TECHNIQUE DE L'INTERVENTION DANS LES PÉRITONITES AIGUËS

la péritonite appendiculaire est souvent vague au niveau de la région iléo-cœcale; elle se généralise ou même montre son maximum à distance, dans la fosse iliaque gauche, dans l'hypocondre droit. Un signe nous paraît utile à consulter : lorsqu'on palpe ou percute d'une pichenette la paroi, la contraction de défense des muscles pariétaux est toujours plus vive du côté lésé, qui se tend et se raidit par protection instinctive. La palpation apprécie l'inégale douleur des diverses régions, fosses iliaques, zone prévésicale, épigastre, hypocondre ; la percussion renseigne sur les points mats où s'accumule le liquide et doit étudier avec soin si ces limites de matité sont fixes ou se déplacent avec les mouvements du malade. Le toucher rectal est important : dans le cas d'appendicite perforante, il permet de préciser le siège de la douleur au niveau de la région iléo-cœcale, de constater l'existence de l'empâtement, des masses inflammatoires, ou de percevoir une accumulation de liquide dans l'excavation. Le toucher vaginal, combiné au palper abdominal, renseigne sur l'état de l'utérus et des annexes.

Relever les forces ou combattre le collapsus s'il existe, voilà un soin préliminaire qu'il convient de ne point négliger : on fera une injection de caféine, une transfusion sous-cutanée ou intraveineuse de sérum artificiel ; le malade aura les jambes et la poitrine emmaillotées d'ouate ; on pourra parfois se contenter de la cocaïne.

2° Incision. — Si une zone mate, tuméfiée ou fluctuante, révèle l'emplacement de la collection péritonéale, l'incision se placera en son axe de figurer: c'est ainsi que pour les suppurations issues de l'appendice ou des annexes on pourra être conduit à inciser dans le flanc ; le précepte est formel, car il faut se tenir au centre des adhérences et éviter l'inoculation des portions préservées de la séreuse. Dans les péritonites susombilicales, avec lésion originelle probable de l'estomac, du duodénum ou du foie, on incisera sur la ligne médiane, entre la xyphoïde et le nombril. Dans l'hypothèse d'une phréno-péritonite, ayant abouti à un abcès sous-diaphragmatique, l'ouverture a été souvent pratiquée au travers d'un espace intercostal, d'autant que le diagnostic est demeuré en suspens et qu'on a cru opérer soit un abcès du foie, soit un empyème pleural; d'autres ont été conduits à ouvrir, par la voie lombaire, une collection saillante en arrière : quelques-uns ont incisé dans l'épigastre un abcès à saillie sus-ombilicale : le choix se subordonne au mode de présentation de la collection. Dans la majorité des cas, où le chirurgien reste dans l'incertitude sur le siège de la lésion initiale, l'incision médiane sousombilicale trouvera indication, par sa commodité d'entre-bâillement, sa promptitude d'exécution, sa facilité d'agrandissement. D'ailleurs, il fan! noter que parfois les indications fournies par le palper et la percussion deviennent, surtout quand la perforation siège sur l'un des organes de la zone sus-ombilicale, une cause de méprise : dans le bassin, dans la fosse iliaque droite, le pus a migré, constituant une collection qu'on estime d'origine péri-appendiculaire ; or, ce n'est là qu'un foyer secondaire, la lésion dominante étant constituée par une perforation vésiculaire, gas-

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trique ou duodénale. Que de fois encore la péritonite prend le masque d'une occlusion aiguë ; et, dans cette hypothèse encore, c'est la laparotomie médiane à l'hypogastre qui s'impose.

3° Évacuation du pus. — § 1er. Cas d'une collection uniloc claire. — En incisant couche par couche, on trouvera souvent, comme nous l'avons noté, une dilatation particulière des veines sous-cutanées et un œdème, une sorte d'infiltration grise des parois, surtout marqués quand on opère dans le flanc : c'est un signe, qui nous a paru excellent, de la suppuration profonde.

L'incision peut ouvrir du coup la poche de péritonite enkystée : sous l'irrigation d'une solution stérile de chlorure de sodium à 7 p. 1000, le pus s'échappe à flots ; puis l'opérateur, explorant avec prudence les confins de la collection, la nettoie avec des tampons montés sur pince ou des compresses; à vrai dire, ce n'est plus une laparotomie, mais une simple ouverture d'abcès, où la nature, comme dit Reichel, a fait la meilleure besogne, « die hauptarbeit ». Quelle que soit l'ampleur de la poche, l'intervention garde ce caractère de simplicité : c'est dire, sans qu'il soit nécessaire de l'appuyer sur la statistique, que la péritonite purulente à grands enkystements nous réserve nos plus beaux succès.

§ 2. Cas d'une collection multiloculaire. — L'intervention peut aussi être efficace dans ces cas qui, comme l'a dit Jalaguier, sont intermédiaires aux grands épanchements enkystés et à la forme diffuse, où l'on, évacue plusieurs foyers indépendants, isolés, parfois éloignés : la difficulté est de reconnaître ces péritonites multiloculaires, d'en ouvrir tous les foyers distants et de se garder, en poursuivant ce résultat, de rompre le cloisonnement protecteur qui isole la part saine de la séreuse ; c'est affaire d'exploration prudente, le doigt reconnaissant dans la profondeur les saillies fluctuantes, les trajets intermédiaires. — En principe général, à moins qu'on n'y soit conduit par des signes nets, mieux vaut, après l'ouverture de ces grands abcès chauds du péritoine, s'abstenir de manœuvres profondes et imprécises, de décoller les anses, de laver sous haute pression : on placera des drains, de gros calibres, aux différents points déclives, vers les bas flancs, vers le Douglas, en les conduisant sur le doigt avec le trocart courbe de Chassaignac. A cet égard, il n'est point inutile de rappeler vers quels points s'accumulent de préférence les liquides, dans la cavité péritonéale : Delépine en a tracé un schéma et Hadra l'a complété. Ce dernier signale : d'abord une poche périhépatique droite où se collecteraient les produits infectieux venus du gros lobe, de la vésicule et des conduits biliaires, de la partie droite du côlon. transverse et de l'angle hépatique du cùlon, peut-être du duodénum, du pylore et de quelques points de l'estomac ; une seconde poche, supracœcale, qui reçoit les liquides versés par les perforations intéressant le côlon ascendant, le duodénum et la partie supérieure du caecum ; la troisième poche — paracaecale — est la fosse iliaque droite, rapidement infectée dans les maladies de l'appendice, des annexes, de la vessie, de la fin du grêle; une quatrième poche, à gauche, est contaminée par les