PÉRITONITE PNEUMOCOCCIQUE; PÉRITONITES SUS ET SOUS-OMBILICALES. 82L

mais alors il faut opérer précocement : dans trois des quatre cas suivis de guérisons, l'intervention fut pratiquée huit heures, onze heures et douze heures après la production de la perforation.

§2. PÉRITONITES SUS-OMBILICALES PAR PERFORATION DE L'ESTOMAC, DE LA VÉSI- CULE ou du duodénum. — Une catégorie de péritonites, favorable à l'intervention, se localise au-dessus du côlon transverse : à la suite d'une perforation de l'estomac, du duodénum, ou de la vésicule, le contenu viscéral s'est épanché; s'il est en quantité modérée et de virulence restreinte, l'infection est endiguée par des adhérences s'établissant entre le côlon transverse et la paroi abdominale antérieure, puis elle gagne la région lombaire droite, suit parfois tout le côlon, arrive à la fosse iliaque droite, où elle simule une périappendicite, peut quelquefois passer derrière la vessie et gagner la fosse iliaque gauche, mais reste excentrique, écartée de la masse grêle. Parfois, on observe deux foyers maxima de péritonite : l'un au-dessous du foie, en avant de l'estomac et du duodénum ; l'autre dans l'excavation pelvienne et la fosse iliaque droite, séparés par une zone de lésions minimes, plaques de fibrine, vascularisation de la séreuse, adhérences fines. L'espèce la plus intéressante est incontestablement la péritonite par perforation gastrique ; deux signes sont importants, sinon pathognomoniques : la sensation brusque de déchirure et de douleur dans la région épigastrique; la disparition de la matité hépatique qui est remplacée par de la sonorité. L'indication est nette alors.

§ 3. Péritonite pneumococcique. — Chez l'enfant, chez les filles surtout, une forme s'observe, forme de péritonite enkystée sous-ombilicale, très propice à l'intervention, présentant des caractères et une évolution qui permettent le plus souvent de la distinguer des péritonites d'une autre origine : nous voulons parler de la péritonite à pneumocoques (1), ■qu'ont bien exposée les thèses de Lajotte, de Boulay, de Morisse, de Lecoq, et dont l'étude thérapeutique a reçu des travaux de Kirmisson, de Brun et de Jalaguier une décisive contribution. Le début en est soudain, marqué par une élévation de la température qui, après être restée sept ou huit jours stationnaire, s'abaisse rapidement à la normale, dessinant une courbe thermique comparable au tracé classique de la pneumonie. Noyés, au début, au milieu des manifestations de l'infection générale, douleurs vives, vomissements et diarrhées, les signes locaux se dégagent peu à peu, révélant l'existence d'une collection purulente intrapéritonéale abondante mais enkystée : on voit au-dessus du pubis dans les fosses iliaques, apparaître une tuméfaction empâtée, mate, quelquefois fluctuante. « Cette localisation des lésions, déjà par elle-même significative, acquiert, nous -dit Brun, une valeur presque pathognomonique lorsqu'elle s'accompagne d'un signe que j'ai trouvé mentionné 9 fois sur 14 cas, je veux parler du

(1) Consulter : Lajotte, Thèse de Paris, 1801, n° 8f>. — Boulay, Thèse de Paris, KS'.H, n° 9G. — iMoRissK, Thèse de Paris, 1892, n° :J18. — Lecoq, Thèse de Paris, 1893, Q° 277. — Kirmissox, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1S'.)."», t. XXI, p. :»;<;. — Duun Presse médicale, 18 janvier 1890 et 27 février LS'.)7. — Jalaguier, Société de chirurgie, mai 1897.

822 PÉRITONITES AIGUËS.

déplissement ou de la fistulisation de l'ombilic : dans les trois derniers casque j'ai observés, la saillie et la rougeur du nombril m'ont de suite missur la voie du diagnostic. » Donc, plus grande fréquence chez le sexe féminin, localisation habituelle dans la zone sous-ombilicale, tendance à l'ouverture spontanée au nombril, voilà, pour le praticien, des indications à reconnaître d'autant plus rapidement que la laparotomie donne r pour cette forme, des chiffres de guérison très favorables — 11 guérisonssur 14 cas colligés par Brun — et n'est à vrai dire qu'une ouverture d'abcès.. § 4. Péritonites sous-ombilicales. — Dans la zone sous-ombilicale, deux organes dominent, au point de vue de l'étiologie des infections péri tonéales : l'appendice et les trompes. Ils peuvent être le point de départ de péritonites septiques, au-dessus de toutes ressources ; mais plus souvent l'évolution est moins foudroyante et le processus localisé: après des symptômes initiaux, parfois comparables à ceux d'une péritonite généralisée, on voit la tuméfaction douloureuse se circonscrire, les phénomènesgénéraux s'amender et laisser place à une intervention nette et efficace,.

B. — Technique générale de l'intervention.

1° Soins préopératoires. — L'opérateur doit s'efforcer d'arriver, par une étude attentive du cas, à poser le diagnostic préopératoire du siège et de la cause probable de la péritonite : l'intervention y gagne en rapidité, et le temps est ici facteur dominant du succès ; elle y gagne en précision, et il est bien important que l'on se rapproche le plus possible de la lésion causale pour la réparer si possible et pour éviter d'agir en dehors de la zone des adhérences limitant le processus, ce qui exposerait à diffuser l'infection. Donc, compter sur l'ouverture du ventre pour faire le diagnostic est tendance périlleuse ; et le chirurgien doit s'aider ici de tousles procédés d'examen et du conseil des médecins.

Les commémoratifs sont une source utile d'indications. Les lésions perforantes de la typhoïde, même en son type ambulatoire, se reconnaissent aisément, ainsi que celles dépendant de la dysenterie, d'une tuberculose intestinale évidente, d'une cholécystite infectieuse, ou d'un ulcère de l'estomac. Une appendicite perforante, une péritonite issue de la rupture d'une collection septique péri-utérine ou salpingienne sont habituellement devancées par des symptômes qui ont attiré, sur ces points, l'attention. Mais le cas est assez fréquent où ces phénomènes prémonitoires sont absents : tel cet ulcère perforant des jeunes femmes dont la perforation est le premier symptôme; telle l'appendicite suraiguë foudroyante apparaissant chez des sujets qui n'ont dans leurs antécédents aucun commémoratif de crise antérieure; tel surtout l'ulcère du duodénum.

Tenez grand compte de la douleur et de son siège maximum : bientôt diffuse, elle garde pendant quelques heures et même quelques jours une localisation assez nette pour diriger l'intervention, surtout dans les lésions épigastriques. Mais, cette règle a de fréquentes exceptions : la douleur de