NÉOPLASMES PERFORANTS DE LA VOUTE CRANIENNE

friables, peuvent se rompre par dissection mousse, et ne donner lieu qu'à une médiocre hémorragie que le thermo aveugle aisément. Mais, trop souvent, l'union est plus intime et les vaisseaux coulent abondamment : dans un cas de Czerny. l'hémorragie devint « colossale » ; il fallut en toute hâte comprimer la plaie et la rôtir au thermo. Pour ce temps de l'extirpation, il est plus prudent de s'en tenir à la lame de platine au rouge sombre.

Parfois encore, la dure-mère est le siège originel du mal ou fait corps avec la masse néoplasique : il faut alors la réséquer. Pousson a colligé neuf observations d'excision dure-mérienne suivie de succès. Langenbeck, dans un cas de sarcome myélogène delà voûte, ne craignit pas d'enlever un morceau de dure-mère large comme la main. Bergmann et Kiister ont eu des extirpations plus accidentées encore : Kiister, opérant un sarcome récidivé et extirpant la dure-mère, blessa le sinus falciforme supérieur, dut le lier et en exciser un tronçon. Bergmann, excisant un ostéosarcome crânien au niveau de la bosse pariétale, fut forcée d'enlever un morceau de dure-mère et d'écorce cérébrale, de lier dans la profondeur de nombreux rameaux de la méningée, et d'extirper un gros morceau de sinus longitudinal. Les méninges peuvent être adhérentes à l'écorce, si bien que l'extirpation comprend une excision cérébrale; à la rigueur, les chirurgiens ne reculeraient point devant cette éventualité, et l'opération de Bergmann en est un exemple. Langenbeck, se trouvant en face d'une portion de la dure-mère dégénérée et adhérente, se décida à la laisser en place : or, dix jours après, dans toute l'étendue de la plaie, la pie-mère se détacha, avec une lamelle de tissu de l'épaisseur du dos d'un bistouri. A l'heure actuelle, dans le cas de prolongement cérébral du néoplasme, on n'hésiterait point à compléter l'extirpation suivant la technique plus loin détaillée.

En dépit de l'optimisme de Pousson, ces interventions se heurtent à de grosses difficultés. Passe encore pour les néoplasmes qui ne pénètrent la voûte que par envahissement progressif de dehors en dedans : grâce à l'hémostase du réseau superficiel, et si riches qu'ils soient en vaisseaux, sarcomes et carcinomes secondaires de la voûte peuvent être extirpés avec la forcipressure et le thermocautère. Il en est autrement dans les tumeurs fongueuses qui crèvent la boîte osseuse de dedans en dehors : celles-là ont des battements, des mouvements d'expansion, parfois une réductibilité absolue, qui les rapprochent des tumeurs vasculaires communicantes. Elles saignent et leur hémostase n'est point aisée.

. liien de plus décourageant, écrivait Chassaignac, que la contemplation de tous ces revers, dont quelques-uns sont foudroyants pour l'opérateur. »Il enregistrait déjà que trois des six malades soumis à l'incision étaient morts le lendemain môme de l'opération; que dans la majorité des excisions on s'en était tenu « a une opération exploratrice », sans aller jusqu'au bout: qu'un de ces malades, entre autres, « était mort sous le bistouri de Siebold ». Et l'on sait combien sont graves ces hémorragies si voisines des centres, avec quelle rapidité elles retentissent sur les

éléments nerveux : ce sont des syncopes dont on a toutes les peines à tirer l'opéré, c'est un collapsus qui arrête l'intervention. Aussi, bien que notre hémostase se soit perfectionnée, bien que nous ayons le thermocautère contre les saignements en nappe, laforcipressure pour étreindre la tumeur et saisir les jets des méningées, bien que Langenbeck et Kiister nous aient montré qu'on peut détacher de la voûte les sinus et les lier d'un fil, nous estimons que, maintes fois encore, un chirurgien intervenant pour un fongus dure-mérien s'arrêtera à mi-opération, comme nous venons de le voir faire à Dubrueil,que les hémorragies cependant n'épouvantent guère. Les chairs vivantes, comme le conseillait déjà Vidal, sont pour le cerveau « le topique le plus doux et le plus naturel ». Aussi le chirurgien devra-t-il fermer la plaie avec des lambeaux bien affrontés : un court drain sera placé au point déclive. Il peut se faire que la large excision des téguments empêche l'occlusion totale : une couche granulante se forme alors, à l'abri du pansement antiseptique. Si l'épidermisation s'y attarde, on l'activera par des greffes épidermiques, à l'exemple de Pauly et de Lan°;enbeck.

