PÉRITONITES AIGUËS : PÉRITONITE TYPHOÏDE

prouvé qu'il existait, plus souvent qu'on ne le pense, une perforation de l'appendice d'origine typhoïdique, confondue à tort avec la perforation de l'intestin, et a appelé l'attention des médecins sur l'opportunité d'une intervention chirurgicale non seulement dans les cas d'appendicite,, mais encore dans l'hypothèse des perforations survenues au niveau d'une plaque de Peyer ulcérée.

« Il ne faut pas, a dit Dieulafoy, englober toutes les péritonites typhoïdes dans la même rubrique : il faut distinguer dans la mesure du possible l'appendicite paratyphoïde de la péritonite par perforation. » Dans le cas d'une péritonite appendiculaire, l'opération s'impose au même titre que dans l'appendicite et peut se guérir de même façon, ainsi qu'en témoignent les faits de Routier et Hue.

Le problème est moins facile dans l'hypothèse de péritonite typhoïde par perforation intestinale. Dieulafoy reconnaît lui-même que les symptômes de la péritonite sont parfois tellement flous que le diagnostic reste hésitant et que, si l'on attend un jour ou deux avant de prendre une décision, on enlève aux malades les quelques chances de salut qui leur restent. A son dire, le signe le plus net de la perforation intestinale due à l'ulcération d'une plaque de Peyer est la chute brusque de la température : or, Lereboullet a justement contesté la valeur de cette indication et montré par des citations et des faits que la température peut, au contraire, s'élever rapidement dans le cas de rupture de l'intestin ; et l'examen de trois courbés prises dans les hôpitaux militaires nous rattache à son avis. C'est dans la fréquence brusque du pouls, dans la douleur de la région iléo-csecale, les vomissements, l'angoisse respiratoire que le clinicien trouvera de plus ses indices. En admettant ce diagnostic posé, l'intervention chirurgicale rencontre des difficultés pouvant aller jusqu'à la contre-indication. La perforation se produit ordinairement à la période d'état de la dothiénentérie : l'opération se fait donc en des conditions défavorables de septicité intestinale, d'adynamie et d'intoxication générale ; aussi, les .cas suivisde succès sont ceux où la perforation était survenue tardivement — dans la troisième semaine (Abbe), la septième (Watson), au cours d'une rechute ('Van Hook), clans la convalescence (Wagner, Brunton et Bowlby) — c'està-dire à une période où l'organisme était moins intoxiqué et le contenu intestinal moins virulent. La multiplicité des perforations est une objection, mais n'est pas le cas habituel : ordinairement, l'ulcération est unique, mais elle peut être suivie, tant est aminci le segment iléo-caecal, de perforations successives, comme le montrent les cas de Brun et de Routier. Et, l'enseignement des faits et des chiffres répond bien à ces conditions défavorables : la statistique bien composée de Monod nous révèle, après l'intervention, une mortalité de 88 p. 100. Mais, comme l'expectation est encore pire — 95 p. 100 de léthalité — on n'en saurait conclure au rejet de l'opération ; l'affaiblissement du malade, l'hypothermie, la chute de la tension artérielle et de la contractilité cardiaque sont des contre-indications à respecter; en leur absence, et en bonnes conditions matérielles d'intervention, on peut tenter cette chance, tout en l'annonçant précaire ;