CONDITIONS OPÉRATOIRES SUIVANT LES FORMES

perforer l'intestin en les déchirant. Mais la conduite à tenir sera toute différente lorsque, comme l'a parfaitement écrit Lejars (1), l'occlusion intestinale est le fait de la tuberculose du péritoine. Que celle-ci soit due à la présence d'une bride, à une coudure de l'intestin, à l'agglutination en paquet des anses de l'iléon ou à une paralysie de l'organe, l'indication fondamentale consiste à détacher les adhérences en libérant le mieux possible l'intestin et l'épiploon. L'incision médiane permettra seule d'arriver à ce résultat : encore faudra t-il manipuler les anses avec une très grande douceur et respecter les fausses membranes trop résistantes. Il suffit d'ailleurs souvent d'un décollement fort étendu pour supprimer des phénomènes graves d'occlusion ou amener la disparition des douleurs. Si le péritoine pariétal adhère au viscéral, on suit la même ligne de conduite et l'on s'arrête dès que le décollement devient dangereux.

Le plus souvent, on ferme complètement l'abdomen. La crainte d'un suintement abondant ou d'une fistule stercorale secondaire par lésion reconnue de l'intestin sera au contraire une indication du drainage qu'il faudra supprimer de bonne heure ; une hémorragie en nappe pourra même dicter l'emploi d'un tamponnement à la Mikulicz.

3° Mode opératoire dans les formes ulcéreuses. — La conduite du chirurgien différera absolument de la précédente dans ces formes où les fausses membranes, en soudant les anses intestinales, limitent des cavités remplies de pus dont on sent nettement les contours à la palpation de l'abdomen et auxquelles on donne le nom de « gâteaux péritonéaux ». Ces loges de suppuration enkystée commandent chez l'enfant une intervention précoce : localisées fréquemment autour de l'ombilic, on sait depuis Vallin, Gœbel et Vacher, la tendance de ces péritonites péri-ombilicales à s'ouvrir spontanément et à produire d'intarissables fistules. Mais ici la simple incision est insuffisante: il faut y ajouter les lavages toujours nécessaires dans cette variété des lésions; ils peuvent seuls, en effet, enlever tout le pus, tous les flocons pseudo-membraneux, les résidus caséeux que contient la cavité tuberculeuse. Celle-ci est quelquefois difficile à découvrir : les ponctions exploratrices avec la seringue de Pravaz, employées avec prudence, rendront des services.

La toilette du péritoine qui suit les lavages doit être aussi complète que possible ; on se servira d'épongés ou de tampons imbibés de sublimé à 1 p. 1000 ou d'acide phénique à 1 p. 20; on pourra même, comme le fait Routier, toucher les points les plus malades avec du chlorure de zinc à 1 p. 10.

■ Le drainage à la façon de Mikulicz s'impose: lui seul permettra l'écoulement au dehors du pus secondairement formé, tout en évitant l'ulcération de l'intestin malade et la production d'une fistule stercorale.

Les suites opératoires sont souvent assombries dans cette forme par l'infection tuberculeuse de la plaie. Cette complication, que l'on voit quelquefois survenir dans les formes ascitiques et fibreuses, est ici particulière-

(1) Lejars, Gazette des hôpitaux du 5 décembre 1891.

ment fréquente. La plaie qui en résulte guérit lentement par les cautérisations et les pansements antiseptiques.

Lorsque le foyer caséeux s'est ouvert spontanément à l'ombilic et que la fistule péri-ombilicale s'accompagne d'une fistule stercorale, le traitement est autrement difficile et les résultats sont médiocres : sur sept cas, colligés par Aldibert, deux des malades sont morts rapidement par troubles nutritifs, quatre autres ont guéri spontanément après une durée de quatre mois, sept mois, dix mois, un temps non précisé (Mikulicz) ; enfin, dans un seul cas, après une période fistuleuse de neuf mois, Czerny essaya d'oblitérer la fistule : dix heures après, la malade était morte. C'est que cette opération est toujours laborieuse : on a souvent des diverticules, des clapiers, des trajets tortueux qui conduisent à une fistule fort éloignée de l'incision cutanée ; le chirurgien court des chances de blesser l'intestin et d'occasionner une nouvelle fistule. Aussi vaut-il encore mieux s'abstenir, sauf dans les cas où l'orifice intestinal siège près du pylore.

4° Mode d'intervention dans la pelvi-péritonite tuberculeuse. — Lorsque les lésions bacillaires sont localisées au bassin, la laparotomie abdominale est souvent sans effet. Aussi est-elle en concurrence avec l'hystérectomie vaginale qui permet d'arriver sur les lésions de bas en haut et directement et facilite le large drainage nécessaire à la guérison. Toutefois lorsque la pelvi-péritonite est primitive, indépendante de toute lésion tuberculeuse des trompes et des ovaires, il est souvent préférable d'ouvrir le ventre. Mais lorsque l'affection a eu pour point de départ une salpingite, l'« hystérectomie vaginale préliminaire », comme le ditSegond, est la seule condition d'évacuation suffisante. Rosal(l), dans sa thèse écrite sous l'inspiration de Tillaux, adopte ces conclusions et Condamin (2), en rapportant des observations de guérison par cette méthode, vient d'y insister à nouveau.

B. — Des résultats thérapeutiques.

Grâce, comme le dit Maurange dans sa thèse, à la « bienheureuse faute » de Spencer Wells, nous sommes aujourd'hui fixés sur la valeur du traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse.

1° Résultats immédiats. — Kœnig, en 1890, rapporte 3 succès sur 3 cas. Truc, en 1887, réunit 11 laparotomies avec 9 succès opératoires. Kummell, de Hambourg, arrive, en 1887, au chiffre de 28 opérations avec 2 morts seulement. Maurange, en 1889, collige 71 opérations avec 6 décès postopératoires et 7 décès par généralisation, ce qui donne une proportion de 83 p. 100 de succès opératoires. La même année, en Suède, Lindfors rapporte 109 opérations avec 8 morts opératoires et 17 par manifestations tuberculeuses dans d'autres organes. Pic ajoute aux 71 cas de Maurange

(1) Rosal, Quelques considérations sur la pelvi-péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1894.

(2) Condamin, Réflexions sur quelques cas de péritonite tuberculeuse traités parla laparotomie. Archives provinciales de chirurgie, novembre 1890.