TUMEURS CEREBRALES.

A. — Conditions de l'intervention.

Pour que le chirurgien entreprenne l'extirpation d'une tumeur intracrânienne, il a fallu ces deux progrès : d'une part, la précision des localisations corticales ; de l'autre, la sécurité de la trépanation antiseptique.— Mais, en dépit de l'optimisme de quelques opérateurs d'outremer, c'est une chirurgie d'exception et réservée aux grandes cliniques. L'indécision trop fréquente du diagnostic ; la rareté des tumeurs opérables qui constituent l'infime minorité; les risques opératoires; l'incertitude et l'instabilité du résultat : voilà des objections que Bergmann (1) soulevait en 1887 et qui demeurent en grande partie valables.

1° Diagnostic préalable du siège du néoplasme. — Avant de se décider à une semblable intervention, un diagnostic ferme est de rigueur. Byrom- Bromwell (2), Seguin (3) en ont réglé les conditions, etDecressac (4) les a bien résumées en sa thèse. Existe-t-il une tumeur intracrànienne ? Quel en est le siège? Est-elle superficielle ou profonde, corticale ou sous-corticale? Quelle en est la nature? Les lésions sont-elles multiples?

§ 1er. Symptômes de localisation. — Le chirurgien n'a guère à s'occuper que des tumeurs des zones à localisation : les néoplasmes des régions latentes développent des symptômes insuffisants pour déterminer une

(1) Von Bergmann, Die chirurgische Behandlung von Hirnkrankheiten. Archiv fur klin. Chir., 1887, XXXVI, p. 813.

(2) Byrom-Bro.uwell, On intracranial tumours. London, 1880.

(3) Seguin, American Journal of med. sciences, août 1888.

(4) Decressac, Contribution à l'étude de la chirurgie du cerveau. Thèse de Paris, 1S0O.

intervention ; ainsi, la partie antérieure du lobe frontal, la base du lobe temporal, presque tout le lobe occipital, et une partie du lobe pariétal sont des régions à tumeurs à peu près inopérables. Encore faut-il, au point de vue de leur valeur, hiérarchiser, comme suit, les symptômes de localisation : les symptômes moteurs, en premier rang, qui constituent la meilleure, sinon l'unique indication opératoire ; les symptômes sensitifs ou sensoriels qui ne peuvent qu'exceptionnellement diriger une intervention.

I. Symptômes moteurs. — Ce sont, en effet, les paralysies ou les convulsions corticales qui, en la presque totalité des cas, ont décidé et guidé le trépan. Depuis la paralysie d'un groupe musculaire jusqu'à l'hémiplégie, tous les types peuvent se présenter. Les convulsions offrent aussi trois variétés : parfois elles se limitent à un groupe de muscles ; dans d'autres cas, parties d'un groupe, elles s'étendent à une moitié du corps; enfin, les convulsions, après une « aura » localisée, se généralisent à tout le corps. Mais ce qui importe à l'opérateur, c'est que les symptômes dus à la lésion limitée d'un centre restent d'abord conlinés dans le groupe musculaire qui dépend de ce centre : aussi ces spasmes localisés sont-ils d'un grand secours pour le diagnostic topographique de la lésion ; c'est là le premier symptôme, le signal symptom, comme l'appelle Seguin, que l'interrogatoire du malade et l'observation des crises doivent démêler.

