CONDITIONS OPÉRATOIRES SUIVANT LES FORMES

lytique des cas et de préciser les deux points suivants : 1° quelles sont, suivant les formes anatomo-pathologiques, les conditions opératoires ; 2° quels sont, suivant l'espèce clinique, les résultats thérapeutiques.

La question peut désormais être étudiée avec une suffisante exactitude : les statistiques de Kœnig(l), Boulland, Trabaud, Truc, Maurange, Beaussenat, Von Machthurn indiquent la proportion des succès ; les thèses de Pic et d'Aldibert en ont fait avec une grande méthode, un choix sévère des documents; un esprit clinique très louable, l'étude détaillée. Et l'on n'a pas mieux à faire que de conserver les lignes générales de leur travail.

Un point reste toutefois incomplètement élucidé : c'est le mode d'action vraiment paradoxal de la laparotomie dans ce genre de lésion. Et des discussions nombreuses que le mécanisme de cette opération a suscitées ou des essais de vérification expérimentale entrepris par Sims, Kolbassenko, Kirchensky, Stchegoleff, etc., sur les animaux, on ne peut malheureusement tirer autre chose que des hypothèses vraisemblables, mais insuffisantes.

A. — Des conditions opératoires suivant les formes.

1° Mode d'intervention dans les formes ascitiques. — Dans les formes ascitiques généralisées, le chirurgien pénètre dans l'abdomen par incision médiane et sous-ombilicale, avec «prudence et lenteur », pour ne blesser ni l'intestin ni l'épiploon souvent adhérents à la paroi. Le péritoine apparaît toujours très modifié et son feuillet pariétal atteint parfois

I à 2 centimètres d'épaisseur. Avec le doigt, l'opérateur explore attentivement le fond et les bords de la plaie et, le champ opératoire reconnu libre, agrandit l'incision. Le liquide s'échappe à flots, favorisé dans son issue par la compression des flancs.

Il semble tout à fait inutile d'explorer la cavité abdominale tout entière et de rompre les adhérences; l'excision de l'épiploon malade, farci de tubercules, tellement friable que les ligatures en chaîne qui sont nécessaires pour faire l'hémostase coupent les tissus, n'offre pas d'avantage sérieux.

II en est de même des lavages qui ne semblent pas ajouter des effets bien-

(1) Consulter : Koenig, De la tuberculose péritonéale diffuse et des tumeurs apparentes qu'elle détermine dans l'abdomen, avec remarques sur le pronostic et le traitement de cette maladie. Centralblatt fur Chir., 1884, n» G, p. 80. — Boulland, De la tuberculose du péritoine et des plèvres, chez l'adulte, au point de vue du pronostic et du traitement. Thèse de Paris, 1885. — Trabaud, Thèse de Lyon, 1885. — Truc, Du traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrég., Paris, 188G. — Spillmann, Art. Péritonites du Dicl. encycl. des sciences médicales. — Maurange, Thèse de Paris, 1889. —Routier, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Médecine moderne, 3 avril 1800, n° 15. — Koenig, De la péritonite tuberculeuse et de sa guérison par l'incision abdominale. Cenlralblalt fur Chirurgie, 1800, n° 35, p. 057. — Terrillon, Semaine méd., 15 octobre 1800, n° 45, p. 378. — Bruhl, Revue générale. Gazelle des hôpitaux, 25 octobre 1800. — Adrien Pic, Thèse de Lyon, 1890. — Lejars, Occlusion intestinale dans la péritonite tuberculeuse. Gazelle des hôp., 5 décembre 1891. — Aldibert, Thèse de Paris, 1892. — Poncet, Résultats éloignés de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Lyon méd., 1892. — Beaussenat, Thèse de Lyon, 1893. — Monod,. Péritonite sèche tuberculeuse. Laparotomie. Méd. mod., 1894.

faisants à l'incision large et présentent simplement l'avantage d'évacuer complètement l'ascite et les fausses membranes molles. On emploie dans ce but les antiseptiques les plus divers — thymol, acides borique, salicylique, sublimé, teinture d'iode, chlorure de zinc — ou simplement la solution physiologique de chlorure de sodium chauffé à 37°. Certains auteurs, et en particulier Rœrsch (1), ont préconisé la toilette du péritoine avec des compresses de gaze ou des éponges qui assèchent la cavité et favorisent la production d'adhérences. Enfin Poncet pratique, avant de fermer l'abdomen, des insufflations de poudre d'iodoforme qui peuvent être utiles chez l'adulte, mais sont dangereuses chez l'enfant.

Le drainage dans cette forme est inutile, car il n'empêche ni les rechutes, ni les récidives, comme le montrent les observations d'Alexandroff, de Vheeler et de Démosthène.

La méthode opératoire diffère un peu dans les formes ascitiques enkystées. L'incision portera dans ces cas sur la collection kystique: la cavité une fois ouverte, on en fait la toilette. Toutefois il ne faut jamais faire de lavages lorsque la poche communique avec la grande cavité abdominale, pour ne pas généraliser l'infection. Quant au péritoine pariétal, une fois décollé, si le décollement est peu étendu, on le suture au plan musculo-aponévrotique et on fait ainsi disparaître la cavité prépéritonéale; si, au contraire, le décollement est large, on doit l'exciser. Delagenière enleva avec un plein succès un fragment de séreuse mesurant 20 centimètres sur 16. Le drainage offre des chances d'aider à la guérison lorsque le kyste a des parois épaisses, incapables de s'affaisser, prédisposante la récidive.

Les suites sont, en général, très simples. Les enfants eux-mêmes, même profondément débilités, supportent admirablement la laparotomie. Une surveillance rigoureuse et l'immobilisation complète sont nécessaires ; on donne de l'opium pour calmer les douleurs qui suivent l'intervention ; l'alimentation lactée est de règle les premiers jours ainsi qu'une légère purgation saline ou au calomel.

Du côté de la plaie, le chirurgien se méfiera des désunions secondaires possibles sous l'influence de la toux: une suture à trois étages préviendra les accidents et l'éventration consécutive.

2° Mode opératoire dans les formes fibreuses. — Les adhérences sont ici l'obstacle contre lequel le chirurgien aura à lutter pendant toute l'opération et le danger contre lequel il devra sans cesse se prémunir. Il est bien souvent impossible de pénétrer dans l'abdomen et il suffit quelquefois d'une très légère manipulation pour blesser l'intestin méconnaissable. Aussi la conduite à tenir, le feuillet pariétal une fois incisé, variera-t-elle suivant les indications qui ont fait prendre le bistouri et selon l'état des lésions. La toilette du péritoine et la fermeture de l'abdomen, tels sont les temps par lesquels on terminera l'intervention quand il n'existe ni douleurs, ni constipation opiniâtre ou si les adhérences font craindre de

(1) Roersch, Du traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Arch. de tccoiogie et de gynécologie, janvier 1894.