CHAPITRE XVI APPENDICITE

Les altérations de l'appendice et les accidents qu'elles provoquent passaient naguère pour des curiosités pathologiques: si, dans son Mémoire de 1859, — et d'ailleurs bien après Louyer-Villermé et Melier — Leudet affirme que « la perforation de l'appendice iléo-ceecal est à elle seule plus commune que toute autre perforation d'une partie quelconque de l'intestin et égale au moins en fréquence toutes les perforations du tube digestif prises collectivement », Grisolle, d'autre part, dans un article célèbre, se contente de signaler le fait sous l'autorité de John Burne : « Les perforations du cœcum déterminent parfois des abcès phlegmoneux » ..

Les observations des dix dernières années ont plus que confirmé les affirmations de Leudet: on sait maintenant que l'immense majorité des abcès de la fosse iliaque droite a pour origine la perforation de l'appendice vermiculaire. Matterstock la relève 132 fois sur 146 cas où l'autopsie révéla les causes de la suppuration. Fenwick donne une proportion à peu près semblable : 113 perforations sur 123 collections purulentes; ainsi de Weir, qui accuse 84 ruptures appendiculaires sur 100 faits, et de Kûmmel, qui constate la perforation dans tous les cas où il est intervenu.

On sait le mécanisme de cette perforation: les pépins de fruits, les noyaux, les morceaux d'os, les débris mal digérés, surtout — et cela dans la proportion de plus des deux tiers — les matières fécales durcies, s'accumulent dans l'appendice « ce caecum du caecum » que l'on peut considérer comme l'équivalent d'une fistule borgne naturelle ; ils y stagnent et y provoquent de l'irritation, une sécrétion muqueuse plus abondante qui distend le diverticule, surtout lorsque quelques adhérences anormales, une coudure brusque, une « sténose » quelconque ou même une simple inflammation du tissu lymphatique des parois s'opposent au retour de ces corps étrangers dans le cœcum. Les vaisseaux sont comprimés, leur circulation devient paresseuse et les parois de l'appendice, désormais mal nourries, se gangrènent d'autant plus facilement que la muqueuse ulcérée est vite envahie par les microbes pathogènes qui foisonnent dans le gros intestin. La perforation survient et le contenu septique de l'appendice pénètre dans le péritoine qu'il inocule. Mais il ne faut pas oublier que la

perforation de l'appendice n'est pas indispensable et dans nombre de cas les germes infectants ont provoqué des suppurations dans la fosse iliaque en cheminant au travers des parois altérées mais non ulcérées.

On prétendait jadis que la perforation se faisait en arrière, au niveau du méso que parcourent les vaisseaux nourriciers de l'appendice. Et ce méso, disait-on, est formé par deux feuillets péritonéaux fort écartés l'un de l'autre ; la séreuse ne recouvrirait que la face antérieure du processus vermiculaire, et la face postérieure se trouverait, de ce fait, libre, entourée seulement de tissu cellulaire en continuité directe avec celui de la région rétro-caecale. Et c'est ainsi que la matière septique issue de l'appendice inoculerait non le péritoine, mais les lames conjonctives voisines où elle provoque un abcès de la fosse iliaque. Des recherches plus précises de Trêves d'abord, puis de Tuffier, ont rectifié cette erreur, déjà redressée en 1850 par Bardeleben ; la séreuse forme à l'appendice un revêtement intégral ; elle l'entoure à la manière d'un doigt de gant, et Maurin nous dit que « sur 112 sujets de tout sexe, il a constamment vu l'appendice complètement entouré par la séreuse et tout entier libre dans sa cavité ». Aussi la conclusion s'impose, et lorsque l'appendice se rompt à son sommet ou à sa base, en avant ou en arrière, c'est toujours dans le péritoine que s'effuse son contenu.

Mais un fait, qui domine toute la clinique des perforations appendiculaires, conjure souvent ce que cette disposition a de dangereux: l'irritation, dont le processus vermiculaire est le siège, se propage de la muqueuse à la musculeuse et à la séreuse ; cette dernière s'enflamme et contracte des adhérences avec les séreuses voisines, celles qui tapissent les anses intestinales adjacentes ou la paroi abdominale ; ces adhérences enveloppent l'appendice et, en définitive, l'isolent du reste de la cavité péritonéale. Aussi, lorsque survient la perforation, les matières septiques s'infiltrent au milieu de ces néomembranes, les distendent, s'y creusent une cavité plus ou moins vaste, indépendante de la grande séreuse, et c'est ainsi qu'une collection purulente, née en réalité dans le péritoine, peut évoluer, en quelque sorte, hors du péritoine.

