. Ce n'est que dans le cas exceptionnel de pédicule perforant étroit, solidement adhérent à la marge osseuse dure, qu'on le cernera de couronnes de trépan dont on fera sauter au ciseau les ponts intermédiaires.

« Le néoplasme séparé des enveloppes épicrâniennes et des os, s'il est libre de toute adhérence avec la tumeur, tombe de lui-même dans les mains du chirurgien, nous dit Pousson, et l'opération est terminée. Mais, dans la majorité des cas, soit que la néoplasie ait pris naissance dans l'épaisseur de la dure-mère, soit qu'elle s'y soit créé de fausses implantations d'origine inflammatoire, le chirurgien .doit poursuivre son extirpation jusque dans la cavité crânienne; et c'est là le point particulièrement délicat de son intervention. » — Les adhérences secondaires, molles et

(1) Bérahd, Observation de tumeur fons-ueuse de la dure-mère. Gazette médicale, 18-33, p. 735.

(2) Pauly, Deutsche Geseltschaft fur Chirurgie. Xll Congress, 1883.

(3) Vo.\ Langenbeck, Verhandl. der deutsclien Geseltschaft /tir Chir., 1881, p. 18.

(4) Mac Ewen, ïumour of dura mater. The Lancet, 1881, vol. Il, p. 581.

(5) Von Bergman*, Die chirurgische Behandlung von Iliinkrankheiten. Archiv fur klin. Chir., 1887, t. XXXVI. p. 829.

fi Kùsrisis, Berlin, klin. XVochens iirift, 1881, n» 46.

(7) Gïissenbal'er, Zur Kentniss und Extirpation dermyelogenen Schadel Geschwulste. P rager Zeitschr. fur lleilkunde. 1884, p. 139.