IL Symptômes sensitifs ou sensoriels. — Des chirurgiens sont bien intervenus pour des tumeurs des zones cérébrales latentes ; mais leurs opérés étaient dans des conditions particulières. Le malade de Durante (1) était atteint d'exorbitisme de l'œil droit, et depuis trois mois avait perdu la mémoire, surtout celle des noms ; il avait du vertige, quelque incertitude dans la marche, mais les mouvements et la sensibilité restaient normaux. Durante diagnostiqua une tumeur intracrânienne, siégeant dans le lobe antérieur du cerveau, comprimant le nerf olfactif et pénétrant dans la cavité orbitaire. Le frontal fut enlevé au ciseau, sur un carré de 4 centimètres, au-dessus du rebord de l'orbite : la tumeur fut soigneusement extirpée ; un prolongement envahissait les cellules ethmoïdiennes et comprimait le cerveau ; il s'agissait d'un sarcome : trois mois plus tard, les facultés mentales étaient parfaites, l'odorat revenu, mais d'un seul côté.

Nos connaissances en localisations sensitives sont trop débattues pour fournir une indication utile ; quelques troubles sensoriels, au contraire, peuvent devenir un renseignement à consulter. Telle est l'hémianopsie : dans l'état actuel de la science, elle conduira l'intervention sur les lobes occipitaux, en particulier vers le lobule lingual et le cunéus, plutôt que vers le pli courbe. L'opération de Birdsall et Weir (2) en est un bel exemple. Un homme est atteint de vomissements, de vertiges, de céphalalgie, d'engourdissement dans les membres : Seguin constate de l'hémianopsie, de la névrite optique, et, des divers symptômes, conclut à la

(1) Dorante, Bull, délia Reale Accademia mediea di Rotna, novembre JS8C.

(2) Birdsall et Weir, Médical News, 1G avril 1887.

présence d'une tumeur du lobe occipital. L'iodure fut inefficace, et Birdsall, constatant la marche progressive de ces troubles, demanda à Weir de pratiquer l'ablation. A un pouce de la protubérance occipitale, l'os fut ouvert sur une étendue de près de trois pouces carrés : la duremère d'une couleur plus sombre fut incisée, et l'on tomba sur une volumineuse tumeur, d'un rouge purpurin, qu'il fallut morceler ; sa base était adhérente à la faux du cerveau, et son poids atteignait 140 grammes. Une hémorragie incoercible enleva l'opéré. — Plus récemment, Kocher et Sahli (1) se sont décidés à intervenir chez un malade qui présentait de la céphalalgie, de l'œdème papillaire, une abolition complète de la vision ; mais, en l'absence de symptômes localisés, Kocher appliqua, un peu au hasard du trépan, deux couronnes, « l'une à droite, en arrière, au-dessous de latente du cervelet, l'autre à gauche, en avant de la racine des cheveux» ; de tumeur, on ne trouva aucune trace après incision de la dure-mère. Ce ne fut donc qu'un trépan explorateur, compliqué de hernie cérébelleuse au niveau de l'orifice postérieur : et cependant, à gauche, l'acuité visuelle se quadruplait sept semaines après l'opération. C'est un bénéfice, mais il nous paraît médiocre après une intervention si vaguement orientée.

Pour le cervelet, sa physiologie est trop incertaine, ses rapports avec les sinus en rendent l'abord trop malaisé pour que les tumeurs en soient accessibles. May (2), Horsley (3) et Suckling (4) ont tenté l'intervention et n'ont point eu à s'en louer. May enlève à son patient une tumeur tuberculeuse de la grosseur d'un œuf de pigeon : mort en quelques heures par le shock. C'est encore un tuberculome du cervelet, pesant sept drachmes, qu'opère Horsley : en dix-neuf heures son malade succombe. Même mort rapide chez le patient de Suckling opéré d'une masse gliomateuse infiltrée dans tout le lobe gauche du cervelet et une partie de son lobe moyen.

2° Nature du néoplasme et conditions de son opérabilité. — Donc, la zone chirurgicale des tumeurs cérébrales se limite au territoire psychomoteur de l'écorce, la région rolandique. Et encore toutes les tumeurs de ce district ne sont-elles point opérables : c'est ici qu'interviennent les conditions de nature, de multiplicité, de limitation de la tumeur.