Ce point est capital, et de fexistence ou de l'absence de ces néomembranes enkystantes découle le pronostic des perforations. Quelques auteurs semblent croire que les adhérences existent toujours et que l'inclusion des corps étrangers dans l'appendice, la sécrétion muqueuse qu'ils provoquent, la distension progressive, la compression des vaisseaux, la stase sanguine, l'ulcération des parois retentissent fatalement sur la séreuse qui se double de néomembranes et s'unit aux parties voisines. En effet, il en est ainsi le plus souvent, et nous n'en voudrions pour preuve que les adhérences si fréquentes trouvées au hasard des autopsies; Maurin ne les a-t-il pas constatées 16 fois sur 112 sujets « sans que rien dans les antécédents du malade ait attiré l'attention de ce côté »? Mais ces adhérences protectrices peuvent cependant ne pas exister et quelques laparotomies ont montré des appendices sujets à des poussées inflammatoires récidivantes, libres encore et mobiles dans la cavité péritonéale où « ils s'érigent

comme la verge d'un chien ». Gerster cite le cas d'un médecin chez qui « quatre crises successives avaient donné lieu à des symptômes inquiétants » ; à chaque attaque, on avait discuté l'opportunité d'une opération; il mourut emporté par une maladie intercurrente et l'autopsie montra son appendice sain; toute trace d'inflammation avait disparu; les parois n'étaient même pas épaissies. Or, ce point est capital, car s'il n'y a pas d'adhérences pour limiter l'effusion des matières septiques lors de la perforation, la péritonite se généralisera, tandis qu'elle peut rester localisée si les adhérences sont présentes et solides.

1° Indications opératoires dans les appendicites. — On peut décrire trois formes d'appendicites : les appendicites tuberculeuses, les appendicites provoquées par Yactinomycose, et les appendicites franchement inflammatoires. Il ne faudrait pas croire que le départ entre ces espèces soit toujours facile. Lorsqu'il existe une tuberculose massive infiltrant le csecum de masses néoplasiques prises souvent pour du cancer, passe encore ; mais souvent il s'agit de petites ulcérations bacillaires de l'appendice ; les accidents qui éclatent sont en tout semblables à ceux que provoque la perforation inflammatoire et c'est l'examen histologique local, qui, la pièce enlevée, permet d'établir le diagnostic. Aussi n'insisteronsnous pas sur cette forme dont la thérapeutique ne diffère en rien des formes vulgaires qui, au point de vue de la thérapeutique chirurgicale, peuvent se diviser en trois groupes : les appendicites suraiguës; les appendicites à rechutes ; et enfin, variété beaucoup plus nombreuse, les appendicites aiguës qui provoquent, non comme les premières une péritonite presque toujours mortelle, mais la formation d'une collection purulente circonscrite.

1er. Appendicite suraigue. — Cette appendicite, qui se traduit par les symptômes cliniques d'une péritonite généralisée, est à peu près audessus des ressources de l'art, et Roux prétend que ces cas ressortissent moins à la chirurgie qu'aux pompes funèbres. Il faut en distinguer deux formes. Dans l'une la péritonite envahit toute la séreuse, mais l'inflammation, adhésive en partie, ne laisse à la suppuration et à l'absorption des toxines qu'une bien moindre portion de péritoine : la péritonite ne s'est pas enkystée, c'est la masse des anses intestinales, qui s'est enkystée. Dans l'autre, véritable septicémie péritonéale, il ne se fait pas de fausses membranes, pas d'adhésion des surfaces séreuses ; il n'y a pas diapédèse abondante de leucocytes, mais accumulation d'un liquide louche dont l'absorption empoisonne l'organisme. La première forme est encore curable et Routier, Jalaguier, Tuffier, pour ne citer que ceux-là, en ont cité des exemples guéris. La seconde pourrait aussi guérir par une intervention rapide et énergique, mais les cas en sont absolument exceptionnels. Dans ces formes, donc, toute thérapeutique est précaire; néanmoins, l'accord est unanime pour déclarer l'opération indiquée, car, sans intervention, la mort est fatale. Aussi, dès que la douleur initiale dans la fosse iliaque annonce le début de l'appendicite, dès que la péritonite s'est allumée, on opère. On ne craindra pas de multiplier les incisions : une