TECHNIQUE DE L'INTERVENTION DANS LES PÉRITONITES AIGUËS

lésions portant sur l'intestin grêle, la flexure sigmoïde, le cùlon descendant et la rate ; la cinquième poche, sous-diaphragmatique, située à gauche du ligament suspenseur du foie, reçoit les liquides septiques versés par le lobe gauche du foie, la rate, la face antérieure et la partie gauche de l'estomac ; la sixième poche est l'arrière-cavité des épiploons.

§3. Cas d'une infection non circonscrite. — La conduite est moins simple quand, au lieu d'un abcès chaud du péritoine, si ample qu'il soit, mais collecté, on se trouve en présence d'un processus d'infection diffuse. Dans un liquide louche, parfois abondant, ayant inondé d'emblée la séreuse, on peut voir les anses baignées et libres, avec seulement quelques adhérences glutineuses, ébauche de cloisonnement protecteur ; ce sont là des cas mauvais. L'irrigation péritonéale, que l'on tend à abandonner, surtout en Allemagne, ainsi qu'en témoignent les communications de Korte et de Kônig au Congrès de Berlin en avril 1897, trouve ici une indication qui nous paraît peu contestable; en lavant la séreuse à la solution stérile de chlorure de sodium, à basse pression, on réalise une dilution des liquides septiques, une chasse douce de ces produits, et, par surcroît, une injection intra-abdominale de sérum arti- ' ficiel. — Nous hésiterions à y recourir dans les cas moins graves où l'on ne trouve point cette inondation septique de toute la séreuse, où l'infection péritonéale, issue par exemple d'un foyer appendiculaire, ou annexiel, ou intestinal, n'a point eu le temps de diffuser et où l'on trouve au voisinage du point originel les anses, vascularisées, couvertes de quelques néomembranes, l'épiploon congestionné. Irriguer largement, surtout en position de Trendelenburg, ce serait s'exposer à généraliser la septicémie. De plus en plus, on donne la préférence au nettoyage du péritoine à sec, avec des compresses aseptiques, sur les grands lavages. Nous avons préféré, en pareil cas, frotter l'épiploon, attiré hors du ventre, avec une compresse stérile imbibée de Van Swieten, essuyer doucement les anses et leurs exsudats mous ; et bien nous en a pris.

4° Drainage. — Le drainage mérite tous les soins : il faut placer à tous les points bas de gros tubes accouplés en siphon. Bien que Hadra le conteste, le fond de l'excavation pelvienne est le réservoir commun auquel tendent, par la pesanteur, les liquides épanchés dans l'abdomen; et chez la femme surtout, en raison de l'origine pelvienne dominante des infections péritonéales, il sera avantageux de placer, au moyen du trocart courbe, une anse transperçante de la paroi vers le vagin, au travers du Douglas. A la pesanteur, il faut joindre l'action évacuante de la capillarité: et les lanières de gaze iodoformée, poussées sans pression le long des tubes à drain qu'elles accompagnent, exercent sur le contenu du péritoine une aspiration drainante d'un excellent résultat. Si l'on a évacué un foyer septique, sans que le cloisonnement protecteur du péritoine ait eu le temps de s'organiser, il conviendra de placer, sinon un Mikulicz typique, du moins un rideau de gaze iodoformée isolant le point contaminé de la séreuse.

5° Recherche et traitement de la lésion causale. — La recherche de

la lésion causale — perforation — complète le traitement idéal de la péritonite. S'agit-il d'un appendice perforé, on le résèque après ligature à sa base ; si une ulcération de l'estomac, du duodénum, de la vésicule, de l'intestin est accessible, on en doit pratiquer la suture. Mais, si la découverte et la réparation de la lésion présentent des difficultés, il faut renoncer à rechercher « furieusement » , comme dit Mikulicz, l'organe perforé : la rapidité de l'intervention, l'absence de tout choc péritonéal sont le but et la règle. Et il convient alors de tamponner, à la gaze iodoformée, la cavité péritonéale dans le voisinage de la lésion et d'établir en même temps un drainage avec deux gros tubes en caoutchouc, enchemisés de gaze.

6° Traitement de la paralysie intestinale. — La paralysie intestinale, résultant de la péritonite, a un rôle pathogénique indéniable dans l'aggravation des accidents : l'intestin enflammé se paralyse ; les matières stagnent ; le bacterium coli acquiert, de cette stase même, une exaltation de virulence; le ramollissement inflammatoire, la congestion, l'amincissement par distension des parois favorisent les migrations microbiennes au travers des tuniques, jusqu'à la séreuse. Ainsi s'établit un cercle vicieux, la péritonite facilitant l'invasion microbienne de la séreuse, et cette pénétration du bacterium coli augmentant à son tour l'inflammation péritonéale : Hadra, Lockwood et Shaw ont développé ce mécanisme de l'infection péritonéale. Il est un moyen radical d'en sortir : établir un anus contre nature sur une anse dilatée ; Henrotin qui vit, chez une fillette laparotomisée, une amélioration rapide suivre la production spontanée d'une fistule intestinale, l'a réalisé en 1893 ; Lockwood, Hadra, croient devoir des succès à ce mode opératoire ; Hulke, Thornton, Sheild, Cripps, A. Doran, dans une discussion récente à la Société médicale et chirurgicale, ont exprimé un avis favorable. Nous serions assez disposé à y recourir dans les cas de tympanisme intense, avec phénomènes graves d'obstruction ; dans les cas habituels, les grands lavements rectaux, le purgatif précoce seront plus simplement indiqués.

C'est en 1863 que Spencer Wells, croyant avoir affaire à un kyste de l'ovaire, laparotomisait une femme atteinte de péritonite tuberculeuse. La malade guérit, se maria quatre ans après, et il y a deux ans encore, vivait en bonne santé. Tel est le fait fondamental par lequel s'inaugure la thérapeutique chirurgicale de la péritonite bacillaire. Depuis, il n'est pas de question qui se soit documentée plus fortement ni qui ait trouvé une plus complète démonstration clinique. Et il est désormais établi qu'une laparotomie, même purement exploratrice, sans lavages abdominaux, peut guérir cette affection d'une manière définitive. Mais cette affirmation ne suffit pas au chirurgien, et il est indiqué de pénétrer dans l'étude ana-