§ 1er. Tuberculose et syphilis. — Ainsi, d'après Bergmann, les gommes syphilitiques que guérit l'iodure, et la tuberculose dont les tumeurs sont le plus souvent multiples, doivent être mises en dehors de l'action chirurgicale. Et, de fait, pour la majorité des cas, lorsqu'une syphilis cérébrale est traitée « par une attaque de vive force », sa guéri son est la règle : nous avons tous vu telle gomme du cerveau qui résiste à l'action prolongée de doses moyennes, céder aux doses fortes de 8, 10, 15, c10 grammes même d'iodure de potassium par jour, et aux frictions quotidiennes de 5 à 8 grammes d'onguent napolitain.

(1) Kocher et Sahli, Correspondenzbtalt fier schweizer Aerzle, n° 17, 14 septembre 1880, p. 526.

(2J May, The Lancel, 1(3 avril 1887.

(3) Horsley, British med. Journ., 24 avril 1887, Obs. X.

(4) Suckling, The Lancet, 1er octobre 1887.

D'autre part, Bergmann nous démontre combien rarement les tubercules du cerveau fournissent une occasion d'intervention : ne coïncidentils pas le plus souvent avec d'autres localisations tuberculeuses? Parmi les 15 observations colligées dans les tableaux de White, pas une seule ne montre un tuberculome solitaire du cerveau : cinq fois seulement, la tuberculose n'a envahi qu'un second organe; quatre fois, elle a deux autres points d'attaque; dans les autres cas, ce sont trois, quatre, cinq, six et sept organes ou appareils qui sont pris. Retient-on, comme cas opérables, les observations dans lesquelles il n'y a pas d'infection généralisée et où deux ou trois organes sont atteints, neuf faits à peine rentrent dans ces conditions. Encore faut-il en exclure deux, l'un parce qu'il présentait des foyers tuberculeux multiples dans le cerveau, l'autre parce que le tuberculome occupait le sommet de l'organe. Et des sept conservés, Bergmann en élimine six parce qu'il y a coïncidence avec des lésions incurables du péritoine, de l'intestin, du poumon. Reste donc un seul cas, qui même n'est point valable : outre une tuberculose des ganglions mésentériques dont il eût fallu escompter la guérison, il s'agissait d'un noyau inabordable, situé dans l'hémisphère gauche du cervelet. « Le grand écueil des tubercules cérébraux, dit Starr, est leur multiplicité possible. » Charcot a montré que le siège d'élection de la tuberculose méningée en plaques est au niveau du lobule paracentral : outre la multiplicité des atteintes, voilà une condition de difficile accès.

Maintes observations de l'ère actuelle sont pourtant cataloguées : ablation d'une tumeur syphilitique ou tuberculeuse du cerveau. Avec Bergmann, on peut contester, dès l'abord, l'exactitude de cette désignation : voici deux observations de Mac Ewen (I), que leurs traducteurs allemands ont rangées dans les opérations pour tumeur tuberculeuse du cerveau. Chez un homme de trente-six ans, qui avait fait une chute trois mois avant, et qui présentait une paralysie incomplète du facial droit, quelques secousses dans le membre inférieur gauche et des douleurs dans le membre thoracique correspondant, Mac Ewen, après trépanation et incision de la dure-mère, trouve la frontale ascendante couverte d'une « couche épaisse, opaque, membraniforme », et enlève cette « masse plastique d'exsudats ». Dans le deuxième cas, chez une syphilitique de vingt-cinq ans, atteinte d'hémiplégie gauche, Mac Ewen trépane au niveau du pariétal droit et incise la dure-mère épaissie : la surface du cerveau est couverte d'une masse « opaque, grise, friable », au niveau des tiers moyen et supérieur de la frontale ascendante ; on incise la partie supérieure du gyrus frontal antérieur, parce que ce point « paraîtplus résistant », et il s'en écoule de la sérosité trouble. Les deux malades ont guéri. Cures intéressantes au point de vue de la chirurgie cérébrale, proclame le Cenlrablatt fur Chirurgie ; trépanations superflues, riposte Bergmann ; car Mac Ewen eût guéri ces gommes avec de l'iodure et du mercure.

