INDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LES APPENDICITES

première sera faite dans la fosse iliaque au lieu d'élection que nous décrirons plus loin, une autre sur la ligne blanche et assez étendue pour pouvoir laver toute la cavité péritonéale avec de l'eau salée et stérilisée chaude : le lavage sera prolongé, méthodique : il devra atteindre tous les points de la séreuse. Le ventre ne sera pas complètement refermé et son drainage sera assuré par un certain nombre de mèches iodoformées qui amèneront les liquides septiques de la séreuse à l'extérieur. Quelques succès ont couronné cette pratique.

§ 2. Appendicite a rechute. — Le tableau clinique est variable; tantôt il s'agit d'appendicite aiguë, à collection localisée; elle guérit; puis, au bout d'un temps plus ou moins long, une récidive survient ; tantôt les attaques sont moins vives, et il y aurait ce que Talamon appelle « la colique appendiculaire », mais ce qui est pour nous une véritable appendicite à tableau clinique moins accusé. Elle se traduit par quelques troubles digestifs, des nausées, des vomissements, de la pesanteur dans la fosse iliaque droite. Cette douleur a un foyer à peu près fixe, à deux travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, et sur la ligne qui va de cette épine à l'ombilic. Or l'anatomie enseigne que ce point, le point de Mac-Burnay, correspond assez exactement à l'insertion du processus vermiculaire sur le csecum. A cet endroit, la palpation permet parfois de reconnaître l'existence d'une tumeur allongée, de la grosseur du doigt, plus ou moins mobile et douloureuse à la pression.

Ici encore, ici surtout, il faut opérer, car l'intervention est sans danger et la guérison est la règle. On choisira l'intervalle de deux accès, pendant une période d'accalmie. Le pus est résorbé et l'ouverture d'un abcès ne risque pas d'inoculer le péritoine ; on décortique doucement l'appendice, on le dépouille de ses adhérences, on l'isole, on le résèque, et l'on suture le moignon de l'appendice. On connaît le manuel opératoire. Dans les cas d'appendicite à rechute il faut recourir à l'incision classique, l'incision parallèle à l'arcade de Fallope. Elle permet, le plus souvent, d'arriver droit sur le foyer et de manœuvrer fort à l'aise. Mais elle a surtout l'avantage d'être contenue dans les limites des adhérences lorsque celles-ci ne sont pas encore résorbées ; le vermium est alors séparé par des néomembranes de la grande séreuse qui se trouve ainsi protégée contre toute inoculation possible. Or, pour me servir d'une expression de Gerster, il serait « stupide » d'ouvrir le péritoine lorsqu'on peut rester en dehors et réséquer l'appendice sans courir aucun danger.

L'incision sur la ligne médiane, que personne ne défend plus à cette heure, nous met vraiment trop loin de la fosse iliaque; dans un cas, et pour atteindre l'appendice, Chaput dut ajouter à la section de la ligne blanche une incision parallèle à l'arcade de Fallope. Cette incision classique, la meilleure pour les appendicites à rechutes, et, nous le verrons bientôt, pour les appendicites aiguës, à collections circonscrites, n'est plus suffisante lorsqu'il s'agit de péritonites suraiguës consécutives à la perforation du processus vermiculaire. On ouvrira donc alors la fosse iliaque droite, par le procédé ordinaire, on évacuera le pus qui s'y est

accumulé, on prescrira le repos. Mais il faudra poursuivre dans tout le ventre les exsudats infectieux et ajouter la laparotomie médiane qui permettra le lavage à l'eau bouillie de la cavité péritonéale et son drainage avec des mèches de gaze faiblement iodoformée, car les intoxications sont toujours à redouter.

§ 3. Appendicite a collection localisée. — Cette troisième forme est la plus fréquente. A quel traitement recourir dans ces cas? Dès le début, on instituera le traitement médical dont les purgatifs doivent être absolument proscrits ; au contraire, on s'adressera à l'opium et, toutes les heures ou toutes les demi-heures, on administrera 1 centigramme d'extrait thébaïque jusqu'à concurrence de 10 centigrammes. On appliquera de la glace sur le ventre, ou, à son défaut, des cataplasmes renouvelés et chauds ; le malade sera tenu à une diète sévère ; sa soif sera trompée par quelques cuillerées de lait et d'eau de Vichy; quelques piqûres de morphine seront accordées dans les cas de vives douleurs et le patient devra rester immobile dans le décubitus dorsal. C'est entendu et jusqu'ici tout le monde est d'accord. Mais que faut-il faire lorsque le chirurgien constate, en plus, l'existence d'une tuméfaction qui siège dans un point quelconque d'une demi-circonférence dont l'épine iliaque antéro-supérieure est le centre? Faut-il inciser le foyer dès qu'on le trouve ou vaut-il mieux s'abstenir? Du moins lorsque la fièvre tombe, l'état général s'amende et la tumeur tend à rétrocéder.

Les partisans de l'abstention éventuelle, et ils sont encore nombreux dans le corps médical, disent que la guérison est alors la règle. Rien n'est plus exact, et il n'est pas un de nous qui ne pourrait citer nombre de ces guérisons. Pour ma part je les connais et j'en tiens un très grand compte. J'y vois que le pronostic de cette forme d'appendicite n'a pas l'extrême gravité que nous lui supposions il y a sept à huit ans. Des succès trop nombreux ont été notés par des médecins trop expérimentés sur des malades suivis depuis trop longtemps pour ne pas admettre que l'incision du foyer n'est pas aussi nécessaire que nous le proclamions à la suite de- Roux (de Lausanne). Mais nous ne saurions aller plus loin, et, cette cous tatation une fois établie, nous n'en persistons pas moins dans notre ancienne thérapeutique et nous demeurons partisans de l'intervention.

Pour nous, en effet, dès que la tuméfaction s'accuse, dès que le plastron caractéristique apparaît dans la fosse iliaque, nous affirmons l'existence d'une collection purulente, soumise à l'incision et à l'évacuation, règles thérapeutiques pour toutes les collections purulentes de l'économie. Nous savons bien que plusieurs médecins ont de la tendance à nier la présence du pus dans le foyer, en s'appuyant justement sur sa disparition spontanée possible. Mais cette rétrocession n'est pas, pour nous, une preuve de l'absence du pus ; d'autres collections purulentes se résorbent ainsi dans le ventre, et tous les gynécologistes savent que des pelvipéritonites consécutives aux accouchements, des salpingites purulentes peuvent disparaître sans incision et sans drainage, ne réclamant parfois d'autre traitement que le repos au lit. Nous savons aussi que ces collée-