D'autres observations, au contraire, concernent de vrais tuberculomes

(1) Mac Ewen, The Lancet, 1885, vol. I, p. 881 et 894.

("2) IIûhsley, British mal. Journ., avril 1887, vol. I, p. 863.

Fougue et Recu's. — 11. 5

cérébraux, extirpés avec succès. Ainsi, le cas de Horsley qui, présenté au Congrès des médecins anglais de 1886, valut à l'opérateur les félicitations de ses compatriotes et de Charcot. Un homme de vingt ans, atteint de pleurites antécédentes, souffrait depuis janvier 1884 de crampes cloniques clans l'index et le pouce gauche; en mars de la même année, crise épileptique et chute ; depuis août 1885, série d'attaques hebdomadaires ou bihebdomadaires, avec secousses cloniques dans le pouce et l'index gauche comme « signal symptom », et paralysie succédant à l'attaque. On diagnostiqua une lésion au niveau du centre du pouce : la trépanation mena Horsley sur une tumeur qui fut enlevée avec une couche de tissu cérébral adjacente. Le résultat fut d'abord excellent; mais, plus tard, Horsley a signalé la réapparition partielle des attaques. La tumeur consistait en une épaisse capsule de tissu cellulaire contenant deux masses caséeuses.

Une fillette de sept ans, opérée par Mac Ewen (1), était sujette à des accès épileptiformes suivis de -paralysie, et dont l'aura motrice siégeait dans le °ros orteil droit. On trouva, à la partie supérieure des circonvolutions cérébrales ascendantes, plusieurs tubercules miliaires disposés le long des vaisseaux; et, dans la profondeur de la pariétale ascendante, une incision mit à nu une tumeur tuberculeuse grosse comme une noisette et qui se laissa facilement extirper. L'enfant jouit maintenant d'une santé excellente. — C'était encore une tumeur tuberculeuse, dont la nature histologique a été déterminée, qu'a enlevée Schwartz; Knapp et . Bradford (2) en ont excisé une qui pesait 53 grammes et mesurait 7 centimètres sur -4 et 3 ; l'opéré, il est vrai, ne survécut pas à l'opération. — De ces faits il faut conclure avec Bergmann que, si la coexistence d'une tuberculose viscérale avancée contre-indique l'intervention, il est possible du moins, de rencontrer un néoplasme solitaire, justiciable de l'extirpation : au surplus, sait-on, au moment de la trépanation, l'exacte nature de la tumeur qu'on enlève?

Il en est de même des tumeurs syphilitiques du cerveau. La cure spécifique n'est point infaillible : il est de ces gommes réfractaires sur lesquelles ne mordent ni l'iodure, ni le mercure; les Anglais, qui prescrivent pourtant l'iodure à dose plus intensive que nous, ont noté ces échecs • nous en avons vu quelques exemples chez de vieux syphilitiques du Val-de-Grâce. Si ce syphilome incurable est dans la zone motrice, si des symptômes locaux en décèlent le siège, si la néoplasie paraît limitée à un seul foyer, l'extirpation est rationnelle. Le malade de Rannie et Wiliams (3) avait été ioduré : devant la persistance des crises convulsives occupant le membre supérieur gauche, Wiliams se décida à trépaner, et évacua, après incision de la dure-mère épaissie, quelques o-rammes d'un liquide purulent provenant d'une gomme ramollie de la dure-mère; la tumeur et une partie de la dure-mère épaissie furent

(1) Mac Ewen, Congrès de l'Association britannique, août 1888.

(2) Knapp et Bradford, Boston médical and surgicat Journal, 1S89, t. I, nos 14, 15

et 16.

(3) Arthur Rannie et Wiliams, Brittsh mecl. Journal, 19 mai 1S88.